冠状动脉瘘（CAF）经冠状动脉造影（CAG）检出率为0.15%～0.8%［1-2］，其最常见起源部位为右冠状动脉（RCA）［3］，右心房、右心室为最常见引流部位（约占 67%），其次为肺动脉（约占 17%）［2］。 传统治疗方法为外科手术结扎。近年随着心脏介入技术发展和成熟，介入治疗以创伤小、经济安全、住院时间短、疗效确切为特点，成为CAF治疗常规手段［4］。本文探讨上海交通大学附属第一人民医院近年采用电解弹簧圈封堵成人先天性冠状动脉-肺动脉瘘的疗效及经验，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集 2008年1月至2017年8月在上海交通大学附属第一人民医院治疗的30例成人先天性冠状动脉-肺动脉瘘患者临床资料。其中男12例，女18 例；年龄 19～68 岁，平均（48.36±16.64）岁；伴有胸闷、胸痛16例（53.0%），胸骨左缘2～4肋间闻及3/6级收缩期杂音3例（10.0%），冠心病5例（16.7%），高血压病 6例（20.0%），糖尿病 3例（10.0%），心房颤动3例（10.0%），心力衰竭2例（15.0%）。所有患者冠状动脉-肺动脉瘘均由经胸壁超声心动图（TTE）、冠状动脉CTA/CAG检查证实。

合作结构的建立，需要合理分组作为打破传统教学方式格局，实现学生交流面扩展，营造合作学习良性氛围，实现学生物理理论知识教学和实验教学效果最大化.通过合作学习实现学生面对面交流，同时有均等的价值参与社会实践，并在学生自信和交流能力上具有同步提升价值.为保证合作活动有效、公平的开展，需要师生共同制定规范约束小组成员在合作当中的行为，且需要严格执行.

1.2 入选与排除标准

入选标准：年龄＞18岁，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：伴有感染性心内膜炎、心腔内有赘生物或其它感染性疾病；伴有其它心脏畸形需外科手术治疗；伴有血小板减少和出血性疾病，或肝肾功能不全；NYHA心功能分级≥Ⅲ级。

1.3 介入器材与手术过程

介入治疗器材包括动脉导管未闭封堵器、室间隔封堵器及Codman电解脱弹簧圈（美国强生公司）、Axium电解脱弹簧圈（美国ev3公司）等。

第一，统筹考虑多数人的婚姻需求，制定诸如入户调查、服务流程、专业辅导及服务反馈等服务层面的标准；第二，根据婚姻家庭社会工作的实际发展情况，继续完善标准体系，打造具有规范性、完整性、科学性、协调性及有效性的标准体系，力求标准体系能够体现婚姻家庭社会工作服务事项的特点，与标准化建设目标任务相协调；第三，逐步将婚姻家庭社会工作服务项目做到“五项标准化”，即管理标准化、人员标准化、服务标准化、流程标准化、平台标准化；第四，持续改进服务工作与管理工作，不断总结反思，并将一线的实践经验以标准的形式固化下来，以便在今后开展标准化工作时，能够做到有据可依、有法可循、有例可参、有计可施。

术后患者口服阿司匹林（100 mg/d）3个月。术后24 h内复查UCG、血常规、血生化及心肌酶谱，术后 1、3、6 个月复查 UCG、TTE/CTA，评估有无介入相关并发症（溶血、血管穿刺损伤、感染性心内膜炎等）、心肌缺血症状、心肌酶学变化、心律失常情况及残余瘘、复发瘘等。

⑥为保证流量计算准确，上下游水位采集不宜紧靠闸室，而应将水位计设置在两岸水面无横比降，无漩涡、回流、死水等现象发生的水流平顺的断面。

1.4 术后处理及随访

经桡动脉途径——患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧桡动脉，送入6 F动脉鞘管、5 F TIG导管（日本Terumo公司）作CAG，显示近端瘘管至肺动脉；6 F指引导管送至冠状动脉口，0.014英寸Runthrough导丝（日本Terumo公司）到达靶血管远端，Sion导丝在45°成角微导管支撑下将弹簧圈送至瘘管中段，超声心动图（UCG）无变化、血压心率正常，遂释放弹簧圈，CAG见瘘管分流消失或血流显著减少；桡动脉止血器（日本Terumo公司）包扎右侧桡动脉创口，无渗血及血肿后术毕。

经股动脉途径——患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺股动脉，6 F指引导管送至冠状动脉口，0.014英寸Sion导丝至瘘远端，沿导丝进入1.9 F微导管，撤出导丝后将弹簧圈送达瘘管中段，释放弹簧圈，CAG见瘘管无血流，冠状动脉血流正常；血管缝合器缝合股动脉创口，无渗血及血肿后术毕。术中常规肝素化，术后注意心率、血压及手术创口观察。

