经皮椎体成形术（PVP）是介入放射科广泛采用的一项微创治疗技术，可以有效治疗椎体骨质疏松性压缩骨折、椎体血管瘤、骨髓瘤以及转移瘤［1-4］，特别是骨质疏松症伴椎体压缩骨折［1］。随着现代影像学技术在PVP术前对椎体状况评估中的广泛应用，发现伴有致密带形成的椎体压缩骨折并不少见。有关单侧及双侧入路PVP疗效差别已有大量研究，但以往文献中缺乏在伴有致密带形成的骨质疏松性椎体压缩骨折中使用单侧或双侧入路PVP的疗效比较。本研究回顾性分析采用双针双平面法PVP治疗伴有致密带形成的椎体压缩骨折的疗效，并与单针法比较，比较致密带形成对双侧及单侧入路PVP的疗效影响。

二是区域差异的形成原因。既有研究发现:地理环境、制度政策、供给、人文社会等多重因素导致了广东区域经济发展差异。陈淳、肖玲将广东区域经济差距归因于自然条件、政策和社会、产业结构、人口素质、基础设施等差异。[6]陈洪将其归因于包括经济制度、人文因素、地理位置、产业基础、政策、观念、产业价值链低端、技术等多种主观、客观因素长期锁定的综合结果。[7]杨英将其归因于改革开放以来广东利用区位条件和政策优势形成了“单极驱动”的发展模式和相应的空间格局。[8]王少剑等认为全球化、简政放权和固定资产投资是影响广东省区域经济发展的三个核心驱动因素，市场化、城镇化水平和储蓄水平是辅助驱动因素。[9]

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月—2016年1月因骨质疏松性椎体压缩骨折在我科行PVP治疗33例患者，术前MRI显示只有单节椎体骨折，且CT证实有椎体致密带形成的病例纳入本研究，共43节椎体。其中男15例，女18例，年龄53～86岁，平均70.1岁；病程1 d～8个月，中位病程4个月。43例患者中有明确跌倒或其他外伤史17例。两组患者一般资料比较见表1。

 

表1 两组患者基本资料情况

  

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病例纳入标准：①X线及CT检查明确椎体压缩成楔形或终板凹陷，压缩程度均＜30%，CT上可见横行致密带形成；②MRI检查示椎体T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，明确为非陈旧椎体骨折；③影像学检查示椎体后缘完整；④所有患者均有不同程度的胸背部或腰骶部疼痛，日常活动受限，查体叩痛椎体节段与影像学所示相符，且疼痛持续，经药物、理疗或其他保守治疗效果不佳；⑤符合骨质疏松症诊断标准［5］，入院前后椎体骨密度（BMD）测定结果与骨质疏松症相符；⑥无椎管内占位性病变或炎性改变，无脊髓和神经受压的症状或体征，无椎间盘感染；⑦排除病理性骨折、无法纠正的凝血系统病变以及合并心、脑、肝、肾等系统严重疾病者；⑧手术均由同一名医师操作完成；⑨手术使用器械均来自同一生产厂家；⑩随访时间1年，资料完整者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①单针法：术前CT平扫，评估致密带在椎体内分布，根据进针预期位置测量进针深度、角度和进针点，预期使穿刺针针尖在椎体内越过或接近中线，同时突破横行致密带。患者取俯卧位，常规消毒铺巾局麻，在DSA机透视下操作。如图1所示，首先在正位透视下明确椎弓根位置，双侧椎弓根对称清晰显像成“牛眼”状，棘突位于两者正中，椎体上缘成一条线重叠。侧位参考评估椎弓根宽度。以椎体棘突为中心，按CT测量旁开的距离及角度穿刺，正位透视下取穿刺针于“牛眼”外上象限约1点钟位置穿刺进入椎弓根，注意不要突破“牛眼”内侧（即椎弓根内侧缘）。然后于侧位透视下观察穿刺针是否已经椎弓根针穿入椎体内，若已穿入，则在侧位透视下讲穿刺针完全穿入椎体内；若还没穿入，则重新于正位调整进针方向，以防止穿刺针误伤脊髓。正侧位确认穿刺针已达椎体内目标位置后，调和骨水泥，待粘稠后用高压注射器注入椎体内。②双针双平面法：一侧椎弓根入路同单针法入路，穿刺位置稍偏椎弓根外下方，指向病椎下终板。对侧椎弓根入路穿刺点稍偏椎弓根外上方，斜向紧贴病椎上终板。正位透视下可见两穿刺针呈一高一低针尖位于中线附近，侧位见两穿刺针交叉，针尖分别位于椎体前中1/4上下终板凹陷或楔形变附近。注射骨水泥先注射一侧，注意观察，当出现骨水泥外渗入周围组织、血管，或贴近椎体后缘时，立即停止注射，改注射另一侧，约30 s后继续注射。充盈满意时停止注射。术毕稍加按压后外敷止血帖。如图2所示。③术后处理：术后予脱水及营养神经等对症支持治疗，卧床休息1 d后可适当下地活动。

