动脉硬化闭塞症（ASO）是血管外科常见疾病，可引起下肢动脉狭窄/闭塞，导致肢体慢性缺血，甚至肢端坏死［1］。股腘动脉是下肢动脉疾病好发部位，支架植入术已广泛应用于治疗下肢ASO，但术后支架内再狭窄（ISR）问题一直是临床治疗难点，股腘动脉支架植入后 6、12个月ISR发生率可达20%、60%［2］，成为该术式进一步发展的瓶颈。随着近年腔内介入技术及器械迅速发展，药物涂层球囊（DCB）应运而生，通过抗增生、抗炎作用抑制和延缓平滑肌细胞迁移和增殖，预防术后ISR［3-4］。本研究对比分析45例股腘动脉ISR患者分别经DCB血管成形术和普通球囊（CB）血管成形术治疗的近期临床疗效，现报道如下。

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1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2017年1月郑州大学第五附属医院收治的45例股腘动脉ISR患者。其中男 26例，女 19例，平均年龄 64.2（36～88）岁；伴发高血压30例，高血脂21例，冠心病11例，糖尿病19例，长期吸烟22例；Mehran分型Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型13例。DCB组22例中股浅动脉自起始部全程闭塞6支，中段闭塞8支，下段闭塞10支，累及腘动脉病变9支，病变平均长度15.21（6～29）cm；CB组23例中股浅动脉自起始部全程闭塞5支，中段闭塞10支，中段闭塞9支，累及腘动脉病变8支，病变平均长度14.81（5～31）cm。两组患者一般情况及血管病变情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。

患者纳入标准：①股腘动脉ASO经支架植入再次出现临床症状，需入院治疗；②CTA明确诊断为ISR（狭窄＞70%）；③干预治疗后支架近端和远端均有良好流入道和流出道（膝下3支动脉至少有1支保持通畅）；④初次ISR未经任何手术干预。排除标准：①有活动性出血性疾病及严重肝肾功能异常，不能耐受手术治疗；②血清肌酐水平＞150 μmol/L；③对比剂或紫杉醇等临床试验药物过敏；④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 介入治疗方法

所有患者介入治疗前均接受下肢彩色多普勒超声、CTA检查，踝-肱指数（ABI）及靶血管最小管腔直径（MLD）检测，抗血小板（阿司匹林联合氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、扩血管（前列地尔注射液）、降脂（瑞舒伐他汀）等药物治疗，伴发高血压、糖尿病患者积极降压降糖治疗。

45例股腘动脉ISR患者手术治疗成功率为100%，无截肢或死亡患者，无失防。DCB组2例因球囊扩张后狭窄仍未解除（狭窄＞50%），予金属裸支架植入，1例球囊扩张过程致血管破裂，植入补救性覆膜支架；CB组1例出现支架内断裂，2例球囊扩张后狭窄仍未解除，植入金属裸支架。围手术期DCB组1例肺部感染，经抗菌药物治疗后痊愈，1例穿刺点血肿，局部加压包扎7～9 d后消失，并发症发生率为9.09%（2/22）；CB组1例对比剂肾病，水化、利尿治疗后痊愈，1例急性左心衰竭，镇静、吸氧、扩血管治疗后好转，1例动脉急性栓塞，置管溶栓及腔内血管成形术后恢复通畅，并发症发病率为13.04%（3/23）。术后患者肢体血运明显改善，皮温升高，静息痛或间歇性跛行症状较前明显减轻。DCB组 ABI由术前 0.28±0.12提高至术后 0.84±0.10（P＜0.05），CB 组 ABI由术前 0.23±0.15 提高至术后 0.82±0.45（P＜0.05）。

1.3 术后处理与随访

此工艺方案仅增加前期浓缩液回喷系统、污泥管道输送系统的泵及管道的相关控制、沼气燃烧器等初始投资成本，以及运行过程中泵及阀门等控制设备的电耗，无其他费用。

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随访显示，两组患者术前、术后7 d ABI差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、12个月DCB组 ABI增长均高于CB组（P＜0.05）（表1）。两组术后3个月均有良好流出道，术后6、10个月分别有2例出现流出道狭窄/闭塞情况，其余均有良好流出道，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前、术后7 d、术后6个月靶血管MLD差异均无统计学意义（P＞0.05），术后12个月DCB组明显高于CB组（P＜0.05），术后12个月DCB组靶血管LLL明显低于CB组（P＜0.05）（表 2）。