CAF主要病理生理学问题是引起冠状动脉“窃血”现象，即冠状动脉血流大部分流向低阻力的瘘口，进入心腔、肺动脉、冠状动脉窦等，表现为乏力、胸闷、胸痛等症状，严重者甚至出现晕厥。CAF可起源于冠状动脉任何主干及分支，以RCA、LAD常见，瘘管终止部位最常见于肺动脉。本组30例患者CAF均终止于肺动脉。

1.5 统计学分析

采用 GraphPad Prism 5软件对所有数据作统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示。配对比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

电解脱弹簧圈封堵手术成功29例，平均植入弹簧圈（2.31±0.17）枚；1 例 LAD、RCA-肺动脉复合瘘因术中导丝尝试进入圆锥动脉时突发呼吸困难、无法平卧考虑为急性心力衰竭终止手术。29例中18例手术即刻完全封堵成功（图1）；9例手术即刻血流显著减少，包括1例左主干（LM）、LAD-肺动脉混合瘘）；1例予1枚弹簧圈未能完全封堵靶血管，加用1枚弹簧圈后封堵成功；1例LCX、LAD-肺动脉复合瘘因血管迂曲导丝不能到位，1个月后再手术时更换指引导管和微导管，即刻封堵成功。16例有胸闷、胸痛临床表现患者术后症状均缓解。

CAG检查显示，30例冠状动脉-肺动脉瘘患者共有40个瘘，均终止于肺动脉，其中瘘管源于左前降支（LAD）12 例（40.0%），左回旋支（LCX）9 例（30%），RCA 3 例（10.0%），混合型 6例（20.0%）；瘘管平均直径（2.17±0.07） mm。

  

图1 电解脱弹簧圈封堵手术过程影像

 

①术中CAG示冠状动脉LAD、LCX-肺动脉复合瘘；②术后复查CAG示复合瘘消失

CAF发病率占总人口0.002%，诊断比较困难［5-6］。患者大多无临床症状，但分流量大患者随年龄增长会出现心力衰竭、肺动脉高压、冠状动脉缺血，甚至心肌梗死、感染性心内膜炎等严重并发症［7］。劳力性呼吸困难是CAF最常见临床症状。CAF临床症状为非特异性，UCG改变亦为非特异性，术前术后UCG一般无显著变化［8］。随着TTE、CTA等影像学诊断技术发展，越来越多无症状CAF被发现。无症状小CAF是否需治疗目前还有争议［9］。预防动脉瘤破裂是CAF治疗指征之一。随着介入诊疗技术发展，越来越多患者接受介入治疗，所用器材包括传统弹簧圈、电解脱弹簧圈、血管封堵器、动脉导管未闭封堵伞、覆膜支架等。本研究主要探讨电解脱弹簧圈封堵治疗瘘管出口直径约2 mm且引流至肺动脉的CAF临床效果。

3 讨论

弹簧圈封堵成功29例患者术后24 h内复查UCG、血常规、血生化及心肌酶谱，UCG改变为非特异性，术前术后无明显改变。术后1、3、6个月复查UCG、TTE/CTA，均未见介入相关并发症。术后6个月复查TTE/CTA显示27例瘘管完全封堵；1例未完全封堵，遂再行CAG及弹簧圈封堵术成功；1例RCA-肺动脉瘘复发，经再次弹簧圈手术后成功封堵。

尾气流量在前馈串级模式下受到炭黑生产工艺其他因素影响，有时尾气流量调节阀会出现快速关闭，造成尾气加压风机出口系统压力急剧上升，主袋收集袋滤器仪表安全联锁保护启动不及时，主袋箱体压力超压，造成安全危害。因此，增加逻辑联锁控制条件，前馈串级投切安全联锁逻辑如图3所示，通过DCS组态实现。

CAF介入治疗主要适应证：①单发型CAF，不伴有需手术矫正的其它心脏畸形；②对比剂易安全到达并能清晰显影瘘管；③有冠状动脉1支或多支与心腔相连的多发微血管网，可予覆膜支架封堵。主要禁忌证：①病变发生于单一先天性冠状动脉；②受累冠状动脉极度迂曲，导丝不能到位；③待封堵病变冠状动脉远端有正常冠状动脉分支供血，或较短及走行非常自由通路，封堵后易造成相应心肌组织梗死；④封堵术前1个月有严重感染病史；⑤伴有重度肺动脉高压或出现右向左分流。

