近几年，结核菌感染在全世界范围内再次成为一个重要的健康问题，每年全球新发结核病例约320万[1]。子宫内膜结核常继发于肺等其他部位结核，占生殖器结核的50%～80%[2]，因其病程缓慢、症状不典型，容易被忽视，临床检出率低。子宫内膜活检是诊断子宫内膜结核的最可靠依据，但单纯的诊断性刮宫易漏诊。宫腔镜检查能够直视宫腔，结合病理学检查被认为是诊断宫腔异常的最佳方法[3]，尤其在发现不孕女性异常中有重要价值[4]。本研究通过回顾性分析既往有结核病史且此次就诊原因为不孕，于首都医科大学附属复兴医院（我院）行宫腔镜检查并取子宫内膜病理的99例女性病历资料，旨在评价宫腔镜检查与组织病理学诊断子宫内膜结核的符合率与相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年7月—2016年8月于我院宫腔镜诊治中心就诊的有结核病史的99例不孕女性的病历资料。

1.2 资料收集 通过我院宫腔镜中心的宫腔镜检查登记与报告系统，以“指征包含不孕”和“临床诊断包含结核”或“联合诊断包含结核”为条件进行初筛检索，收集有结核病史并且此次就诊原因为不孕的女性病历资料，调取宫腔镜检查报告，去病理科调取子宫内膜病理结果，对初筛所有女性的既往病历仔细阅读分析。

1.3 检查方法和诊断标准

1.3.1 宫腔镜检查 宫腔镜检查术采用被动式连续灌流可旋转4.5 mm宫腔检查镜（Olympus公司），灌流液为生理盐水，设定膨宫压力为 80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），膨宫液流速为260～300 mL/min。取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，经处女膜缘直接置入检查镜，顺序检查阴道、宫颈及宫腔，检查术中常规行子宫内膜诊断性刮宫。镜下若发现子宫内膜结核病灶，则用活检钳定位活检。配置文字图像处理系统进行宫腔图像的记录、储存、分析和打印图文报告。

2.1 结核史与月经形式 系统调出宫腔镜检查报告106例，2例病例报告重复，3例病理科未找到既往病理结果，2例临床资料不全，最后符合标准的病例报告共99例，年龄22～46岁，平均年龄（29.6±4.7）岁。99例不孕患者的月经形式与结核史见表1。原发性不孕78例，继发性不孕21例。原发性不孕组与继发性不孕组月经形式比较，差异有统计学意义（P=0.000）。

人民调解是我国独创的矛盾纠纷解决方式，在司法不健全的时代发挥过巨大的历史作用，目前仍然作为基层矛盾纠纷多元化解机制的组成部分发挥重大基础性作用，其实际作用和现实意义举世瞩目，但在近十年的发展过程中，逐步出现了一些必须面对和亟待解决的问题，需要深入分析原因并尽快作出调整，以适应新时代的发展要求，让人民调解回归本位，在公共法律服务体系中发挥更大的作用，服务于党和国家现阶段社会治理创新的总目标。

1.4 统计学方法 采用Excel进行数据录入，SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

“上当”用例2000余条，绝大多数都是充当谓语，少数充当宾语(如：刨开一看才知上当)、定语(像你这样受骗上当的傻小子)，不能充当主语；可受“不”的修饰；能用肯定否定形式(V不V)提问，如：看你[上当不上当]？不能重叠；概括意义是表“受骗吃亏”的动作。因此，“上当”也为动词。

 

表1 99例不孕女性的月经形式与结核史 [例（%）]

  

原发性不孕（n=78）继发性不孕（n=21） χ2 P月经形式月经正常 18（23.1） 14（66.7） 14.371 0.000月经异常 60（76.9） 7（33.3）过多 1（1.3） 1（4.8）稀发 1（1.3） 0（0）减少 43（55.1） 5（23.8）闭经 15（19.2） 1（4.8）结核史肺35（44.9） 8（38.1） 0.309 0.580子宫内膜 21（26.9） 6（28.6） 0.023 0.881盆腔 7（9.0） 4（19.0） 1.700 0.239肺外器官 15（19.2） 3（14.3） 0.272 0.756

