凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠系前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处，常伴有胎盘植入，可造成难治性产后出血，危及母儿生命[1]。随着我国二胎政策的施行，越来越多有剖宫产史的女性再次妊娠，导致凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者日益增多[2]。如何降低凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的出血风险并保留子宫，一直是产科领域的难点。本研究收集河南省人民医院（我院）178例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的临床资料，探讨其手术方式及治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月—2017年11月在我院住院手术的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者共178例作为研究对象，术前均行彩色超声或磁共振成像（MRI）检查，诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入。178例患者视术中情况分别实施了子宫下段止血带环扎、双侧子宫动脉上行支结扎、宫颈提拉式缝合、子宫下段前壁部分切除、子宫下段双切口、宫腔球囊填塞等术式，其中22例在行以上手术的同时行腹主动脉球囊阻断。

包括“渝甬班列”在内，截至目前，宁波舟山港已开通集装箱海铁联运班列12条，业务范围涵盖15个省、42个城市，其中包含湖北、安徽、江西等9个长江经济带沿线省市的30余个城市。

1.2 治疗方案及手术方法

1.2.1 治疗方案 所有患者入院后进行全面评估，如母胎情况良好，妊娠至36周左右择期剖宫产终止妊娠；如未达到孕36周，出现宫缩、阴道出血或胎儿窘迫等，急诊剖宫产终止妊娠。术前充分评估，备血充足，术中建立多条静脉通路，包括中心静脉置管；必要时请相关科室会诊，包括影像科、泌尿外科和麻醉科等。麻醉采取蛛网膜下腔阻滞麻醉或者全身麻醉，以全身麻醉为主。

凶险性前置胎盘术中可出现难以控制的出血，最终可导致弥漫性血管内凝血（DIC）、休克以及子宫切除，严重时危及生命。当前置胎盘附着于子宫下段或侵犯宫颈管时，宫缩药物无法有效止血，且与膀胱、直肠关系密切，缝扎止血难度较大，风险较高，出血不易控制，但也有研究显示卡前列素氨丁三醇对凶险性前置胎盘患者的难治性出血具有较好的治疗效果[5]。Woodring等[6]研究显示，约有90%的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量超过3 000 mL，10%的患者出血量超过10 000 mL。如果出血量过多，必要时需切除子宫。子宫切除对患者创伤大，丧失生育能力，仅在大出血危及患者生命时才考虑。

有5例患者术后转入重症监护病房，1例因胎盘广泛植入子宫深肌层，部分穿透子宫肌层，胎盘剥离困难，行子宫切除术。178例患者均康复出院。

目前，测定氯霉素残留量的方法有酶联免疫法（ELISA）[7]、气相色谱法（GC）[8]、气质联用法（GC-MS）[9-10]、液质联用法（LC-MS）[10-19]和液相色谱法（LC）[20-22]、毛细管电泳法[23]等多种方法。ELISA法和毛细血管法快速简单，但只适合初筛，灵敏度低，无法做限量验证。质谱检测精确，但耗时长，样品前处理复杂，检测成本过高，不宜推广。当前的HPLC法由于样品处理繁琐，误差较大限制了方法的通用性。因此，本研究开发一种简单快捷、经济适用性强的高效液相色谱测定蜂蜜中的氯霉素方法，为快速测定饲用蜂蜜氯霉素含量奠定理论指导作用，也为畜牧业的安全生产提供了保障。

2 结果

综上所述，PBL教学模式及CBL教学模式均能使学生获得较好的理论知识及操作技能水平，但PBL教学模式主要侧重于提升学生的自学能力、理论知识掌握能力、团队协作水平，语言表达能力及知识运用能力，而CBL教学模式主要侧重于提升学生的兴趣培养、实践能力、充分运用学习时间能力、问题处理情况、疾病诊断及鉴别能力。

178例患者年龄 24～39岁，平均年龄（30.5±4.6）岁；孕周 30+2～38+5周；孕次 2～8 次，产次 1～3 次。178例患者中74例为边缘性前置胎盘，53例为部分性前置胎盘，51例为完全性前置胎盘，术中均发现有胎盘植入；144例为部分肌层植入，34例为广泛植入，其中有3例穿透膀胱，行膀胱部分切除术+膀胱壁修补术。

凶险性前置胎盘是剖宫产手术最严重的远期并发症，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入的原因尚不明确，推测可能是由于剖宫产子宫切口愈合不良，导致胎盘虹膜血管形成不良而供血不足，胎盘为摄入足够营养，向子宫下段延伸，同时出现胎盘绒毛侵入子宫壁肌层[3]。既往有剖宫产史，特别是多次剖宫产史是胎盘植入最主要的危险因素。胎盘植入的发生率随着剖宫产次数的增加而增高。有研究显示，胎盘植入发病风险与剖宫产次数密切相关，有剖宫产史但不合并前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为0.03%～0.8%；而在合并前置胎盘的患者中，既往有1、2、3、4、5次剖宫产史的患者，胎盘植入的发生率分别是 3.3%、11%、40%、61%和 67%[4]。