电解脱弹簧圈与其它封堵器相比有操作简单、易控性好、安全经济等优点，手术植入过程中便于调整位置、再次植入和取出，有较好的成血栓性，有助于提高完全封堵成功率。本组30例患者除1例因术中出现急性心力衰竭放弃手术外均封堵成功，即刻完全封堵成功18例，术中瘘管血流明显减少11例；术后6个月复查UCG、CTA提示27例完全封堵，未完全封堵、RCA-肺动脉瘘复发各1例，再次弹簧圈手术后成功封堵；无一例出现介入手术相关并发症，患者胸闷、胸痛等临床表现均明显缓解。这表明电解脱弹簧圈封堵术安全有效、经济、易操控。本组中3例多发性CAF全部封堵成功：1例LAD、LCX-肺动脉复合瘘LCX瘘管植入弹簧圈2枚、LAD瘘管植入弹簧圈1枚后即刻封堵成功；1例RCA、LAD-肺动脉复合瘘初次RCA封堵成功，2个月后再封堵LAD成功；1例LM、LAD-肺动脉复合瘘LM、LAD瘘管各植入弹簧圈2枚封堵成功。Sugiyama等［10］最近报道采用电解脱弹簧圈封堵CAF复合瘘成功。可见，CAF瘘口多发性已非介入治疗绝对禁忌证。本组1例LM、LAD复合瘘封堵成功，此前LM-肺动脉瘘被视为禁忌。但CAF患者接受该技术前，应先评估病变解剖类型、瘘口最窄处直径及冠状动脉走行，确保准备封堵血管下游不能有正常血管分支。

本组1例LAD-肺动脉瘘经桡动脉途径初次手术未成功，1周后更换指引导管EBU 3.5为AL1.0，更换微导管为自带弯头微导管后手术成功，表明术中指引导管支撑力是影响手术成功率的重要因素。微导管类型、导丝头端塑形也会影响手术成功率。

总之，经导管电解脱弹簧圈封堵治疗冠状动脉瘘-肺动脉瘘微创、安全有效。本研究不足之处为患者数较少，随访时间不够长，远期疗效仍需随访观察。

通过校内实训室、校外实训基地2个实践教学环境，学校、政府、企业3层实践教学平台，为本门课程的实践教学提供有力保障。除了通过课堂实训、教学实习等多种方式进行实践教学之外，还经常组织学生参与礼SHOW社团活动、学校各种礼仪接待活动、酒店礼仪展示观摩、行业礼仪风采大赛、地市大型节事礼仪志愿服务等。例如，带学生到校外实训基地中乐百花酒店，对酒店前厅部、餐饮部、客房部进行观摩学习及实地练习，组织学生参与学校运动会、大科节、美食文化节及信阳市环南湾湖自行车赛、茶文化旅游节的一系列礼仪志愿服务等等，让学生通过真实体验、参与、分析、感悟礼仪在不同场合、不同岗位的运用，寻找自身差距、主动学习。

［参 考 文 献］

［1］ Liu PY，Chan SH，Chao TH，et al.Adult coronary artery fistula：a retrospectiveanalysis of 14 cases［J］.Acta Cardiol Sin， 2003，19：221-228.

［2］ Gowda RM， Vasavada BC， Khan IA.Coronary artery fistulas：clinical and therapeutic considerations［J］.Int J Cardiol， 2006，107：7-10.

［3］ Qureshi SA.Coronary arterial fistulas［J］.Orphanet J Rare Dis，2006，1：51.

［4］ 冯 灿，郭 俊，冀 涛，等.电解弹簧圈治疗冠状动脉瘘的单中心经验——可行性，安全性分析［J］.介入放射学杂志，2015，24：373-377.

［5］ Lim JJ， Jung JI， Lee BY， et al.Prevalence and types of coronary artery fistulas detected with coronary CT angiography［J］.AJR Am J Roentgenol， 2014， 203： W237-W243.

［6］ 张 萱，张树林，徐厚道，等.冠状动脉瘘合并急性下壁心肌梗死一例［J］.中国动脉硬化杂志， 2005，13：247.

［7］ Challoumas D，Pericleous A，Dimitrakaki IA，et al.Coronary arteriovenous fistulae： a review［J］.Int J Angiol， 2014， 23： 1-10.

［8］ 王 倩，徐荣良，秦永文，等.经皮介入封堵治疗70例冠状动脉瘘疗效分析——单中心经验［J］.第二军医大学学报，2016，37：505-508.

［9］ Gowda ST， Forbes TJ， Singh H， et al.Remodeling and thrombosis following closure of coronary artery fistula with review of management： large distal coronary artery fistula： to close or not to close?［J］.Catheter Cardiovasc Interv， 2013， 82： 132-142.

［10］ Sugiyama H， Ishii T， Nakanishi T， et al.Dual origin multiple plexus-like coronary to pulmonary artery fistulas.Consideration of their etiology and therapeutic strategy［J］.J Cardiol， 2017， 69：747-751.