84例组织病理学结果未提示子宫内膜结核的患者中，有27例（在外院未做宫腔镜检查，已经行子宫内膜诊刮术）既往病理证明存在子宫内膜结核，并经过至少半年以上的抗结核治疗，病情稳定；其余57例是既往有结核病史，但是未做过子宫内膜病理的女性。除了1例宫腔镜下诊断为子宫内膜结核而病理未证实外，其余83例女性宫腔镜检查同时取内膜病理均未提示存在子宫内膜结核，但是宫腔镜下可见57例有不同程度的宫腔粘连（见图4），其中重度宫腔粘连35例，占61.4%（35/57）。

2.2 宫腔镜检查与组织病理学检查结果 99例女性均行宫腔镜检查并同时行组织病理学检查。其中，15例组织病理学检查证实为子宫内膜结核，84例未提示子宫内膜结核；宫腔镜下识别出子宫内膜结核8例，宫腔镜检查与组织病理学检查一致检出7例，另外1例组织病理学检查为增殖期子宫内膜；宫腔镜下检出不同程度宫腔粘连68例。两者诊断符合率为46.7%（7/15）。宫腔镜检查和子宫内膜组织病理学检查结果见表2。

 

表2 99例有结核史的不孕女性宫腔镜检查和子宫内膜组织病理学检查结果

  

注：HS（+）表示宫腔镜检查镜下发现子宫内膜结核；HS（-）表示宫腔镜检查镜下未发现子宫内膜结核；病理（+）表示经宫腔镜检查的组织病理学结果提示子宫内膜结核；病理（-）表示经宫腔镜检查的组织病理学结果未提示子宫内膜结核；既往病理（+）表示既往在外院未做宫腔镜检查，但是已经行子宫内膜诊刮经病理证实为子宫内膜结核，并经过至少半年以上的抗结核治疗，病情稳定。

 

宫腔粘连轻度 中度 重度 合计病理提示子宫内膜结核 15 4 2 4 5 11 HS（+）病理（+） 7 4 1 1 1 3 HS（-）病理（+） 8 0 1 3 4 8病理未提示子宫内膜结核 84 27 7 15 35 57 HS（+）病理（-） 1 1 0 0 0 0 HS（-）病理（-） 56 20 3 11 22 36既往病理（+）此次HS（-）病理（-） 27 6 4 4 13 21组织病理学检查结果 n 正常宫腔

电动汽车作为电力负荷的重要组成部分，具有电力负荷变化的特点，把某省电网每日负荷按15分钟为一期，建立某周负荷曲线图，如图1所示。一周的负荷当中，每日峰荷、腰荷、谷荷时刻基本相同，每天的负荷基本按相同的规律波动，具有周期性的特点。

1.3.2 诊断标准 由2位有经验的宫腔镜医师共同评价宫腔镜下所见。宫腔粘连的严重程度依据美国生育协会（AFS）（1988版）的评分系统[5]进行评分：1～4分为轻度粘连，5～8 分为中度粘连，9～12分为重度粘连。子宫内膜结核的诊断依据组织病理学结果判断为显微镜下可见肉芽肿性结节，即由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成的结节样结构，结节中央常见粉红色无结构物质（干酪样坏死）[6]。

99例女性在做宫腔镜检查前，均有明确的结核史，均经过系统的抗结核治疗，目前病情稳定。其中，肺结核史43例，腹膜结核史8例，胸膜结核史3例，脑膜结核史2例，肠结核史3例，腰椎结核史2例，盆腔结核史11例，在外院经子宫内膜诊刮病理已经证实为子宫内膜结核27例。原发不孕组与继发不孕组的结核部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

  

图1 宫腔镜下子宫内膜结核表现

 

注：患者，女，25岁，因“闭经1年，未避孕未孕1年半”就诊。月经史：13岁/3 d/30 d，经量中等，无痛经，G0P0。3年前肺结核病史，已治愈。宫腔镜检查见：子宫颈未见异常，子宫下段膜样粘连，镜体予以分离后宫腔形态大致正常，宫腔内局灶可见白色坏死组织附着，双侧输卵管开口隐约可见。子宫内膜发红、增厚，局部突起，局灶黄白色坏死组织附着。病理结果显微镜下见：子宫内膜结核。

  

图2 宫腔镜下子宫内膜结核表现

 

