纤维血凝块富含PDGF、TGF-β、bFGF、VEGF和EGF等多种生长因子，能够促进组织愈合，加快组织愈合速度，因此逐渐应用于肌肉劳损、韧带肌腱损伤，肩袖损伤，ACL韧带重建，半月板和盂唇损伤等的修复[1]。半月板层裂是常见半月板损伤，单纯关节镜下缝合术愈合率较低，通过纤维血凝块填塞联合半月板缝合能有效促进半月板层裂的愈合[2]。选取我院2014-10—2016-04间收治的120例半月板层裂患者，采用纤维血凝块inside-out填塞联合Fast-Fix缝合，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例患者中，男77例、女43例；年龄13～46岁。膝关节疼痛78例，膝关节肿胀56例，有膝关节绞锁症状30例。

1.2 手术方法 腰-硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺巾。患肢驱血，在大腿根部置气囊止血带，压力0.06 kPa。经前内侧、前外侧入路，依次检查髌上囊、内外侧沟、胫股关节内外侧室。确认半月板层裂后，行半月板修整暴露出层裂的半月板(图1)，评估半月板质量，对半月板层裂裂口新鲜化处理。采集患肢静脉血20 mL，注入无菌容器内，静置1 min后使用探钩或直径较小的克氏针沿同一方向持续搅拌5 min。待纤维血凝块形成后，取下纤维血凝块，用纱布挤压出多余血液，用2-0抗菌微乔线8字缝合纤维血凝块。视患者半月板层裂大小应用施乐辉半月板修复系统(Fast-Fix)予以缝合。将使用后的Fast-Fix予以拆解(图2)，获得半月板缝合针(图3)并将作为引线的微乔线引入缝合针内。将滑槽置入关节腔，放置到半月板层裂裂口处，将带线的缝合针沿滑槽刺入半月板层裂裂口，直至刺出皮外后，引出导线。保留导线，撤掉滑槽和半月板缝合针。通过导线将缝合有纤维血凝块的微乔线一端从层裂口引入，从皮外引出。沿微乔线置入滑槽，从皮外缓慢收紧微乔线，沿滑槽将纤维血凝块拉入关节腔，直至进入半月板层裂裂口内(图5、6)。使用Fast-Fix将半月板层裂及裂口内的纤维血凝块缝合固定到一起(图7、8)。使用剪线器或篮钳剪去关节腔内纤维血凝块尾端和皮外的微乔线。再次全面检查关节，无误后彻底冲洗，放置闭式引流，缝合切口，加压包扎。

4周后开始患肢部分负重，8周后视患者恢复情况逐步完全承重并进行适当的运动康复治疗。

1.3 观察指标 随访6～17个月，平均13个月。对术前、末次随访时患者的IKDC及Lysholm评分和填塞后纤维血凝块完整率进行评估。术后若患膝再次肿胀、疼痛反复不缓解及需二次手术者，视为半月板修复失败。

  

图1 暴露半月板层裂

  

图2 拆解Fast-Fix缝合器

  

图3 拆解获得半月板缝合针

  

图4 导入作为引线的微乔线

  

图5 通过引线将血凝块导入到层裂内

  

图6 导入半月板层裂裂口的纤维血凝块

 

图7 Fast-Fix缝合置入的纤维血凝块

 

图8 缝合后的纤维血凝块和半月板

膝关节半月板有传递力的作用，半月板损伤临床较为常见。由于半月板切除可导致膝关节退变加速，因此半月板修复的适应证应适度扩大，尤其对于年轻的患者[2]。生长因子(IL-1、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶等)能够促进半月板、肌腱、韧带、软组织、软骨等的愈合[3-5]，而纤维血凝块含有大量的生长因子，因此，纤维血凝块被广泛应用于肌肉拉伤、肌腱和韧带损伤及辅助前交叉韧带重建和半月板或盂唇的修复[1,6-8]。对于复杂的、反复发作、无血管区的撕裂，尤其是不稳定的半月板，可以考虑用纤维蛋白血凝块或富血小板血浆促进修复[2]。Wei等[9]认为对于白-白区若可以采用纤维血凝块可能是一种新颖的方法促进半月板白-白区愈合。Nicolas和Justin等[10-11]的实验也验证了这一点。但Noyes等[12]的研究认为白-白区的损伤并不适宜缝合，纤维血凝块也不会促进半月板白-白区愈合[13]。我们认为对于红-红区和红-白区半月板损伤，均可以采用纤维血凝块填塞辅助Fast-Fix缝合，促进半月板损伤修复，尤其是对于血供不太丰富的红-白区，纤维血凝块填塞更为必要。

