慢加急性肝衰竭是病毒性肝炎最危重的类型，在我国其病因以乙型肝炎相关居多，该病治疗困难、病因复杂、病程长，而且并发症多、病死率高，因此，慢加急性肝衰竭患者会出现心理焦虑、精神抑郁、情感悲观，从而严重影响患者的情绪甚至阻碍病情恢复。叙事心理治疗，又称叙事疗法(Narrative therapy，NT)诞生于20 世纪80年代，它是从家庭治疗领域中派生发展起来的一种新兴的心理治疗方法[1]，以其治疗的有效性和实践的可操作性成为近年来最受重视的心理干预方法之一。其通过咨询者倾听他人的故事，运用适当的方法，使问题外化，帮助当事人找出遗漏的片段，从而引导来访者重构积极故事，以唤起当事人发生改变的内在力量的过程[2]。越来越多的研究证明叙事疗法能够有效地应用于多个专业领域，医学领域的应用主要集中在临床康复、精神卫生中心等地方[3-4]。本科室经过调研发现，通过外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件等叙事护理方法，护士能够帮助肝衰竭患者缓解焦虑、抑郁情绪，改变自我认知，修复心理创伤，实现生活、疾病故事意义重构，促进创伤后成长。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月-2017年5月在我院感染科住院的60例慢加急性肝衰竭入院3～5 d内患者。纳入标准：年龄≥18岁；临床诊断符合2006年中华医学会制订的《肝衰竭诊疗指南》肝衰竭诊断标准[5]；无精神疾病，神志清楚；量表测定时间避开肝性脑病时期。排除标准：入院时有间断肝性脑病者；不能参与量表自评者。本组患者男42例，女18例；年龄24～68岁，平均(44.78±13.0)岁；文化程度：高中及以上19例，初中29例，小学及以下12例；职业：务农人员29例，城市居民10例，外出打工族21例。

1.2 方法 采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评估患者情绪，对存在焦虑抑郁情绪的58例患者运用叙事护理疗法进行心理干预，肝衰竭患者入院1周内，患者胃肠道症状较重，饱受病痛折磨，常产生恐惧、焦虑、抑郁、悲观、厌世心理，对治疗缺乏信心，这时护士应及时发现患者的负性情绪，并进行心理干预。由三位经过系统叙事护理课程培训的二级心理治疗师作为干预者对符合纳入标准的肝衰竭患者进行叙事治疗，护理步骤：(1)建立咨访关系：充分掌握患者的病情，预测可能出现的心理问题，并获得患者的信任与认可。(2)制定叙事护理计划：肝衰竭患者一般住院时间为35 d左右，故叙事护理可每5 d开展1次，每次30 min，共计3次。(3)问题外化：引导患者叙事，让患者尽情诉说并给予陪伴、支持和尊重，帮助患者外化出心理问题。(4)解构：诱导患者回忆以往相似经历，最终是如何克服，找寻能够帮助解决问题的体验，同时做好记录。(5)改写：根据患者叙事记录，绘制行动蓝图和意义蓝图，用积极事件建立的支线来改写当前的消极主线，帮助患者重整自我，为新生活事件腾出心理空间。(6)见证：患者愿意的情况下可请家属/其他倾听者旁观整个过程，然后围绕患者叙事内容进行叙事，给患者信心和鼓励。(7)注意事项：对同一患者的叙事护理要由一名干预者连续开展；同时，患者的巨大压力和焦虑一部分来源于伴侣或经济压力，对配偶的叙事护理能够使整个心理护理更加有效。

干预15 d后再次对患者心理进行评估，从而对病区开展叙事护理的效果进行评价和总结。

附案例：患者男，因肝衰竭产生焦虑情绪，已绝食2 d，拒绝交流，笔者便与家属沟通。此案例运用叙事护理三个主要技术：外化、解构和改写。

笔者：“你老公是做什么工作的呀，看起来他很爱你呀”

家属：“他这个人平时很好的，为了我和两个孩子吃了不少的苦，他这病都是累出来的！”

外化部分：

笔者：“你们好福气有两个孩子呀。”

家属：“是的，我们有一个男孩和一个女孩，他们学习都很好，是班里的尖子生呢。”

采用逻辑斯蒂方程对测得的试验数据进行拟合，利用综合优化软件对所要拟合的非线性生长模型进行曲线拟合，得到的大豆主根生长的非线性回归方程为

微波消解仪工作条件：5 min 升到135 ℃，保持5 min；10 min升到220 ℃，保持20 min。

笔者：“王平(患者名字叫王平)，想孩子了吧，过两天就放暑假了，让孩子们来看看你，一家人团聚团聚！”

如何让员工拥有工作幸福感，是让企业具备持续发展动力的先决条件。理性、科学地提升员工的幸福度，可以发挥有限资源的最大效益。在现阶段，有效提升员工的幸福指数应从以下路径入手：

