妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是来源于胎盘滋养细胞的恶性肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤[1]。GTN具有极强的血管侵袭特性，易发生血行转移，出现子宫病灶或转移病灶。若病灶大出血时未及时诊治，可发生休克危及生命。

在“双创”时代背景下，高职院校教师必须与时俱进，不断提高自身的核心素养和能力，为学生做出良好的榜样，为培养出满足“双创”型人才奠定坚实基础。高职教师核心素养和能力［2］主要包括高职教师的教育理念与师德素养、教学和教改能力、专业实践和指导能力、信息化应用及科研能力、创新创业能力等。高职院校应该充分地利用“政校行企”四方联动的模式，构建双创型的教师队伍，促进教师核心素养和能力的全面提升。

动脉栓塞治疗是一种血管性介入治疗技术，可准确定位出血动脉，阻断血供，达到立即止血的目的。最早应用于产科，通过栓塞髂内动脉控制产后出血。20世纪80年代末期，有学者发现动脉栓塞术不仅能有效控制因子宫腺肌病导致的异常子宫出血，同时对治疗因GTN导致的腹腔内出血或子宫出血也有显著疗效。随着介入治疗技术的不断发展和完善，动脉栓塞治疗凭借微创性、重复性、定位准确性、并发症发生率低、联合多种技术、操作简便易行等特点，越来越多地应用于出血、动静脉血管畸形等方面的治疗，尤其对急性大出血和无法承受手术治疗的患者更加适用。本文就动脉栓塞治疗在GTN中的应用进展予以综述。

“从原始人类起，人类就向往获得自由，为了获得自由不惜以生命、社会和以文明的灭亡为代价，把个人的自由作为生存权利最高的精神目标追求。”[27]体育是人性的规章，当代的健康体育，规范人们追求身体肌肉的增长方式，杜绝把化学制品当主食，以伤害身体机能为代价，追求身体外在的肌肉美感。文明体育，规范着场域的秩序，以公平为原则，拒绝以卑劣的手段赢得比赛，或是功利性的比赛形式。体育在人类文明中从过去走向未来，从区域走向世界，从风俗习惯走向文化，使人类走向永远的自由，促进人的全面发展。

课后，我又试着让全班齐读，但孩子们的表现让我有些失望。让他们这么一读，草原的生机荡然无存，蒙古族人民的热情不见了，夕阳下那依依不舍的离情也消失了。

1 动脉栓塞治疗在GTN急性大出血中的应用

综上考虑在子宫动脉栓塞术中，良好的插管技术、栓塞剂的合理选用、栓塞剂推注的剂量及速度是防止栓塞剂进入卵巢引起卵巢误栓的关键，准确的动脉栓塞术不会影响卵巢及生育功能。

1.1 子宫病灶的出血 既往对子宫病灶急性大出血多采取急诊剖腹探查，行子宫切除、子宫动脉结扎术等，都可以有效地控制出血。然而手术和麻醉存在双重风险，并非是处理大出血最理想的方法。不同于其他的实体肿瘤，GTN的亲血管性和肿瘤组织脆性大，增加了术中止血的难度，大约有10%以上的病例无法通过结扎子宫动脉控制盆腔大出血，而全子宫切除术后则永久丧失生育功能。选择性动脉栓塞术具有创伤小、止血快、易操作和麻醉风险低等优点，近年来已广泛应用于GTN的急性出血。于昕等[6]对年轻并要求保留生育功能的反复阴道出血的GTN患者进行回顾性研究，发现重复行子宫动脉栓塞术安全有效。因此，盆腔动脉（包括子宫动脉和髂内动脉）栓塞可替代急诊手术有效控制GTN病灶的出血，同时保留了生育功能。