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2 结果

全部患者获随访，未发生神经血管损伤等并发症，未出现关节绞锁。9例患者术后关节反复肿胀、疼痛不缓解。末次随访时IKDC评分为(85.7±11.3)分，Lysholm评分为(86.2±14.7)分，均分别显著优于术前的(38.5±17.9)分和(35.4±14.6)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。103例(85.8%)患者填塞后纤维血凝块保持完整，17例(14.2%)患者纤维血凝块碎裂、不完整。

我们采用纤维血凝块inside-out填塞技术将纤维血凝块置入半月板层裂内，之后采用Fast-Fix对纤维血凝块和半月板层裂进行缝合。通常纤维血凝块制备时间较长，我们对静脉血进行静置后再行搅拌，通过静置并增大静脉血与空气接触面积，加快纤维血凝块凝结速度，从而快速制备出纤维血凝块。采用直径较小的探钩或金属棒搅拌制备的纤维血凝块比采用镜芯或较粗直径的金属棒搅拌制备的纤维血凝块质地更为坚韧。获得纤维血凝块后用纱布挤压出多余的血液，可以使纤维血凝块更为密实，缝合及置入的纤维血凝块更为完整。拆卸Fast-Fix获得的半月板缝合针较脊穿针更长，且针头具有较长的矩形缺口，可以防止穿刺半月板及关节囊时切断引线。使用该针进行inside-out填塞技术，从半月板层裂间隙穿入，从皮肤穿出，可以使引线准确穿入半月板层裂间隙内，从而将纤维血凝块准确填塞到层裂间隙内。但进行该操作时需小心谨慎，以免损伤膝关节后方的神经血管。Noyes[12]通过在后关节囊放置牵开器作为挡板，也可以起到保护后方神经血管的作用。对于撕裂范围较小的层裂,可以在Fast-Fix缝合后暂时不收紧缝合线，待置入纤维血凝块后再收紧缝合线。对于半月板体部完全放射裂，可以采用纤维血凝块填塞联合穿胫骨隧道“十”字缝合，也能达到满意的临床效果[14]。沿滑槽拉入纤维血凝块，可减小进入关节腔时软组织对纤维血凝块的阻碍，保持纤维血凝块的完整性。而纤维血凝块完整率越高，其与半月板层裂两层的贴合越好，更有利于半月板损伤的恢复。

3 讨论

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

当浆液扩散方位角θ≤90°时，即浆液运动方向与裂隙面倾斜方向总体一致，随着裂隙倾角的增大，在相同时间内的注浆压力较小，这是由于裂隙面倾斜时，浆液具有向下的自重分量，其与注浆压力一起克服浆液阻力，促使浆液向下运动，在恒速率注浆情况下，裂隙倾角越大，注浆压力越小，且当注浆时间t=60 s时，浆液扩散方位角θ=0°、倾角α=90°时的倾斜裂隙注浆压力为水平裂隙的0.62倍。

我们拆卸了已使用过的Fast-Fix系统，其结构与RapidLoc Sytem结构相似，相比目前几代半月板缝合系统(RapidLoc System，Ultra FasT-Fix System，Meniscal Cinch，MaxFire，CrossFix等)，降低了手术成本，且能达到理想的缝合位置[15]。纤维血凝块inside-out填塞技术可以广泛应用于各种半月板缝合术，有利于促进半月板愈合。

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所谓相同对比就是从个别中寻找一般，在个性中寻找共性。同样是对世界各国的认知与把握，万变不离其宗，各国的特点与特色虽然各不相同，但其落脚点大同小异，当学生将各国的知识内容及其重难点有效把握后，从看似迥然不同的纷繁复杂的知识点的汇集中，自然而然地抽提出了作为区域地理的体系要义，简言之，学生学了，同时，知道该怎么学了。即所谓颇具哲学意味的“从群众中来，到群众中去”。