当前研究认为，致密带的形成是造成PVP术后椎体内骨水泥分布不理想的原因之一，主要是因骨水泥在椎体内弥散时无法同时接触上下终板而造成的上下分布不理想。一方面，骨水泥的分布与椎体内压力有关［7］，当骨水泥遇到横行致密带的阻挡时，总是循压力方向优先填充致密带旁骨质相对疏松的低压力区域；另一方面，骨小梁之间的黏滞阻力作用同样会影响骨水泥的弥散［8］，当推注骨水泥时，相对密集的骨小梁产生更大的黏滞阻力，对骨水泥的弥散产生阻挡作用。因此，采用单侧入路PVP，骨水泥从针尖部位的单点弥散难以获得满意的骨水泥分布。本研究中，我们提出采用双针法治疗伴有致密带形成的椎体压缩骨折，其与传统双侧入路PVP的区别在于两侧穿刺针分别在冠状面和矢状面上不再以相似的角度穿入椎体内，而是调整双针的进针角度使其分别穿入致密带上下区域，形成2个平行于致密的骨水泥注射平面有利于骨水泥向上下终板弥散；同时，不同的骨水泥注射平面也有利于骨水泥向对侧充分弥散。所以与单侧入路PVP相比，双针法PVP可以获得椎体内更理想的骨水泥分布。

  

图1 单针法及双针双平面法正侧位示意图

  

图2 双针双平面法PVP

 

①选择正确的进针点，为“牛眼”外侧缘外上象限约1点钟位置；②穿刺完成后侧位片示进针深度，针尖至椎体前1/4处；③穿刺完成后正位片示进针位置，位于椎体正中附近；④手术完成后骨水泥的填充情况，椎体上下均匀弥散，而致密带无骨水泥填充

1.2.2.1 骨水泥分布情况：根据X线片正位像骨水泥分布情况计算，70%～100%为优，50%～70%为良，50%以下为差。计算其分布优良率［6］。

1.2.2 疗效评价 门诊或电话随访，随访时间1年，以手术时间、X线暴露时间、X线透视次数、骨水泥注入量、骨水泥分布情况为观察指标，并且分别在术前、术后3 d、术后6周以及术后1年对疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎体前壁高度、椎体后凸Cobb角进行手术疗效比较，同时观察有无并发症（如骨水泥渗漏、脊髓神经损伤、肺栓塞等）发生。

1.2.2.2 VAS：0分代表无痛，10分代表剧痛，以此对患者疼痛程度进行评估。

1.2.2.3 ODI：0代表日常活动无障碍，100代表日常活动完全不能自理。用以评定患者日常活动功能障碍的变化。

由于我国大量推行卡介苗接种,阳转者不易发现,在卡介苗登记资料完整情况下,可以发现反应增强的阳转者。在卡介苗漏种者中偶尔也可见到。阳转者可半年到一年进行一次结素试验和X线检查,观察2年不发病,可按一般阳性反应者处理。

1.2.2.5 椎体后凸Cobb角：在X线侧位片上，于患椎上端椎体的上缘画一横线，同时在下端椎体的下缘画一条横线，对此两横线各做一条垂线，两条垂线的交角即Cobb角。

32例患者椎体均成功完成相应椎体穿刺及骨水泥注射。如表2～4所示，术前两组椎体压缩程度无显著性差异（P＞0.05）。使用双针法在手术时间、X线暴露时间、X线透视次数、骨水泥用量及分布情况方面均显著多于单针法（P＜0.05），骨水泥渗漏率少于单针法（P＜0.05）。 术后3 d、6周及1年时，两组VAS及ODI较术前均有改善（P＜0.05），椎体高度恢复率、椎体后凸Cobb角较术前虽有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，术后3 d两组 VAS、ODI差异有统计学意义（P＜0.05），而术后6周及1年时，两组间VAS、ODI差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访1年时，两组邻近椎体再发骨折率分别为16.7%、15.8%（P＞0.05），均未发生脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。

1.3 统计学分析

这哪像个珠宝店的气派？易先生面不改色，佳芝倒真有点不好意思。听说现在有些店不过是个幌子，就靠囤积或是做黑市金钞。吴选中这爿店总是为了地段，离凯司令又近。刚才上楼的时候她倒是想着，下去的时候真是瓮中捉鳖——他又绅士派，在楼梯上走在她前面，一踏进店堂，旁边就是柜台。柜台前的两个顾客正好拦住去路。不过两个男人选购廉价宝石袖扣领针，与送女朋友的小礼物，不能斟酌过久，不像女人蘑菇。要扣准时间，不能进来得太早，也不能在外面徘徊——他的司机坐在车子里，会起疑。要一进来就进来，顶多在皮货店看看橱窗，在车子背后好两丈处，隔了一家门面。