临床上根据动脉造影显示的血管分布及变异、肿瘤大小、局部出血及侧支循环、治疗目的等情况选择栓塞剂。常用的栓塞剂有明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇、聚乙烯醇、碘油乳剂、微囊或微球微囊等。各种栓塞剂均有其不同的优缺点，使用时应根据不同情况适当选择。控制出血或术前栓塞，可采用短中效栓塞剂；肿瘤的姑息性治疗则选用长效栓塞剂。另外，还应根据栓塞血管的大小、栓塞部位及邻近的器官而选择不同类型的栓塞剂。目前，应用最多的是明胶海绵，其优点是安全无毒，无抗原性、摩擦系数小。明胶海绵通常在7～21d后被吸收，被阻塞的血管可以再通，可能导致子宫再次出血。从栓塞时间来讲，明胶海绵是一种中效栓塞剂。对有较大盆腔动静脉瘘患者进行栓塞时，栓塞物质有可能游走致肺栓塞，这种情况以选择较大的不锈钢圈栓塞为宜。微囊或微球微囊可以包裹化疗药物，如丝裂霉素（MMC）微囊、顺铂（DDP）微囊、甲氨蝶呤（MTX）微囊以及 5-氟尿嘧啶（5-FU）微囊等进行化疗性栓塞，是较新的栓塞剂。

2 动脉栓塞治疗在GTN动静脉瘘中的应用

动脉栓塞治疗后客观评估卵巢储备功能的相关指标有年龄、抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数、抑制素B、卵泡期基础卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平，超声监测卵巢体积和血供也可间接反映卵巢功能。Touhami等[11]对49例GTN伴动静脉瘘患者行动脉栓塞术，术后20例再次妊娠，成功率40.8%。向阳[12]对30例GTN病灶破裂大出血的患者行急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞治疗，所有患者的出血均得到了及时有效控制，其中4例患者治愈后自然妊娠并足月分娩。乐晓妮等[13]对6例行动脉栓塞治疗的GTN患者进行随访，2例GTN患者自然妊娠，其中1例成功分娩；3例GTN患者月经在化疗后3～6个月恢复正常，提示子宫动脉栓塞术后子宫、卵巢功能均能恢复。

子宫动脉栓塞术可选择性栓塞子宫动脉末支，对子宫、卵巢的毛细血管床无影响，保证了侧支循环的畅通。在栓塞治疗后2～3周，栓塞剂可被吸收，血管内血液复通，对月经无明显影响。有研究表明，2%～10%的患者子宫动脉栓塞术后出现闭经，年龄以45岁以上者居多。闭经出现的原因可能是子宫动脉卵巢支被误栓，卵巢血流灌注减少，导致卵巢功能一过性减退，因此在治疗中轻柔操作是预防子宫动脉卵巢支被误栓的关键。当操作时见到栓塞剂逆流入卵巢动脉的影像，需立即停止注射栓塞剂，利用卵巢动脉的血流动力冲击栓塞剂回流。如已造成卵巢栓塞，因子宫动脉卵巢支和卵巢动脉对卵巢进行双重供血，被栓塞动脉很快又与交通支开放，不会造成卵巢组织的缺血坏死。如使用的栓塞剂颗粒太小，栓塞剂很可能通过吻合口进入卵巢内，想要在栓塞时完全避开是不可能的。

3 栓塞剂的选择

1.2 其他转移病灶出血 转移病灶出血可危及生命，其中阴道转移病灶出血最为常见，其次是肝脏、脾脏、肾脏和脑等转移。据文献报道，GTN转移病灶出血的发生率为11%[7]。阴道转移常发生于阴道前壁、尿道下，多为静脉转移灶。因静脉丛血供丰富，缺乏静脉瓣膜，组织较脆，故易破溃出血，且出血量多而凶猛、难以控制。既往可采用阴道填塞压迫法，局部注射化疗药物进行止血。现在多应用动脉栓塞止血法，能有效及时减少出血，达到满意的治疗效果。对于肝脏、脾脏、肾转移瘤破裂而导致的腹腔内出血，动脉栓塞治疗亦为其首选治疗方式。张晓波等[5]对86例GTN行超选择动脉栓塞治疗，34例急性大出血接受超选择动脉栓塞治疗，均有效控制出血；52例存在严重子宫动静脉瘘者，栓塞后动静脉瘘消失，化疗期间未再发生大出血。因此转移病灶的急性大出血时行动脉栓塞治疗是安全、快速、及时和有效的。

