门静脉高压症是各种原因所致门静脉系统压力持续升高引起的一组症候群，根据阻力增加部位的不同大体分为肝前型、肝内型和肝后型。临床上主要表现为食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大并脾功能亢进、腹水、肝性脑病等。目前，临床上评价门静脉压力最常用的方法是肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)[1]，当HVPG>5 mmHg时，即可诊断为门静脉高压症，而HVPG≥12 mmHg则增加静脉曲张破裂出血的风险[2]。随着门静脉高压症临床和基础研究的深入以及现代医疗科技的发展，治疗手段不断改进，治疗效果显著提升，但却无法达到彻底根治。因此，如何能让门静脉高压症病人在得到治疗的同时实现高质量的长期生存，是当前门静脉高压症的临床工作重点与研究方向。实践证明，多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)是一种多个相关学科的专家针对某种疾病进行临床讨论，从而提出综合意见的临床诊疗模式。该诊疗模式可以有效整合现有的医疗资源，为病人制定理性的个体化诊疗方案。目前，以恶性肿瘤综合治疗为代表的MDT发展迅速，而在门静脉高压症诊疗中的应用则处于起步阶段。

一、门静脉高压症的治疗现状

门静脉高压症的治疗经历了相关理论研究及动物实验期、临床前期试验及资料积累期、分流及断流术式迅速发展期和介入、内镜、肝移植等新技术高速发展期4个阶段[3]。目前治疗主要是围绕预防和治疗曲张静脉破裂出血及腹水，临床上以外科手术为主，大体分为分流术和断流术两类，且随着研究的深入和医疗科技的高速发展，各种术式都得到了极大的改良，并降低了术后并发症，与此同时，内镜技术、介入治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portal systemic shunt，TIPS)、肝移植等治疗手段所发挥的作用也日益明显。但无论何种治疗手段均会出现各种不可避免的并发症，远期效果不理想，无法彻底根治。对于肝内型门静脉高压症，肝移植可达到根治效果，但因供肝数量少、治疗费用昂贵、术后需长期服用免疫抑制剂等限制而难以普及。另一方面，对于门静脉高压症临床实施干预的时机尚存争议，如食管胃底静脉轻度曲张的门静脉高压症病人是否应预防性服用非选择性β-受体阻滞剂。有Meta分析显示，食管胃底无曲张或轻度曲张的病人口服非选择性β-受体阻滞剂与对照组在曲张静脉的进展率、首次破裂出血率等方面均无统计学意义[4]，而且门静脉高压症不同治疗方式的疗效优劣难以得到公认。从传统外科手术的分流、断流之争议到目前内镜、介入、外科手术之间的争议，各学科间联系不够紧密，缺乏科学、有效的合作机制，难以做到扬长避短，优势互补。

二、多学科协作模式的构建

在门静脉高压症的传统诊疗模式中，单学科诊疗具有片面性和局限性，诊疗思维定势而易致主观误差；虽然相关学科已普遍发展至较高水平，但彼此之间难以做到有效的联系，而且缺乏便捷的协作渠道，使得精准及个体化诊疗难以实现。因此，MDT诊疗模式应运而生，针对特定的门静脉高压症病人进行多学科临床讨论，从而提出综合诊疗意见，力求达到疾病的最佳治疗效果，这不仅仅是治疗模式的改变，也是治疗理念的改变。

首先，门静脉高压症的MDT相关科室包括普外科、移植科、消化内科、介入科、影像科、检验科、病理科。参加讨论的医师应是长期从事本学科工作，具备丰富的临床经验，要在主观上同意多学科协作的重要性，并能够在诊断和治疗上做出决策。同时，每个学科应指定可替代人员，以保证每次讨论时诊疗小组的完整性。另外，诊疗小组应有MDT负责人和秘书，其中负责人应由诊疗小组中在门静脉高压症领域具备一定造诣和威望的高年资主任医师担任，对相关学科的诊疗技术均有所了解，而且具备丰富的统筹和管理经验。MDT秘书应由从事门静脉高压症领域相关学科临床工作的高年资住院医师或主治医师担任，负责安排讨论病例，准备相关材料，协调各科室专家的会诊工作并记录、总结各学科讨论意见，并追踪后续执行情况和治疗效果。