注：患者，女，26岁，因“继发闭经2年半，未避孕未孕1年”就诊。月经史：14岁/5 d/30 d，经量中等，无痛经，G0P0。1年前因“继发闭经”在当地医院检查发现肺结核，抗结核治疗半年，目前病情稳定。宫腔镜检查见：宫腔形态失常，右侧宫角可见黄白色干酪样组织锚定在右侧输卵管开口上，子宫内膜发红、增厚，多发黄白色团块样组织附着。病理结果显微镜下见：子宫内膜结核。

3 讨论

车牌定位采用自制的训练数据集,而Yolov2采用的是VOC 2007和VOC 2012数据集聚类得到的5个初始框。以上两个数据集中目标种类繁多,因此得到的初始框具有一定的普适性。为更好地适应车牌结构的特殊性,需要在自制的车牌数据集中重新进行聚类,选取合适的初始框。本文运用k-means++进行真实框的无监督聚类。

本研究通过分析宫腔镜检查与子宫内膜组织病理学检查的相关性，发现在99例有结核病史的不孕女性中，15例经组织病理学检查证实存在子宫内膜结核，8例宫腔镜检查识别出结核病灶，镜下与病理一致检出7例，两者诊断符合率为46.7%。初步看来，宫腔镜检查诊断子宫内膜结核的阳性率及其与组织病理学检查的诊断符合率并不高，宫腔镜检查不能作为独立评价子宫内膜结核的诊断依据。

8例宫腔镜下子宫内膜结核表现为：5例子宫内膜局部发红、增厚，局部突起，表面见质脆的小颗粒状黄白色坏死组织附着（见图1），宫腔形态均大致正常，其中有1例组织病理学检查为增殖期子宫内膜，未见结核病灶；2例为子宫内膜上多发黄白色团块样组织附着（见图2），无明显血运，其中轻度宫腔粘连1例，中度宫腔粘连1例；另外1例可见大量干酪样组织充满宫腔，与正常组织有分界，刮出物呈灰白色干酪样，质软（见图3），宫腔重度粘连。

  

图3 宫腔镜下子宫内膜结核表现

 

注：患者，女，26岁，因“继发闭经2年半，未避孕未孕3年”就诊。月经史：14/5 d/30 d，量中，无痛经。发现肺结核1年，抗结核治疗半年，病情稳定。宫腔镜检查见：宫颈管未见异常，宫腔内可见大量干酪样松软组织，宫腔四壁暴露困难。B型超声（B超）指引下镜体达宫底，仅见局部宫底内膜组织，颜色粉红，双侧宫角和输卵管开口无法暴露。

  

图4 宫腔镜下宫腔粘连（重度）表现

 

注：患者，女，25岁，因“未避孕未孕1年，幼年肺结核病史已治愈”就诊。月经史：17岁/3 d/30 d，经量少，持续1 d，无痛经，G0P0。宫腔镜检查见：宫颈管未见异常。宫腔形态失常，下段粘连封闭，B超引导下镜体予以分离后达宫底，宫腔呈锥桶状，双侧宫角未暴露，双侧输卵管开口未见。子宫内膜菲薄。病理结果显微镜下见：少许增殖期子宫内膜。

分析原因，首先可能与子宫内膜结核病变发展的特点有关。子宫内膜结核也有结核病的渗出、增生、变质的基本病理变化，不同期别的子宫内膜结核，其宫腔镜下表现不同，镜下诊断有时比较困难，容易漏诊和误诊。目前对于早期子宫内膜结核的宫腔镜下识别，是一个热点，也是个难点。印度的Kumar等[7-11]曾发表多篇文章，着眼于宫腔镜下早期子宫内膜结核的识别，描述的子宫内膜外表苍白不光滑、腺体开口不可见，上覆白色的沉积物。用亚甲蓝染色后立即进行宫腔镜检查可以看见白色沉积物呈星空样外观[8]，有时白色沉积物只是黏附在薄的粘连上，认为它是一种宫腔镜下早期子宫内膜结核的标志物[10-11]。然而这些表现有时并不全部出现，或只有轻微的表现，即使在宫腔镜下也是可疑的或容易遗漏掉的。本研究中有5例宫腔镜下表现符合早期子宫内膜结核，其中1例组织病理学检查未检出结核病灶，提示为增殖期子宫内膜，其宫腔形态正常，考虑为术中活检时未取到小颗粒状黄白色结核灶，属于漏诊。当镜下表现为子宫内膜消失，溃疡形成，表面覆盖一层厚薄不均的苍白的绒毛状或丝状组织，病灶血管少且无异形血管，组织质松易脆，宫腔内的灌流液中见棉絮状物翻滚，刮出物呈豆渣样，一般镜下容易识别并做出诊断。如果发展到了变质期，宫腔正常形态消失，内膜瘢痕化，宫腔呈不同程度狭窄和粘连，此时一般镜下很难见到典型的结核病灶，诊断子宫内膜结核比较困难。本研究中8例组织病理学检查检出但宫腔镜检查未见结核病灶者，1例轻度宫腔粘连，3例中度宫腔粘连，4例重度宫腔粘连，均为非早期的子宫内膜结核病变，因此镜下未能诊断出。