4 动脉栓塞治疗对生育功能的影响

GTN病灶内动静脉瘘的存在不仅增加了化疗过程中及化疗后大出血的风险，同时也严重影响了静脉化疗的效果。因为携带大量化疗药物的动脉血未进入病灶组织而直接回流入静脉，致使化疗药物无效循环。近年来，北京协和医院对彩色多普勒超声发现有明显子宫动静脉瘘的GTN患者进行造影和栓塞处理，希望通过造影证实动静脉瘘的存在，并了解动静脉瘘的范围及程度；预防化疗过程中及化疗后因动静脉瘘引起的致命性大出血；通过栓塞动静脉瘘，降低因动静脉瘘引起的化疗药物的无效循环，从而提高静脉化疗疗效[5]。对于是否行子宫动静脉瘘的治疗需要综合考虑症状、病变位置、病变程度以及对未来生育的愿望。选择性动脉栓塞术可以准确阻断出血部位的血供，及时止血，是目前治疗子宫动静脉瘘优先考虑的方法。如果患者贫血或血流动力学不稳定，则应行选择性动脉栓塞术。如化疗治愈后超声提示动静脉瘘消失则无需行动脉栓塞治疗。由于子宫动静脉瘘的血管增粗迂曲，动脉栓塞治疗后血管再通几率较大，很多患者需要重复行动脉栓塞治疗。综上考虑对于GTN子宫动静脉瘘是否行动脉栓塞治疗需要综合评定，行动脉栓塞治疗可预防因动静脉瘘引起的出血。

GTN可形成动静脉瘘。因为创伤的动脉分支与子宫肌层或内膜的静脉对合形成直接交通或经过血肿机化形成间接交通，从而出现大量的异常短路通道[8-9]。彩色多普勒超声是子宫动静脉瘘首选的筛查方法，因其无创伤、便捷的特点能最早发现子宫动静脉瘘，典型的子宫动静脉瘘超声可见子宫肌层内多发无回声区，彩色多普勒超声可见红蓝相间的血流混乱图像。盆腔电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是另一种评估子宫动静脉瘘血流动力学的方法。因其费用高，临床应用少，当超声检查怀疑血管异常者，可借助CT或MRI检查，具有较高的特异性。选择性盆腔动脉造影是诊断子宫动静脉瘘的金标准。造影时可见患侧髂总动脉和髂内动脉比健侧的血管粗大迂曲、造影剂聚集成团，从动脉直接流入静脉，静脉期提前出现。动静脉瘘是GTN罕见的并发症，有症状伴出血风险者占2%[10]，严重时危及生命安全。GTN子宫动静脉瘘的发生时间较难确定，长期随访期间子宫动静脉瘘也可能复发。如有阴道出血，应考虑是否有子宫动静脉瘘可能。

GTN因其极强的亲血管特性，常常深入子宫肌层穿透子宫浆膜面发生子宫穿孔，导致急性大出血；也可转移至阴道、肝、脑等，形成转移瘤而出现破裂大出血，严重危及生命。动脉栓塞可以准确地对出血部位进行定位并迅速阻断出血动脉。相对于紧急手术的出血多、手术视野模糊，人为引起肿瘤细胞的扩散而影响手术的彻底性及安全性而言，动脉栓塞术能缩短抢救时间，减少创伤，目前已被证明对治疗大出血安全且高效[2-5]。

