糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病主要的并发症之一，是慢性高血糖所致的肾脏损害，不仅限于肾小球，还包括肾小管和肾脏大血管的损害。目前，我国糖尿病相关慢性肾病发病率呈逐年上升趋势，已经超过肾小球肾炎相关慢性肾病，成为引起终末期肾病的首要病因[1]。其发病机制复杂，炎症及免疫反应可导致DKD的发生，并在病情进展过程中起重要作用[2]。本研究通过检测DKD患者血清抗肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)抗体和抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin antibodies，ACA)不同亚型及相关炎性指标，探讨自身免疫反应及炎性机制在糖尿病肾病发生发展中的作用及意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月-11月本院内分泌科初次确诊为DKD且尚未接受药物治疗的患者142例，依据糖尿病肾病防治专家共识(2014版)推荐诊断标准[3]。并根据2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)颁布的《慢性肾脏疾病评估与管理临床实践指南》[4]对入选人群进行分组。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)>60 mL·min-1·1.73 m-2时，依据尿清蛋白肌酐比值(albumin creatinine rate，ACR)分为微量白蛋白尿B组(30≤ACR<300 mg/g)42例，男26例，女16例，年龄(57.31±14.11)岁；临床蛋白尿C组(ACR≥300 mg/g)45例，男27例，女18例，年龄(58.26±10.83)岁。eGFR≤60 mL·min-1·1.73 m-2为慢性肾衰期(DKD3-5期)D组55例，男34例，女21例，年龄(59.95±11.79)岁。单纯糖尿病32例为正常蛋白尿A组(ACR<30 mg/g)，男19例，女13例，年龄(56.44±9.43)岁。各组年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均排除糖尿病急性并发症、急慢性感染性疾病、甲亢、甲减、恶性肿瘤、原发性高血压、自身免疫病、血液病、严重的心、肝、脑血管疾病等。本研究经医院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 标本采集 留取受试者晨尿测定尿微量清蛋白和尿肌酐，同时抽取禁食血，于2 h内2 010×g离心10 min，分离血清，于-40 ℃保存待用。

1.3 仪器与试剂 血清抗GBM抗体及ACA ELISA法检测试剂及相应的校准品、质控品(深圳亚辉龙公司)；中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated NGAL)胶乳增强免疫比浊法检测试剂(北京九强公司)；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C,CysC)胶体金增强免疫法检测试剂(四川迈克公司，可溯源至ERM-DA471/IFCC)；肌酐(Creatinine Cr)肌氨酸氧化酶法检测试剂(中生北控公司，溯源至IDMS)；尿微量清蛋白(urine microalbmin, U-mAlb)免疫比浊法检测试剂(英国朗道公司);C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)胶乳增强免疫比浊法检测试剂(日本关东株式会社)。Hitachi7600-020全自动生化分析仪(日立公司)，Sunrise酶联免疫分析仪(瑞士帝肯公司)。

1.4 eGFR的计算 最新糖尿病肾病防治专家共识(2014版)推荐使用 2006 年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良 MDRD公式[3]：eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×血清肌酐(SCr)-1.234×年龄-0.179(女性，×0.79)。

2.1 DKD各组肾功能指标的比较 与A组比较，B组ACR(t=5.668，P<0.01)升高，C组ACR、CysC(t=7.049、8.565，P<0.01)升高，eGFR下降(t=-5.602，P<0.01)；与B组比较，C组ACR、CysC升高(t=2.074、2.776，P<0.05)，eGFR下降(t=-10.328，P<0.01)；与 A、B、C组比较,eGFR下降(t=15.174、16.468、12.572，P<0.01)，ACR(t=7.234、4.321、2.575，P<0.01)、CysC(t=9.986、9.551、9.176，P<0.01)、Cr(t=7.857、6.877、6.593，P<0.01)均升高。见表1。

2.5 炎症因子与肾功能指标的相关性分析 Pearson直线相关分析显示，NGAL与CysC、ACR呈正相关(r=0.776、0.501，P<0.01)；CRP与CysC、ACR呈正相关(r=0.439、0.325,P<0.01)；NGAL、CRP与eGFR呈负相关(r=-0.575、-0.339,P<0.01)。