王平：“护士长，你说我还能好吗？”(哽咽着说)

笔者：“怎么不能好啊，只是这个病的治疗周期比较长，你是重度肝损伤，肝细胞恢复再生需要两个月的时间，你现在治疗才一个月，马上就看到希望了，你一定要坚持！”我拉着他的手，希望能给他鼓励和力量。

他许久没有说话……

笔者：“那我们就把自己当成是愚公，一起来搬这座山，现在的问题是每吃一口饭就相当于搬走一大车的山石，你自己本身是一个出色的大车司机，把这座山的石头一车一车的拉走，身上就轻松啦，咱试试看？”这时，笔者看到王平的表情舒展了许多。

王平：“护士长，我现在就是觉得我是家里的一个累赘，不但不能照顾我的老婆和孩子，还让他们为我治病借了很多的钱，如果我治不好，哎，我不能让他们人财两空啊！”

解构部分：

笔者：“我非常理解你此刻的心情，钱等咱病好了以后还可以再挣啊，可是你不吃饭不行啊，你能给我说说你现在的感受吗？”

王平：“我现在就觉得好像有一座山压得我喘不过气来，我实在跑不动了，不想跑了”

王勇表示，收购CBA篮球俱乐部，西王集团希望能通过发展文体产业带动市场营销，进而形成符合国家战略的大健康产业生态。“我们每年境内外广告投入超过5亿元，未来要把一部分切出来，投入到篮球俱乐部的运营中，转入体育赛事营销。”

王平：“知道。”

笔者：“好，我们就把面前的这个困难当做‘一座山’，你听说过愚公移山的故事吧？”

笔者：“你看看咱病房的11床和19床，他们配合医生的治疗，每天注意饮食营养，晚上还注意睡前加餐，恢复的多好，再过一周就可以出院了，你和他们的病是一样的，好好配合，再过20 d你也可以像他们一样考虑出院回家了！”

除了传统色彩浓厚外，蒋介石的意识形态建构崇尚军事化，这与其早年在日本所受严格的军事训练及他本人对日本社会的观感有很大关系。蒋介石认为日本之所以骤致富强，与武士道精神有密切关系。蒋介石在新生活运动中提倡社会军事化，以军事化的标准来改造社会。与其长期以来对党组织的失望和嫌恶相比，蒋介石对于军人和军队组织的美德赞誉有加。而崇尚军事化的意识形态宣导窒息了社会的活力和能动性，为实现僵化的统制，放弃了意识形态的社会动员功能。

在和他爱人的谈话中笔者得知王平是一名货车司机，为了多挣钱经常跑长途，有一次他为了一个急活连续三天三夜开车顺利把货交付。这说明王平是一个很有毅力的人。

笔者：“你以前开大货车，经常一个人赶夜路很辛苦，但都能按时将货物交给货主，你工作做得很出色，相信你这次也能将压在你身上的这座山很快的搬运走的！”

王平：“是的，我以前开长途货车，经常接一些别人不愿意接的货单，很辛苦，但我都做得很好，可这次是只能呆在医院里，还要花那么多钱治病，万一我好不了，她们该怎么办啊！”

笔者：“现在你的各种指标都在显示病情已趋于稳定，已经度过了最困难的时期，只要你能吃饭，加强营养，相信一周之内，肝脏就进入恢复期，你想想，肝细胞也是要吃饭的呀！”

而对于非法政治参与，则是对于一些社会中的不法分子而言，他们采取的政治参与形式，对于社会以及人民造成了一定的伤害以及利益损失，严重威胁到了社会的稳定，对于社会的发展和国家的发展都有着严重的影响。

改写部分：

这时，我注意到，提到他的两个孩子，患者的眼角慢慢的流出了眼泪……

王平：“好的，护士长，我听您的，吃饭！”

笔者：“会的，一定会的！记住，一顿饭就是搬走压在你身上的一车石头，你吃饭才有劲搬石头，才能将这座山移走！”

王平：“护士长，你说的有道理，我要活下去，两个孩子还小，他们不能没有我，只有我好了才能挣钱养他们，我要赶快好起来！”

王平精神好了许多。第3天，他下床活动，为了能多吃一口饭。

第5天，王平：“护士长，我现在觉得好多了，身上也有劲了，相信过不了多久，我也会像11床老王他们一样出院了。”

“‘煤炭老板！’我喊道，那急切的声音裹在呼出的热气里，在严寒中显得格外沉浊。”“‘不能马上’这两个词多么像钟声啊，它们和刚才听到的附近教堂尖塔上晚钟的声响混合在一起，又是怎样地使人产生了错觉啊！”

第10天左右，笔者笑着说：“王平，你这个愚公，山移的怎么样了？”