其次，与宫腔镜检查的特殊性有关。宫腔镜下判定子宫内膜结核受很多因素影响：良好的宫腔镜视野才能清楚判断病灶是否存在；宫腔镜检查者对这些病变特征的认知不足，容易漏诊或误诊；另外，宫腔镜检查者是否有足够的诊断经验以及诊断的可重复性，决定了同样的镜下表现不同的检查者可能给出不同结论。宫腔镜下子宫内膜结核的诊断是一个精细的过程，目前还没有关于宫腔镜检查诊断子宫内膜结核、观察者间的差异以及学习曲线的相关报道。

虽然在本研究中83例（83.8%）女性宫腔镜检查和组织病理学检查都没有发现子宫内膜结核，但是宫腔镜下检出57例有不同程度的宫腔粘连，其中中、重度宫腔粘连有50例，达60.2%（50/83）。说明当有结核史的女性因不孕或月经异常就诊时，虽然组织病理学检查是诊断的金标准，但是如果仅仅依靠子宫内膜组织病理学检查证实结核后再治疗，会漏诊很多结核已经破坏到子宫内膜造成宫腔粘连的患者。而宫腔镜却可以弥补子宫内膜病理诊断的不足，发现很多潜在的结核造成宫腔破坏的患者。因此，如果在有结核病史的女性中及早行宫腔镜检查，也许能够发现结核造成的早期宫腔病变，如及时辅以抗结核治疗，对评价和改善生殖预后是有积极意义的。

综上所述，对于有结核病史的女性，宫腔镜检查发现的子宫内膜结核，必须得到组织病理学诊断的支持，宫腔镜检查可发现很多潜在的结核造成的宫腔粘连患者。宫腔镜检查与组织病理学诊断的符合率仍需大样本的资料进一步研究验证。

首先产科医生需要对产妇的身体情况进行全面的检查,根据检查的结果制定相应的手术方案。一方面对医护人员进行注意事项的说明,避免不良事件的发生,另一方面对产妇进行心理疏导,减轻产妇产前的紧张和恐惧。在胎儿即将娩出使,通过拇指并用托肛对会阴进行保护,其余四指将肛门托住,缓慢将胎儿娩出。

参考文献

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015[R].World Health Organization，2015.

[2] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015：265-267.

[3] Van den Eede B.Investigation and treatment of infertile couples:ESHRE guidelines for good clinical and laboratory practice.European Society of Human Reproduction and Embryology[J].Hum Reprod，1995，10（5）：1246-1271.

[4] Cholkeri-Singh A，Sasaki KJ.Hysteroscopy for infertile women:a review[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（3）：353-362.

[5] No authors listed.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,müllerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril，1988，49（6）：944-955.

[6] Kurman RJ，Ellenson LH，Ronnett BM.Blaustein 女性生殖道病理学[M].薛德彬，译.6版.北京：北京科学技术出版社，2014：315-316.

[7] Kumar A，Kumar A.Endometrial tuberculosis[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（1）：2.

[8] Kumar A，Kumar A.Relook hysteroscopy after antitubercular therapy[J].Fertil Steril，2008，89（3）：701-702.

[9] Kumar A.Hysteroscopic Markers:Endometrial Tuberculosis Versus Chronic Endometritis[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S187.

[10]Kumar A.Early Hysteroscopic Diagnosis of Endometrial Tuberculosis[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24：S119.

[11]Kumar A，Kumar A.Hysteroscopic findings of starry sky appearance and impregnated cobwebs in endometrial tuberculosis[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，126（3）：280-281.