ACA是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，分布广泛，并参与多种免疫性疾病的发生。其主要有IgG、IgA、IgM 3类。糖尿病患者高血糖导致内环境长期紊乱，血脂代谢异常、血流动力学改变、氧化应激、炎性反应等因素相互作用引起肾脏血管内皮细胞损伤，结构和功能发生改变[2]，靶抗原的暴露刺激机体产生ACA，形成抗原抗体复合物，并激活补体系统，产生一系列的级联反应，加速内皮细胞的进一步破坏。损伤的内皮细胞无法发挥正常生理作用，通过影响血小板功能、干扰机体凝血系统、降低纤溶活性等途径形成血栓，导致肾脏组织细胞缺血、缺氧、坏死[5]。

2 结果

针对当前农村小学生口语交际信心不足的现状，教师应当在日常的教学活动中，加强和学生之间的沟通交流，树立学生口语交际的自信心。首先，构建和谐互动的课堂教学氛围，在潜移默化中培养学生善于交际的能力。农村小学语文教师要改变过去“一言堂”的教育模式，在课堂教学中积极和学生之间交流互动，形成融洽的交际氛围，消除学生的心理障碍和畏难情绪；其次，针对个别自信心尤其不足的孩子，农村小学语文教师要积极沟通，了解原因，积极鼓励，帮助学生树立信心，为培养学生的口语交际和表达能力奠定基础。

2.6 DKD相关因素的有序Logistic回归分析 以DKD有序分组为因变量，各检测指标为自变量，行糖尿病肾病多因素有序Logistic回归分析，结果显示，与DKD密切相关的风险预测因子有抗GBM抗体、ACA-IgA、ACA-IgM、ACR、CysC、eGFR。见表3。

2.3 DKD组间自身抗体指标的比较 与A组比较，B组ACA-IgM升高(t=2.316，P<0.05)，C组ACA-IgA、ACA-IgM、抗GBM抗体升高(t=3.457、2.257、2.232，P<0.01、0.05)，D组ACA-IgG、ACA-IgA升高(t=2.215、3.865，P<0.05、0.01)；与B组比较，D组ACA-IgA升高(t=2.245，P<0.05)；D组抗GBM抗体均高于A、B、C组(t=4.317、2.841、2.319，P<0.01、0.05)。见表2。

 

表1 DKD各组肾功能指标的比较±s)

  

组别eGFR(mL·min-1·1.73m-2)ACR(mg/g)CysC(mg/L)血Cr(μmol/L)正常蛋白尿A组139.11±25.456.41±2.120.83±0.1254.74±9.50微量蛋白尿B组154.15±52.11252.56±95.43*1.04±0.2155.72±13.08临床蛋白尿C组91.43±20.32*#390.05±132.74*■1.42±0.38*■80.58±15.90慢性肾衰期D组30.46±14.10*#△634.04±221.45*#△3.67±1.44*#△404.78±162.6*#△F100.19123.16696.10242.118P0.0000.0000.0000.000

注：与A组比较，*P<0.01；与B组比较，# P<0.01，■P<0.05；与C组比较，△P<0.01。

 

表2 DKD组间相关炎性指标及自身抗体指标的比较±s)

  

组别NGAL(ng/mL)CRP(mg/dL)ACA-IgG(GPLU/L)ACA-IgA(APLU/L)ACA-IgM(MPLU/L)GBM(AU/L)正常蛋白尿A组106.14±23.901.79±0.533.42±0.011.12±0.451.18±0.363.06±0.58微量蛋白尿B组164.10±51.46*5.57±2.633.43±0.051.35±0.521.41±0.42◆3.15±0.29临床蛋白尿C组208.28±82.64*13.23±3.45*3.44±0.061.50±0.37*1.39±0.53◆3.17±0.15◆慢性肾衰期D组495.52±187.35*#△35.42±15.47*#△3.46±0.08◆1.65±0.58*■1.28±0.453.28±0.28*#▲F28.09511.9072.0264.7102.1156.729P0.0000.0000.1120.0020.1140.000

注：与A组比较，*P<0.01，◆P<0.05；与B组比较，# P<0.01，■P<0.05；与C组比较，▲P<0.05，△P<0.01。

三国时期有一个人名叫周处，字子隐，义兴阳羡人，父亲是吴国鄱阳太守。此子年少时就臂力惊人，又兼行事不拘小节，纵情随性，过于奔放，因而乡亲们皆视其为祸害。

2.4 自身抗体与肾功能及炎性指标的相关性分析 Pearson直线相关分析显示，抗GBM抗体与CysC、NGAL、ACR、CRP均呈正相关(r=0.344、0.478、0.320、0.301，P<0.01)；ACA-IgA与CysC、NGAL、CRP呈正相关(r=0.318、0.346、0.402,P<0.01)。