5 动脉栓塞治疗对GTN化疗的影响

GTN对化疗高度敏感，被认为是治疗效果最好的妇科恶性肿瘤[14-15]。研究表明Ⅰ～Ⅳ期GTN患者的5年生存率分别为97.3%、85.7%、82.8%及61.9%[16]。随着化疗的发展，GTN的治愈率越来越高。在低危患者的治愈率几乎为100%，高危患者也可达到80%～90%。所以化疗是GTN患者的主要治疗方式。有专家认为肿瘤栓塞的动脉可能会阻断化疗药物向肿瘤组织的释放，只有当患者出现危及生命的大出血时，才愿意使用动脉栓塞技术栓塞肿瘤动脉。但现在越来越多的研究表明动脉栓塞不会影响随后的全身化疗，GTN伴大量阴道出血的患者成功动脉栓塞后再联合应用全身化疗预后很好[14-15,17-18]。Carlini等[19]报道未接受任何化疗的GTN患者，子宫动脉栓塞后人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平逐渐降至正常。Wang等[20]对2005—2015年41例接受动脉栓塞治疗的GTN患者进行回顾性分析指出，行选择性动脉栓塞治疗的GTN患者对随后的全身化疗反应良好，也可为尽早及时的全身化疗提供有效时机。

6 动脉栓塞治疗的并发症

动脉栓塞治疗的不良反应主要有疼痛、发热、恶心、呕吐、血肿和药物过敏等。栓塞后瘤体因缺血坏死发热考虑为吸收热，多低于38.5℃，可给予口服解热镇痛药物及物理降温对症治疗。对于恶心、呕吐等胃肠道反应，治疗上给予止吐、补液对症处理后有明显好转。行髂内动脉栓塞，对穿刺部位加压包扎并定时查看可预防穿刺部位血肿的形成。子宫动脉栓塞术后并发症有：①附壁血栓形成，置管过程中操作不当形成动脉瘤或留置导管行化疗时间较长形成血栓，血栓形成可致疼痛或栓塞部位梗死；②神经系统并发症，由于栓塞广泛，区域神经营养供血发生障碍或治疗药物毒性作用，出现下腹部、腰骶部及臀部疼痛，可肌注哌替啶、使用镇痛药物缓解。Martin等[21]认为最主要并发症是盆腔疼痛，会阴皮肤溃烂、宫腔和直肠膀胱瘘以及下肢的神经系统缺陷等严重并发症也有可能出现。Touhami等[11]亦报道了一个行动脉栓塞治疗形成股骨假性动脉瘤，造成下肢跛行的病例。虽然动脉栓塞是微创治疗，不良反应及并发症发生率低，但行动脉栓塞治疗前仍需积极准确评估，术后重视可能发生的并发症并积极干预，可提高治疗的安全性及有效性。

7 结语

综上所述，动脉栓塞治疗作为手术的替代疗法，应用在GTN子宫病灶及转移病灶出血治疗安全且高效，尤其是对有生育要求的妇女，动脉栓塞治疗能够保留生育功能。动静脉瘘虽是GTN罕见的并发症，且只有2%的子宫动静脉瘘是有症状的，存在慢性或重度出血的危险，对动静脉瘘是否行动脉栓塞治疗仍需要结合症状、病变位置、病变程度以及对未来生育的愿望等多方面考量。如果患者贫血或血流动力学不稳定，则应行选择性动脉栓塞术，可以准确阻断出血部位的血供。目前动脉栓塞是治疗子宫动静脉瘘优先考虑的方法。根据动脉造影显示的血管分布及变异、肿瘤大小、局部出血及侧支循环、治疗目的等情况选择栓塞剂。理论上行子宫动脉栓塞术因只栓塞子宫动脉末支，对子宫、卵巢的毛细血管床无影响，保证了侧支循环的畅通，对卵巢功能无影响。但仍有患者子宫动脉栓塞术后出现闭经，考虑卵巢误栓可能，良好的插管技术、栓塞剂的合理选用、栓塞剂推注的剂量及速度是防止栓塞剂进入卵巢、预防卵巢误栓的关键，精准的动脉栓塞术不会影响卵巢及生育功能。动脉栓塞后再联合应用全身化疗预后较好，可为尽早及时的全身化疗提供有效时机。虽然动脉栓塞治疗的不良反应及并发症发生率低，但行动脉栓塞治疗前仍需积极准确评估，术后重视可能发生的并发症并积极干预，提高治疗安全性及有效性。

其中，EPS是指普通股每股利润，ΔEPS是指普通股每股利润变动额，EBIT是指息税前利润额，ΔEBIT是指息税前利润变动额。

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