1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，53岁，某日晚上与他人发生冲突，被人用拳脚击打头面部、背部及胸腹部，即刻出现腹痛并倒地，送医院抢救无效于入院后4 h宣布临床死亡。案发前未发现明显疾病史。

1.2 尸体检验

于死后第3天进行尸体检验。

尸表检查：尸长170cm，发育正常，营养中等；尸斑浅淡，尸僵存在，位于四肢各大关节；双眼睑结膜及口唇黏膜苍白，双侧眉弓处各见一长2 cm条状浅表裂创，周围皮肤肿胀；右背部肩胛中线处见一大小为7.5cm×4.0cm片状皮下出血，胸部、腹部、四肢及会阴未见明显损伤。

尸体解剖：右侧第5～7肋间肌在胸骨旁线至锁骨中线间见大小为8.0cm×4.0cm片状出血，右侧第5肋骨近胸骨体处见骨折，左侧第7肋骨于锁骨中线处横行骨折，周围肋间肌未见明显出血。腹腔内积血约2000mL；肝质量 1340g，大小为 30cm×28cm×17cm，质硬，表面呈结节状，其左叶见肿块形成，左、右叶连接处见破裂口，长约5.0 cm（图1）；肝左叶肿块质量320g，切面见瘤组织内大片坏死及出血，出血范围约3.0cm×2.0cm×7.0cm。余组织器官未见明显异常。

图1 肝左叶肿块形成，左、右叶连接处见破裂口（箭头所示）

组织病理学检验：正常肝小叶结构破坏，被大量增生的纤维组织分割成大小不一的假小叶，纤维组织内见大量以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，假小叶内肝细胞见灶性水样变性、脂肪变性及坏死；肿瘤细胞异型性明显（图2），排列呈腺管样或实体团块形，可见大片坏死及出血，并见数量不等的炎症细胞浸润，瘤细胞大小不一，细胞核大，并可见巨核、怪核、多核及病理性核分裂象。

图2 肝肿瘤细胞异型性明显 HE×400

张某系原发性肝癌破裂致失血性休克死亡。肝癌破裂主要与自身病变有关，外伤在其肝癌破裂出血中起诱发作用。

1.3 鉴定意见

法医病理学诊断：门脉性肝硬化，原发性肝癌并大片坏死、出血及破裂，失血性休克。

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是一种恶性程度很高的肿瘤，癌组织可局限于肝的一叶，也可弥散于全肝，且大多合并肝硬化[1]。肝癌结节破裂出血是原发性肝癌严重的并发症之一，其发生率约为 8%～14.5%[2]，占原发性肝癌死亡的9%～10%[3]。肝癌周围的门静脉压增高、腹内压增高、外力作用等因素均可导致肝癌结节破裂出血。

2 讨 论

也不知什么时候，他感到有些不对劲，又想了好一会儿，好像身体的某个地方出了状况，再仔细回味，才感受到烟屁股在指头间烫起来，他突然一甩手，把烟屁股狠狠地丢到角落里，烟屁股撞在墙上，散成几粒火星子，瞬间熄灭在黎明前的黑暗里。

