临床资料

患者，男，56岁。主因发作性心前区不适2年，加重30 h余于2015年11月7日入院。既往高血压病史5年。长期吸烟史，约20支/d。患者2年前活动时发作心前区不适，呈烧灼感，伴出汗，经休息约数分钟可缓解。入院前30 h余晨起后发作心前区不适，伴胸痛、气短，经含服救心丸症状无明显缓解就诊我院。 查体：血压 170/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率86次/min，无阳性体征。入院查心电图示：窦律，I、avL、V1～V6导联ST段抬高0.1～0.5 mV，V1～V3导联呈 QS型。超敏肌钙蛋白 I：12.6 ng/mL，肌酸激酶：2 152 U/L，肌酸激酶同工酶MB：169.7 U/L。诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（killip分级）高血压3级（极高危），给予患者双联抗血小板聚集，抗凝，扩血管，控制血压等治疗。于2015年11月16日行冠状动脉（冠脉）造影示：①左主干无狭窄；②前降支中段完全闭塞，对角支近段狭窄约80%；③回旋支近段狭窄约30%，OM近段次全闭塞；④右冠脉近段狭窄约50%，PDA狭窄约80%；⑤右冠脉优势型。结论为3支病变，前降支完全闭塞，考虑前降支为责任血管，行前降支PCI术。经桡动脉鞘管送入指引导管（6f EBU3.5 launcher）至左主干开口，送入导丝（0.014英寸×180 cm，NS）成功通过闭塞处至前降支远端，送入球囊（2.0 mm×20 mm，乐普）到达闭塞处，以12 atm×10 s扩张。 送入支架（2.75 mm×36 mm，Excel）至狭窄处，以14 atm×10 s释放，造影示支架存在残余狭窄，再原位以16 atm×10 s扩张，造影示支架中段可见对比剂外渗，立即原位3 atm扩张支架囊封堵血管破口，15 min后造影示仍可见对比剂外渗，继续原位3 atm扩张支架囊封堵血管破口，期间患者血流动力学稳定，床旁超声示少量心包积液，压迫15 min后造影示仍可见对比剂外渗，后撤出支架囊，送入覆膜支架（3.0 mm×8 mm，垠艺）至前降支支架内冠脉破口处，以8 atm×10 s释放，造影示对比剂外渗明显减少，再以10 atm×10 s扩张，造影示支架贴壁良好，无对比剂外渗，见图1。此时患者血压降至66/40 mmHg，心率降至45次/min，超声示心包积液较前增多，立即给予多巴胺、阿托品，同时行心包穿刺引流，引流出血性液体约100 mL，后患者血压升至180/100 mmHg，心率升至90次/min，停用多巴胺、阿托品，超声示心包积液明显减少，血压至120/70 mmHg，心率至66次/min，结束手术，心包内保留引流管。考虑患者出血量较多，给予患者输注浓缩红细胞400 mL。次日查房引流血性液体共300 mL，下午查引流液无明显增加，胸部CT提示心包少量积液，双侧少量胸腔积液，故撤出引流管，患者术后住院5 d无不适主诉，遂出院。

  

图1 冠脉各期造影所见

 

①冠脉造影示前降支闭塞；②Ⅲa型冠脉穿孔；③支架囊低压力压迫后仍可见对比剂外渗；④覆膜支架封堵穿孔处后无对比剂外渗

讨论

冠脉PCI过程中并发冠脉穿孔是少见而严重的并发症，若处理不及时可出现心脏压塞，给患者造成严重后果。根据冠脉造影影像情况将冠状动脉穿孔分为3型［1］：Ⅰ型，对比剂呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，仅限于动脉外膜下，无对比剂外渗。Ⅱ型，对比剂外渗至心肌或心包内，但对比剂未呈现喷射样渗出。Ⅲ型，对比剂通过直径＞1 mm的冠脉破口，呈喷射状持续外渗入心包（Ⅲa型），心腔或冠状静脉（Ⅲb型）。易发生冠脉穿孔的因素包括：①冠脉本身钙化严重，冠脉迂曲，慢性闭塞病变，成角病变，分叉病变等复杂病变，增加了穿孔的可能性。②导引导丝特别是超硬、亲水性导丝的应用增加了穿孔的风险。③选择球囊、支架直径过大，扩张压力过高是导致穿孔的重要原因。④术者的经验和操作技巧起到关键作用。对于冠脉小血管穿孔大多采用栓塞血管破口处，而对于冠脉大血管多选择覆膜支架封堵血管破口处。冠脉小血管穿孔可采用弹簧圈栓塞、自体血凝块栓塞、自体脂肪颗粒栓塞及无水乙醇冠脉内注射等方法。在实施小血管栓塞时建议应用微导管输送栓塞物质，因微导管可精准到达穿孔冠脉破口处，可以提高栓堵准确性，避免造成正常冠脉或侧支血管栓塞。

本例为Ⅲa型冠脉穿孔，发生此并发症后，再次认真阅片后发现当开通前降支闭塞处，冠脉造影可见前降支闭塞处轻度肌桥，此患者冠脉穿孔可能是由于冠脉肌桥部位植入支架，该冠脉肌桥部位解剖组织薄弱，局部平滑肌薄弱甚至缺乏，此处植入支架，易引起冠脉穿孔；同时此处为闭塞病变，增加了冠脉穿孔的风险。本病例的教训是当前降支闭塞处开通后应认真观察冠脉造影结果，因前降支中段是肌桥常见部位，应警惕此处存在“陷阱”，不应盲目植入支架。曾报道过1例成功救治冠脉闭塞病变支架植入冠脉穿孔致心脏压塞的病例［2］。

本例患者冠脉穿孔破口较大，且并发了心包压塞，患者情况危重，但患者经过积极处理转危为安。处理冠脉穿孔经验总结如下：①当发生冠脉穿孔时，应沉着应战，相关科室积极配合协作。②立即应用球囊低压力压迫冠脉破口处。③应用覆膜支架封堵穿孔部位。④积极联系超声科，动态观察心包积液情况。⑤若超声观察心包积液量较大或患者出现心脏压塞症状时，立即给予多巴胺升、阿托品处理，同时行心包穿刺。有研究显示覆膜支架可减少Ⅲ冠脉穿孔主要不良事件，本例病变为Ⅲ型冠脉穿孔，应用覆膜支架，取得了良好的封堵冠脉渗漏情况，未出现不良事件。随着心脏介入技术的不断发展，新器械的不断革新，完成冠脉复杂病变PCI成为可能，同时也增加了冠脉穿孔的可能，因此较大型心脏中心应配备覆膜支架，已及时处理冠脉穿孔。

［参 考 文 献］

［1］ Ellis SG， Ajluni S， Arnold AZ， et al.Increased coronary perforation in the new device era.Incidence， classification， management，and outcome［J］.Circulation， 1994， 90： 2725-2730.

［2］ 蒲 红，杨 靖，潘晓明.成功救治冠脉慢性完全闭塞病变支架植入冠脉穿孔致心脏压塞一例［J］.介入放射学杂志，2010，19：839-840.