异位妊娠在临床上也称为宫外孕，同时在临床中也属于一类急性腹部疾病，患者常见临床症状为阴道流血、下腹疼痛、压痛等，对于女性身体产生的伤害较大，若不及时干预治疗，可引起输卵管堵塞，造成输卵管破裂，甚者大出血，威胁患者的生命健康[1-3]。目前临床主要以甲氨蝶呤联合米非司酮作为治疗异位妊娠的常见手段，因甲氨蝶呤剂量过大可增高患者不良反应率，过低则临床效果不佳，故在治疗方案制定过程中，如何合理选择甲氨蝶呤的给药剂量仍然是需要研究的重要课题之一[4-5]。为此，本文收集了96例异位妊娠患者的临床资料，旨在探讨不同方式肌内注射甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠临床疗效及安全性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 观察指标 记录患者的术中出血量、子宫切除及术中、术后并发症发生情况。

3 讨论

178例患者术中出血量为500～6 300 mL，平均1 500（1 421.5，1 757.7）mL，其中未行腹主动脉球囊阻断者156例，术中出血量为500～6 300 mL，平均1 600（1 461.3，1 707.2）mL；行腹主动脉球囊阻断者22 例，出血量为 600～5 700 mL，平均 1 800（1 761.9，1 912.7）mL，行腹主动脉球囊阻断者的出血量与未行者比较，差异无统计学意义（Z=2.13，P=0.98）。有92例患者进行了Bakri球囊填塞术，共有22例发生术后感染，术后感染发生率为23.9%；而未行宫腔填塞术的86例患者中，有16例发生术后感染，术后感染发生率为18.6%；两者比较差异无统计学意义（χ2=0.75，P=0.39）。

1.2.2 手术方法 ①避开胎盘取出胎儿：术中患者取平卧位，在下腹部耻骨联合上2 cm做横切口或纵切口，进入腹腔，观察子宫表面血管怒张情况，触诊找到胎先露，应尽量避开胎盘切开子宫，按照常规方法娩出胎儿。②胎盘剥离及止血带捆扎子宫下段：断脐后宫体注射催产素10 U（必要时宫体注射卡前列素氨丁三醇）。观察胎盘剥离情况，如胎盘不能自行剥离或部分剥离伴大量出血，则用止血带捆绑子宫下段行人工剥离术。方法为术者用止血带环绕剖宫产切口下方，暴露双侧骨盆漏斗韧带及双侧阔韧带，环形活结捆扎，可迅速阻断子宫血流，为剥离胎盘和输血争取时间，主要用于术中大量出血的快速止血。胎盘粘连及胎盘植入部分可用卵圆钳钳夹胎盘组织，钳夹过程中应观察子宫浆膜层情况，避免过度用力或撕扯，必要时可将子宫前壁菲薄处连同胎盘一并切除，可避免直接剥离导致剥离面大面积出血。共有3例患者胎盘植入膀胱，行膀胱部分切除和膀胱修补术。③双侧子宫动脉上行支结扎：提起子宫，暴露子宫阔韧带，触及子宫动脉上行支搏动，用1-0薇乔线从子宫阔韧带无血管处进针，贯穿缝合子宫狭部子宫动脉上行支分叉处内侧2 cm，避免穿透子宫内膜，然后再从后向前穿透子宫阔韧带无血管区，结扎子宫动脉上行支。同样的方法结扎对侧子宫动脉上行支。双侧子宫动脉上行支结扎主要用于宫腔胎盘附着面广泛出血或子宫收缩乏力引起的出血。④宫颈提拉式缝合：用组织钳提拉出宫颈内口组织，将宫颈组织与周边胎盘附着面连续或间断缝合止血，封闭血窦。宫颈提拉式缝合主要用于宫颈及子宫下段靠近宫颈处的严重出血。⑤子宫下段双切口：针对子宫下段血供异常丰富，甚至伴膀胱植入者，为避开血供丰富处选择了偏上的剖宫产切口，这类患者可在宫颈内口上方2～3 cm处另作一横切口，做宫颈提拉式缝合，处理宫颈周围的出血，最后逐层缝合这2个切口。对于下段菲薄的胎盘植入患者，可以在结扎子宫血管后下推膀胱，将子宫下段部分切除，将残留的子宫下段与子宫前壁吻合。⑥宫腔球囊填塞：从子宫切口放入Bakri球囊，球囊置于宫底，将注水端经宫颈口送至阴道，助手于阴道口接导管，依次缝合子宫切口后，依据宫腔大小助手向宫腔球囊内注入生理盐水200～300 mL，球囊留置一般不超过24 h。必要时留置腹腔引流管。宫腔球囊填塞主要用于宫腔创面的少量持续渗血和宫缩乏力患者。⑦腹主动脉球囊阻断术：穿刺一侧股动脉，送入导丝，循序扩张穿刺道，置入12F导管鞘。在导丝引导下送入COOK 25～45 mm主动脉成形球囊导管，将球囊前端送至腰3椎体上缘水平，注入对比剂确认其位于两侧肾动脉开口下方。以4～6 mL对比剂稀释液充盈球囊至双侧股动脉搏动消失抽空球囊，以肝素盐水冲洗导管鞘。全身麻醉下剖宫娩出胎儿后立即充盈球囊阻断腹主动脉，其余处理同前。腹主动脉球囊阻断术主要用于术前诊断胎盘广泛植入，且植入处血供异常丰富的患者。