其次是MDT制度和流程建设。原则上诊疗措施应该是前瞻性的、预先规划的，而非束手无策时做回顾性补充治疗。医疗中心应有明确的制度保证每次讨论时治疗小组各成员的出席以及恰当的利益分配机制，同时负责人应根据病人的收治情况，制定MDT频次及时间，并选择合适的讨论病例。对于MDT流程建设，可采用多学科会诊模式，就疾病的病因、诊断、合并症、治疗时机、治疗方案等进行交流讨论，重点讨论和权衡各种治疗方案给病人带来的风险和获益。当然，MDT诊疗模式的顺利实施要有基础硬件的支撑，即需要相对固定的场所及相应的硬件设施，能够随时调阅病人的所有住院资料。

MDT模式的构建核心不在于形式，而重在内容，要以病人为中心，以疗效为目的，以循证医学为依据，贯穿于门静脉高压症临床诊疗的全过程，不仅要制定最优的诊疗方案，而且要注重疾病的预防和康复。因此，构建高水平MDT需要新的学科加入，如感染科早期实施抗病毒治疗可预防门静脉高压的发生；麻醉科、膳食营养科的参与有助于围手术期创伤控制及术后加速康复；血液透析、ICU的协同有助于急、危重症病人的治疗及康复；专科护士的参与可提升围手术期安全性及整体治疗效果。

晨起未及时排尿：睡了一晚上，要及时把尿液排出，因为它们堆积大量毒素。人体五脏都是相互影响的，喜欢憋尿不及时排尿的人，除了容易患上泌尿系统疾病、肾病之外，毒素的大量聚积都要跟负责解毒的肝脏联系起来，进而影响肝脏健康。

三、门静脉高压症的多学科协作

门静脉高压症的治疗以防治出血、消除腹水、缓解脾功能亢进为目的，其中，防治上消化道首次及再次出血是治疗的首要目标。而针对门静脉高压症并发上消化道出血，国内外均制订了一系列专家共识及防治指南[5-8]。由于门静脉高压症病人众多，而且病情轻重不一，因此不可能对每一例病人都进行多学科讨论，对于病因诊断明确、病情较轻的病人可根据相关治疗指南、专家共识进行治疗方案的选择。我们根据自己的经验，认为门静脉高压症病人实施MDT的讨论标准为：(1)病因不明确；(2)对外科手术时机、方案选择存在争议；(3)多次的消化道出血史及治疗史；(4)单学科处理困难。尽管内镜及介入治疗对于急性出血有好的疗效，但仍无法替代手术的治疗作用，不能片面强调消化道出血的治疗效果而忽视治疗门静脉高压的问题[9]。

门静脉高压症治疗中的另一个棘手问题是肝硬化失代偿期的大量腹水。此时，病人的问题不仅仅是高门静脉压力，肝脏功能已受到严重损害，对于医生来说，困难的不是治疗及手术方案的制定，而是有时候放弃进一步手术的决定，此时，对症支持治疗可能就是最为合理的选择，应联合膳食营养科为病人制定科学的膳食营养，加以药物应用、间断腹水引流，而不应诱导病人去接受手术或者其他有创治疗。这种情况下，病人在诊疗活动中的作用也尤为重要，在制定科学治疗方案的同时，提高病人及其家属对疾病的认识，树立治疗信心，同时避免病人产生消极思想，造成病情恶化、进展加速。