本例死者系原发性肝癌破裂致失血性休克死亡，死因明确，争议焦点主要在于外伤及疾病在肝癌破裂中的参与程度。在法医学鉴定中，损伤与疾病的关系主要分为四种：（1）单纯疾病致死；（2）单纯损伤致死；（3）损伤为主，疾病为辅；（4）疾病为主，损伤为辅[4]。本案例中，死者肝癌破裂系自身病变及外伤协同作用所致，考虑疾病为主，损伤为辅。主要依据如下：（1）据汪维生等[5]的研究，外伤性肝破裂常见致伤原因为交通事故，90.6%的外伤性肝破裂案例合并其他腹部器官的损伤。本例外伤主要集中于头面部，虽然嫌疑人供述存在全身拳打脚踢，但尸表检查腹部外伤不明显，且未见合并其他腹部器官损伤；尸体检验见右侧第5肋骨和左侧第7肋骨骨折，但体表对应部位未见明显损伤，考虑为抢救过程中形成。（2）晚期肝癌患者可见肿瘤的自发性破裂，其主要机制是肿瘤膨胀性生长及生长过快，瘤体供血不足，发生坏死、液化，肿瘤内压力较高，突破肿瘤周边包膜或正常薄弱的肝组织导致破裂，发生腹腔内大出血[6-7]，肿瘤外突程度越大，越易发生破裂[8]。晚期肝癌患者一般伴有黄疸、消瘦等恶病质表现。本例死者肝左叶可见明显外突的肿块，组织病理学检验见瘤组织内出血、坏死，但死者在此次事件前无急腹症表现，尸体检验亦未见恶病质表现，因此诊断肝癌自发性破裂依据不足。（3）本例中死者外伤史明确，受伤后即出现腹痛倒地症状，外伤与临床表现存在时间上的连续性。死者腹部未检见明显损伤，说明腹部外伤较轻微，但尸体检验见原发性肝癌，肝组织脆性较大且伴有重度肝硬化，肿块内见大片坏死、出血，且周围有炎症细胞浸润，考虑癌组织在原有内部出血、坏死基础上遭受轻度外力作用发生破裂并突破包膜。因此，本例死者符合因外伤引起原发性肝癌破裂出血而死亡，肝癌破裂主要与自身病变有关，外伤在其肝癌破裂出血中起诱发作用。

在本研究中，观察组总有效率显著高于对照组，且腹痛腹泻、恶心呕吐、血细胞异常、口腔黏膜炎、放射性中耳炎及肝肾功能损伤的发生率与对照组均基本一致，而观察组1年生存率及2年生存率均明显高于对照组，局部复发率及远处转移率则均明显低于对照组，提示紫杉醇+奈达铂新辅助化疗可有效提高中晚期鼻咽癌的治疗效果，延长患者生存时间，且不增加同步放化疗毒副反应。

在原发性肝癌破裂致死的法医学鉴定过程中，必须详细了解案情，全面细致地进行尸体检验及组织病理学检验，并根据外伤、器官病变、破裂的部位及组织学改变等综合分析，以确定死亡与外伤之间的关系，从而对损伤与疾病的关系作出客观、公正的鉴定意见。

从1987年创作《十八岁出门远行》起，余华便被指认为先锋作家，而他自己也表现出与过往抒情式的写作经验决裂的心态，但从这三篇传统文体实验小说的情形来看，仅仅以先锋内部的阐释框架理解其创作，只是强化了余华的先锋作家身份，不仅没有超出文学史对余华文学批评的既有框架，也决不能整全地揭示这三篇小说在创作上的特异性与复杂性。当我们离开文学作品的本体，从文学的外围也就是文学以外的线索包括其创作的历史语境等，也许能挖掘其创作本身所附有的大量信息。

参考文献：

[1]王恩华.病理学[M].2版.北京：高等教育出版社，2008：225.

[2]ONG G B，TAW J L.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J].Br Med J，1972，4（5833）：146-149.

[3]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海：上海科技教育出版社，2000：341

[4]李庆伟，张国强，陈新山.219例涉及损伤与疾病关系的尸检分析[J].中国法医学杂志，2006，21（6）：358-360.

[5]汪维生，梁力建，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理[J].中国临床医学，2002，9（4）：379-381.

[6]冯家立，陈小伍，李家潜，等.原发性肝癌破裂出血38例诊治体会[J].岭南现代临床外科，2005，5（3）：168-169，172.

[7]谢文彪，胡传华，王佑权，等.肝癌破裂出血诊疗中的几个问题（附18例报告）[J].医师进修杂志（外科版），2004，27（9）：47-48.

[8]KANEMATSU M，IMAEDA T，YAMAWAKI Y，et al.Rupture of hepatocellular carcinoma：predictive value of CT findings[J].AJR Am J Roentgenol，1992，158（6）：1247-1250.