1.2.2.4 椎体前壁高度：取患者俯卧位，于椎体PVP手术前后C臂机摄侧位X线片，测量椎体前缘的垂直高度值。

2 结果

（4）各种固相会随着钻井液不断循环而细化分散，随着钻井周期加长，钻井液中劣质固相含量会不断升高。长时间钻进后可以使用部分低固相或无固相钻井液替换掉一部分高固相含量较稠的钻井液，从而达到间接降低钻井液中固相含量的目的。

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

 

表2 两组患者手术情况比较

  

*与单针法比较，P＜0.05

 

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表3 两组患者组内各项观察指标术前术后数据比较

  

* 与术前比较，P＜0.05

 

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表4 两组患者各项观察指标术前术后数据比较

  

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3 讨论

单纯压缩性屈曲骨折时，椎体内骨小梁因受外力作用可发生折断嵌顿。同时，由于骨小梁在椎体内分布不均，使得椎体不同部位发生不同程度的压缩，压缩程度较高的部位可见骨小梁嵌顿密集，表现为局部骨密度增高，在脊柱CT平扫或X线片上有时可见一横行分布的骨密度增高区，称为横行致密带（图 3）。

  

图3 L4椎体CT平扫可见压缩的上终板附近一横行致密带

HER-2蛋白的表达与患者的性别、患病年龄和病变部位无关，与胃癌的分化程度和Lauren分型相关。见表1。

PVP虽然在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折上取得了显著的临床疗效，但仍有部分病例术后疼痛缓解欠佳。有研究认为，提高PVP手术疗效的关键在于使骨水泥达到满意的分布状态［9］。基于致密带的形成对骨水泥分布的影响，我们认为，双针法与单针法造成的骨水泥分布差异是导致两者近期疗效（包括VAS和ODI）差异的主要因素，因为只有通过骨水泥的充分填充达到（至少使椎体前柱达到）“顶天立地”的效果，才能恢复伤椎的生物力学结构，增加伤椎的稳定性，起到固定和机械抗压的作用［10］，并且制动微骨折，消除因体位改变造成骨折端微动［11］，从而起到止痛的效果。

椎体高度丢失恢复情况及后凸畸形改善情况衡量是PVP术后脊柱稳定性恢复情况的又一客观指标。有关不同穿刺方法对椎体高度恢复的影响仍存在较大争议。有学者认为，无论是采用双侧还是单侧入路PVP，术后椎体前缘高度丢失、后凸Cobb角均较术前明显改善［12］。但本研究发现，术后患者椎体前缘高度及后凸Cobb角较术前均无统计学差异。本研究认为，椎体高度及后凸Cobb角的恢复主要与手术前患者后伸复位情况有关，而与单双侧穿刺路径无关。一些研究结果同样支持这一观点［13］。

骨水泥外漏是PVP临床应用中最常见的并发症［14］。本研究中，尽管双针法骨水泥平均注入量显著高于单针法，采用双针法和单针法发生骨水泥渗漏率分别达 4.2%（1/24）和 26.3%（5/19），双针法PVP骨水泥渗漏发生率显著低于单针法，差异有统计学意义。虽然周瑞华等［15］认为单侧入路骨水泥注射量明显少于双侧入路，使得单侧骨水泥渗漏发生率显著降低，但本研究证实了部分学者的观点：单侧入路PVP中骨水泥呈单点弥散，局部压力高，易导致渗漏；而双侧入路PVP骨水泥呈两点弥散，局部压力较单点低，骨水泥弥散范围较单侧入路广，故渗漏发生率也较低［16］。

本研究中两组方法邻近椎体新发骨折率无统计学差异。有观点认为PVP是发生相邻椎体骨折的主要原因［17］。 但根据以往的研究［18］，与保守治疗相比，PVP并不增加新发骨折的风险，而更倾向认为PVP术后新发骨折是骨质疏松症自然演进的结果。追问本研究中术后出现新发骨折患者的病史，其中大部分患者未能按要求坚持进行抗骨质疏松治疗和适当的功能锻炼。因此应该强调对发生过椎体骨质疏松性骨折的患者一定要开展健康宣讲，进行规范的抗骨质疏松治疗和适当的功能锻炼。手术椎体本身也可再次发生骨折［19］。本研究中使用双针法PVP治疗椎体均未出现再发骨折，而使用单针法PVP治疗椎体中出现2例再发骨折，可能与椎体内骨水泥分布不理想、受力不均匀所致。但考虑到本研究中样本数量相对较少，随访时间也相对较短，该现象还需要进一步研究。

本研究结果表明，双针双平面法PVP是治疗伴有致密带形成的骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法。尽管双针法较单针法手术时间更长，X线暴露时间和透视次数也更多，但却能取得更理想的骨水泥分布、更好的早期疗效以及更少的并发症，考虑到两者中远期疗效差别不大，本组结果倾向于认为，虽然双针双平面法增加了辐射剂量，但用低压注射，减少了骨水泥外漏的风险，提高了术者的操作信心，患者即刻疼痛缓解，椎体强度足够，有利于早期活动，提高生存质量。

［参 考 文 献］

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