生物是一门实验性学科，在素质教育背景下，学生除了需要学习和掌握书本上的知识外还需要经常做实验，以增加学生的动手能力，让学生在实验和实践的过程中发现和掌握更多的知识。而在目前的初中生物实验教学过程中，由于各种因素的影响，实验教学效率低下，不能激发学生的学习积极性和兴趣，无法达到预期的教学效果。因此，教师就应该完善和创新生物实验教学方法，提高实验教学的有效性。

王平笑着说：“马上就搬完了，搬完就出院！谢谢你护士长！”

图①：根据题意可知，实际参加反应的金属质量相等，根据同质量的不同金属与足量酸反应，最终产生的H2质量由多到少的顺序——Al→Mg→Na→Fe→Zn（“旅美哪能铁心”），得知最终Mg粉比Zn粉产生的H2质量大（终点纵坐标Mg比Zn高），此处正确。再作x轴的垂线，交图像于两点，这两点的意义分别是：单位时间内，Zn粉、Mg粉与等浓度的酸反应产生氢气的质量，其实，就是比较反应速率。根据金属活动性顺序表，金属活动性越靠前，则反应速率越快，所以垂线与Mg粉图像的交点应高于垂线与Zn粉图像的交点，所以图像①错误。

看到王平的笑脸，笔者感到了叙事护理的魅力。

1.3 评价指标

1.3.1 抑郁自评量表(SDS)用于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化。该量表由20条目组成。采用Liket 4级评分制。1分表示从无或偶尔，2分表示有时，3分表示经常，4分表示总是如此。20个条目所得分数之和为总粗分。总粗分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分大于50分即提示受测者存在抑郁情绪。标准分越高，抑郁程度越严重。轻度抑郁为50～59分，中度抑郁为60～69分，重度抑郁为70分以上。

1.3.2 焦虑自评量表(SAS)用于量化分析受试者焦虑状态的严重程度和在治疗中的变化。该量表由20个条目组成，按Liket 4级评分制。1分表示没有或很少时间有，2分表示少部分时间有，3分表示相当多时间有，4分表示绝大部分时间有或全部时间有，20个条目所得分之和为总粗分，总粗分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分大于50分即提示存在焦虑情绪。标准分越高，抑郁程度越严重。50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对干预前后两次焦虑得分(SAS)、抑郁得分(SDS)进行处理，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肝衰竭患者干预前后焦虑、抑郁得分比较 见表1。

 

表1 肝衰竭患者干预前后焦虑、抑郁得分比较

  

时间例数焦虑、抑郁自评/分SASSDS焦虑程度/例轻度焦虑中度焦虑重度焦虑抑郁程度/例轻度抑郁中度抑郁重度抑郁干预前6057.38±6.4758.05±6.713418631207干预后5854.33±7.1954.62±7.4522542364t/χ25.155.352.3442.892P<0.05<0.050.3100.236

3 讨论

3.1 中年男性、农村患者和接受教育程度较低的患者的焦虑抑郁发生率较高 本研究中，以中年男性和农村患者和接受教育程度较低的患者的焦虑抑郁发生率较高，这些负性情绪可能与中年男性患者承担着家庭、社会的重要责任，经济的压力及经受疾病的痛苦折磨有关。受教育水平较低的肝功能衰竭病患者相对于文化水平较高的患者对疾病认识少，认识存在局限性，对疾病转归的了解一知半解，不够全面，一旦治疗效果不理想，就容易失望，更容易出现情绪障碍，这与郭会敏等研究相一致[6]。

3.2 叙事护理能有效减低患者的负性情绪，激发患者的自我认同和生命意义重构 负性情绪对疾病的康复是不利的，叙事护理让患者自己在过去的故事里找到面对问题的力量与勇气，小组成员以正面引导和激励为主引导着患者的情绪和认知。通过叙事护理，肝衰竭患者的焦虑、抑郁获得了不同程度的减轻，得分与干预前相比，差异有统计学意义，表明叙事护理能有效降低患者的负性情绪，重新激发患者的自我认同和生命意义重构，对处于生命低落期患者有积极地帮助意义。

参 考 文 献

[1] 方必基,张樱樱,童辉杰.叙事心理治疗述评[J].神经疾病与精神卫生,2006,6(1):76-78.

[2] Coles R.The call of stories:Teaching and the moral imagination[M].Boston:HoughtonMifflin,1989:10-16.

[3] 冯金东,李晓敏,王瑞,等.叙事疗法对乳腺癌术后化疗患者应对方式的干预效果[J].心理医生,2015,21(15):3-5.

[4] 李春.叙事护理[M].呼和浩特:内蒙古科学技术出版社,2016.

[5] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):643-646.

[6] 郭会敏,周莉,李颖,等.乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者合并抑郁症的调查[J].中华临床医师杂志,2013,7(9):3871-3874.