目前已有文献报道多种凶险性前置胎盘的手术方法，如宫颈内口提拉缝合法[7]、子宫下段多方位螺旋式缝合[8]、止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术[9]、子宫动脉结扎和子宫下段压迫缩窄缝合等[10]，主要是针对子宫下段及宫颈处大出血的缝扎止血。本研究根据术中情况，联合采用多种手术方法治疗凶险性前置胎盘术中的难治性出血，取得了较好的效果，平均出血量为 1 500（1 421.5，1 757.7）mL，低于Fitzpatrick等[11]报道的凶险性前置胎盘的术中出血量。除1例因胎盘广泛植入子宫深肌层，部分穿透子宫肌层，胎盘剥离困难，行子宫切除术，其余患者均保留子宫，所有患者均康复出院。

Bakri球囊是一种新型预防产后出血的宫腔压迫球囊，通过向球囊注水使球囊膨胀扩张，产生压力与机械性刺激促进子宫收缩而达到止血目的[12]。Bakri球囊是一种硅胶球囊，具有可塑性，能够改变形状充分填塞宫腔，从而有效压迫胎盘剥离面，止血效果良好，而且该球囊的弹性不会影响子宫的正常收缩。本研究中对于胎盘剥离面渗血的患者行Bakri球囊填塞取得了良好的效果，共有92例患者行Bakri球囊填塞术，其中有22例（23.9%）发生术后感染，而未行Bakri球囊填塞术的86例患者中有16例（18.6%）发生术后感染，两者比较差异无统计学意义（P=0.39），提示宫腔Bakri球囊填塞术并未增加感染风险。

随着介入医学的不断发展，其在产科的应用也越来越广泛[13]。目前很多三甲医院已将腹主动脉球囊阻断用于凶险性前置胎盘手术，以降低出血风险，有利于保留子宫。国际放射防护协会提出＜100 mGy的辐射剂量不会给胎儿带来明显损伤[14]，而腹主动脉球囊阻断预置系统记录辐射剂量大多＜10 mGy[15]，远远低于危险剂量，因此对胎儿不会造成伤害。本研究中22例患者因术前彩色超声或MRI检查提示胎盘广泛植入，剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断，术中平均出血量高于未行腹主动脉球囊阻断者，但差异无统计学意义。根据临床观察及文献报道，腹主动脉球囊阻断能减少凶险性前置胎盘的术中出血量[13]，而出现本研究结果的原因考虑为行腹主动脉球囊阻断者胎盘植入程度较重所致。目前随着我院医师手术经验的积累及手术技巧的提高，且因介入费用较高，已经较少使用腹主动脉球囊阻断术，笔者认为凶险性前置胎盘手术的术前准备及手术技巧的重要性高于腹主动脉球囊阻断。

综上所述，本研究采用多种手术方式用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的治疗，减少了术中出血量，使大多数患者的子宫得以保留，在凶险性前置胎盘伴胎盘植入保留子宫方面疗效显著。

固相微萃取（solid-phase microextraction,SPME）技术是基于固相萃取技术发展起来的一种新的样品预处理方法[1]。顶空固相微萃取（HS-SPME）是将萃取头垂直置于供分析液体或固体样品上方的气相中，萃取、吸附挥发性或半挥发性组分[2]。特别适合于微量挥发性成分的富集，操作简便，能有效减少底物及液态基质中干扰物质的影响，具有集采集、萃取、浓缩、进样、分析于一体，无需溶剂，易实现自动化，方便与色谱仪器联用等特点[3-4]。固相萃取与气相色谱-质谱联用是近年来发展起来的方法，可用来分析挥发性香气成分及水和果蔬中的农药残留。

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