1.4 统计学方法

血管腔内治疗下肢ASO具有创伤小、技术成功率高、疗效显著等优点，已成为外周血管狭窄/闭塞病变首选治疗方法［5-6］，但其发展受到ISR高发率制约。ISR在现有医疗水平下颇为棘手，股腘动脉是其好发部位。相关研究显示，股腘动脉介入术后1、2年ISR发生率为30%、50%［7-10］。虽经多种研究尝试，但血管腔内介入治疗股腘动脉ISR尚无明确一致的术式。

2 结果

手术在局部麻醉下进行，同侧或对侧穿刺股总动脉，成功置入40～50 cm动脉鞘，予肝素（0.5～0.6 mg/kg体重）完成肝素化，常规下肢动脉DSA造影；先用0.035英寸超滑导丝配合5 F单弯导管缓慢通过狭窄/闭塞段，病变闭塞严重、通过困难时用0.018英寸微导丝配合小口径球囊逐步开通。导丝通过病变段进入远端真腔后，对DCB组患者先用CB球囊（直径＜参考血管0.5～1 mm）预扩张2 min，再用DCB球囊（直径与靶血管相同，长度＞靶病变近远端各10 mm）扩张，扩张压力6～8个大气压，持续约3 min；对CB组患者，直接用与靶血管病变直径相对应CB球囊扩张，压力和持续时间同DCB组。两组扩张完成后均作靶血管复查造影，记录靶血管病变长度及MLD；明确远端流出道血管情况，确保至少有1支直通足部的膝下动脉，如果存在膝下动脉病变，则至少开通 1支膝下动脉；反复多次长时间球囊扩张后狭窄程度仍＞50%，辅以金属裸支架继续治疗。

术后 3、6、12个月随访患者ABI、流出道情况、靶血管MLD、远期管腔丢失（LLL）、通畅率。采用意向性分析，对失防患者依据末次随访时间作分析。事件阳性结果定义为随访期间出现支架内闭塞或再次狭窄程度＞50%，事件阴性结果定义为随访结束时支架内仍然通畅或患者失防。

 

表1 两组患者ABI变化

  

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表2 两组患者靶血管MLD和LLL变化 mm

  

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随访期间两组均未出现截肢或死亡患者。DCB组、CB组靶血管一期通畅率在术后3个月率分别为95.5%、86.9%（P＞0.05），术后6个月分别为86.4%、69.6%（P＜0.05），术后 12 个月分别为 81.8%、47.8%（P＜0.05）；意向性统计分析显示DCB组靶血管通畅率高于CB 组（P＜0.05）。CB 组有12例（52.2%）靶血管事件阳性，其中5例予药物保守治疗，7例再次开通病变血管，再次干预率为30.4%；DCB组仅有4例（18.2%）靶血管事件阳性，其中1例予药物保守治疗，3例再次开通病变血管，再次干预率为13.6%；DCB组事件阳性率明显低于CB组（P＜0.05）。

术后低分子肝素钙0.3～0.4 mL（12 h 1次）皮下注射1周，低分子肝素1周，定期监测部分凝血活酶时间，随后改用华法林持续抗凝6个月以上，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0，之后氯吡格雷和阿司匹林长期双抗治疗。对伴有高血压、糖尿病、高血脂患者，积极给予降压、降糖、降脂治疗。

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3 讨论

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（x±s）描述，两定量资料对比用两独立样本t检验，一期通畅率用Kaplan-Meier生存曲线分析，两组通畅率有无差异用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

最常用手段仍为CB球囊扩张，近期成功率高且可重复实施，但远期疗效并不令人满意，1年再狭窄率高达49.9%～84.8%［11］。金属支架相对球囊有较好支撑力，对重度狭窄/闭塞动脉有良好塑形作用，较多用于治疗ISR。临床常用金属裸支架不能阻止新生内膜进入支架，还作为异物持续刺激平滑肌细胞增生，可能造成管腔再狭窄［12］；覆膜支架有较好柔韧性，可隔绝新生内膜并用于治疗ISR［13-14］；药物涂层支架（DCS）表面涂有抑制内膜增生药物，治疗ISR更具明显优势［15-16］。然而再次植入支架会减少管腔内径，其占位效应对日后再次干预治疗造成影响。因此，股腘动脉ISR治疗应避免或减少支架植入已形成临床共识。经皮腔内斑块旋切术可有效降低近中期血运重建发生，但有较高的远端栓塞发生率，且与CB球囊相比并不能明显降低下肢动脉ISR血运重建率［17-18］。于是，改进球囊特性成为目前ISR治疗领域研究热点。