由于门静脉高压症累及多个器官、系统，偏重不同。在无法根除病因的前提下，应始终以病人的长期、高质量生存为目标，制定科学的、最优化的诊治方案，同时对于讨论的最终方案应严格执行，避免医疗服务价格体系及利益驱动干扰诊疗决策。我院曾收治一例10岁男性患儿，存在多次上消化道出血史，多次内镜治疗后仍间断出血，经多学科讨论，明确诊断为肝前型门静脉高压症(门静脉海绵样变)，既往内镜治疗效果不佳，且门静脉系统改变使得外科传统分流术难度较大，TIPS、冠状静脉栓塞难以实施，同时考虑病人年幼，脾脏免疫功能及生长发育需要，最终决定行改良脾-肺固定术，治疗效果良好，后期随访过程中未再发出血。

李一峰、徐霁，两位今年高考中涌现出的“另类”考生，最近成了教育圈热议的话题人物。对于他们的“另类”选择，质疑、不解者居多，赞赏、支持者亦有之。“弃清华而选川大”的选择遭到多数人的不解乃至嘲讽，原因恐无须赘述。以26岁的“高龄”重新参加高考，恐怕也不是任谁都有这样的勇气。有趣的是，两位考生有着相同的人生志向：学医，即便为之反复折腾，“不为良相便为良医”的人生理想却始终不曾泯灭，并最终得偿夙愿。对于这样的人生选择，赞赏者主要是从坚守“初心”的角度为其揄扬，这当然没有错，但在笔者看来，两位考生做了一次“不流俗”的人生选择，对于这样的做法，批评大可不必，赞扬也应适度。

我国竞争中立制度的具体实践在上海自贸区条例中有所体现。《中国(上海)自由贸易试验区条例》(以下简称《条例》)中㉔第四十七条明确规定了各类市场主体在自贸试验区内，在监管、税收和政府采购方面享有公平待遇，这实际上就是OECD提出的竞争中立制度所包含监管中立、税收中立、政府采购中立等内容。但这并不意味着我国竞争中立政策仅强调公平竞争，我国竞争中立还包含了自由竞争的目标，自由竞争的目标更多被规定在我国竞争法中。同时，《条例》是在法治环境章节具体规定竞争中立制度的，这不仅强调了竞争中立制度的法律权威性，也表现出竞争中立作为自贸区基本价值尺度的地位。㉕

对于门静脉高压症，临床的诊疗固然重要，能够做到防治结合才是重中之重。一方面，体检科、内镜中心可对存在门静脉高压症潜在病因或出现门静脉高压早期征象的病人提供预防或进一步诊疗建议；另一方面，提高民众对于门静脉高压症认识程度也同等重要，诊疗小组在为住院病人进行定期讨论的同时，也应定期举行座谈和讲座，并通过网站和公众号，向大众普及门静脉高压症的相关知识，提高病人的健康意识。

参考文献

[1] Groszmann RJ，Wongcharatrawee S.The hepatic venous pressure gradient：anything worth doing should be done right[J].Hepatology，2004，39(2)：280-282.

[2] Mishra SR，Chander Sharma B，Kumar A，et al.Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed：a randomized controlled trial[J].Gut，2010，59(6)：729-735.

[3] 杨金伟，马臻，胡继科，等.门静脉高压症外科治疗进展[J].中华肝胆外科杂志，2017，23(9)：640-645.

[4] Qi XS，Bao YX，Bai M，et al.Nonselective beta-blocker in cirrhotic patients with no or small varices：a meta-analtsis[J].World J Gastroenterol，2015，21(10)：3100-3108.

[5] Tripathi D，Stanley AJ，Hayes PC，et al.UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients[J].Gut，2015，64(11)：1680-1704.

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[7] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志，2016，55(1)：57-72.

[8] 中华外科学分会门静脉高压症学组.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)[J].中华普通外科杂志，2016，31(2)：167-170.

[9] 徐匹夫，王娟，王博，等.肝硬化门静脉高压症上消化道大出血的手术时机选择[J].临床外科杂志，2013，21(5)：349-351.