1.5 统计学分析 用SPSS 17.0统计软件进行。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料ACA-IgM经平方根转换呈正态化后分析。多组间比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，两两比较采用LSD-t检验。两变量间进行Pearson直线相关分析。多元有序Logistic回归分析相关因素对DKD的风险预测。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 DKD组间炎性指标的比较 与A组比较，B组NGAL(t=4.082，P<0.01)升高，C组NGAL、CRP(t=6.083、4.352，P<0.01)升高； 与A、B、C组比较，D组CRP(t=4.613、4.055、3.638，P<0.01)、NGAL(t=7.431、6.232、5.317，P<0.01)均升高。见表2。

 

表3 DKD相关因素的有序Logistic回归分析

  

变量βSEWalddfP95%CI抗GBM抗体1.9410.9793.92910.0470.022～3.860ACA-IgG4.7605.6340.71410.398-4.485～9.456ACA-IgA1.3550.5555.95110.0150.266～2.444ACA-IgM1.2910.5784.98910.0260.158～2.424ACR0.0040.00111.46810.0010.002～0.006CysC12.5332.49525.22410.0007.642～17.424eGFR0.0210.0095.14810.0230.003～0.039NGAL0.0090.0071.81310.178-0.004～0.022CRP0.0360.0520.47010.493-0.067～0.139

3 讨论

“但曲也清楚，S势必会狗急跳墙。真闹翻了，对谁也没有好处。曲想跟S再过三年，这就是她惟一的目的。于是，双方在权衡之后，各让了一步。”

本研究显示，微量蛋白尿组ACA-IgM水平明显高于正常蛋白尿组，随着肾脏损伤程度的进展，升高的趋势逐渐下降。临床蛋白尿组ACA-IgA、抗GBM抗体即明显高于正常蛋白尿组，并随着疾病的加重进行性升高。慢性肾功能衰竭组ACA-IgG明显高于正常蛋白尿组。可见抗GBM抗体和ACA自身抗体3种亚类水平在DKD不同进程期呈现出不同程度的升高，早期主要为ACA-IgM升高，较早地参与糖尿病肾脏损伤的病理过程，是预测早期糖尿病肾脏损伤的有价值的指标。随着蛋白尿的增多、eGFR的下降，ACA-IgM水平升高趋势减弱，ACA-IgA和ACA-IgG、抗GBM抗体呈进行性的升高，预示着肾脏的损伤向着不可逆的形势发展。可见，DKD存在自身免疫反应机制，其发生、发展过程属于免疫系统自身调节异常的过程[6]。

本研究对自身抗体与肾脏功能标志物相关性分析显示，抗GBM抗体、ACA-IgA与DKD密切相关。经多因素有序Logistic回归分析，抗GBM抗体和ACA-IgA、ACA-IgM是DKD有价值的风险因子，预测糖尿病肾脏损伤的发生、发展程度。与以往研究报道的ACA-IgG与自身免疫性疾病的相关性更强，对自身免疫性疾病的诊断更有价值[7]的结论相悖。

其次，这种思维差异体现在句子的时间顺序和逻辑顺序上。英语的语法中存在时态，可以通过动词形式的变化来表现动作发生的先后顺序，同时还可以使用大量分词和从句，用法灵活，可前可后。而汉语中不存在英语中的那些手段，叙事多靠并列结构，所以更加依赖句中各成分之间的顺序，尤其是汉语中的时间顺序和逻辑顺序。其中，较为典型的逻辑顺序差异就是：英语句中习惯“先果后因”，而汉语却喜欢“先因后果”。因此，在英译汉时，我们就需要在理解句意的基础上，按照事情发生的先后顺序或者根据事件中所包含的逻辑顺序，适当地调整译文的顺序，使其更符合汉语思维，如下例：

她有点诧异天还没黑，仿佛在里面不知待了多少时候。人行道上熙来攘往，马路上一辆辆三轮驰过，就是没有空车。车如流水，与路上行人都跟她隔着层玻璃，就像橱窗里展览皮大衣与蝙蝠袖烂银衣裙的木美人一样可望而不可及，也跟他们一样闲适自如，只有她一个人心慌意乱关在外面。

本研究结果显示，NGAL在微量蛋白尿早期即明显高于正常蛋白尿组，随着病情的进展升高趋势越发显著，是炎性反应的敏感指标。CRP在临床蛋白尿组、肾功能衰竭组呈进行性升高,与肾脏的损伤程度一致。相关性分析显示，NGAL、CRP与肾功能指标相关良好，提示其水平持续性升高加速肾小球的损害及DKD的进展。

4 参考文献

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