有研究认为3个月内发生ISR与内皮损伤及血小板激活所致支架内血栓形成有关，3个月以上发生ISR与炎性反应有关，平滑肌细胞及基质在内膜层积聚，形成新生内膜，6个月后ISR则又与动脉粥样硬化进展因素相关［19］。DCB作为一种新型载药球囊，针对ISR发生原因，既可通过释放特定药物抑制内膜增生，又可避免在已狭窄管腔内放置异物，减少靶血管负荷效应［20］，近年临床上得到初步应用，为治疗ISR提供了新思路。一些研究报道DCB治疗下肢动脉、冠状动脉狭窄/闭塞疾病较CB具有明显优势，但治疗股腘动脉ISR是否可取得同样疗效暂无统一定论［21-26］。本研究对比分析DCB和CB球囊治疗股腘动脉ISR临床效果，结果提示术后6、12个月DCB组患者ABI增长值均高于CB组，术后12个月DCB组患者MLD明显高于CB组（P＜0.05），LLL 明显低于 CB 组（P＜0.05）；术后 6、12个月靶血管一期通畅率分别为86.7%、80%（P＜0.05）和 56.3%、43.8%（P＜0.05）；再次干预率分别为13.3%、37.5%（P＜0.05）， 表明 DCB治疗股腘动脉ISR较CB优势明显。Krankenberg等［27］报道分析119例ISR患者，其中DCB治疗62例，CB治疗57例，再狭窄复发率在术后6个月分别为15.4%、44.7%（P＜0.05），术后 12个月分别为 29.5%、62.5%（P＜0.05）。 Kinstner等［28］在一项前瞻性随机对照试验研究中分析DCB、CB治疗ISR后靶血管通畅率，术后12个月一期通畅率分别为40.7%、13.4%（P＜0.05）。Liistro等［29-30］研究报道86例股腘动脉ISR患者，分别经DCB、CB治疗后随访3年，靶血管重建率在术后1年分别为13.6%、31.0%（P＜0.01），术后3年分别为40%、43%（P＝0.80）。该研究是目前随访时间较长的研究，结果表明DCB治疗股腘动脉ISR与CB治疗相比近中期效果显著，远期效果优势并不明显。

本研究采用的DCB涂层药物为紫杉醇。作为一种抗癌药物，过量应用可引起骨髓抑制、过敏反应、消化道反应、神经毒性不良反应［31-33］。本研究记录患者手术前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等变化，观察术后一般情况，结果并未发现有临床意义的指标变化，也未观察到明显临床反应；术后并发症方面，DCB组有穿刺点血肿1例，肺部感染1例，未出现动脉穿孔、破裂、远端动脉栓塞及心脑血管意外事件等，并发症发生率为9.09%，与CB组并发症发生率接近，一定程度上表明DCB安全性。

高校科研经费来源就目前的情况来看，大部分仍然来源于国家财政与地方财政扶持，因此，高校虽然是科研经费的直接使用者，但对于经费管理的权力并不大，科研经费申请也要面对重重审批与把关。经费管理自主权较小虽然在一定程度上能够帮助上级部门实现对科研经费的集中管理，减少经费使用过程中的越权与滥用现象，但面对国家对高校科研活动及成果需求的不断提升，传统管理模式也必然会打击高校在科研活动开展及成果转化方面的积极性以及主动性。而过于集中化的经费管理，也会让领导层与高校之间出现信息交互不对等，造成信息壁垒及信息不对称现象，从而出现政策理解与政策执行之间的矛盾偏差，给管理工作带来更多麻烦与阻碍。

综上所述，DCB治疗股腘动脉ISR安全、有效，近中期疗效优于CB。本研究局限性为样本量较小，随访时间短，仍需更大样本、多中心随机对照试验研究对上述结果进一步论证。

［参 考 文 献］

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