急性肠套叠是婴幼儿最常见的一种急腹症，能够引发小儿呕吐、血便、电解质紊乱等症状，严重者会导致肠坏死，出现中毒性休克，影响患儿健康。小儿肠套叠的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗两种，其中非手术治疗是应用最为广泛且优先选用的方法［1］。非手术治疗主要是指在超声或透视引导下进行的灌肠复位。目前针对小儿急性肠套叠灌肠复位主要集中于空气灌肠复位和水压灌肠复位（钡剂、盐水）［1，2］。 针对空气灌肠和水压灌肠复位的治疗效果，一些学者进行了相应研究，然而二者的安全性和有效性究竟孰优孰劣，尚存在争议。为了寻找出治疗小儿急性肠套叠更理想的方法，我们分析了2004年以来国际上关于空气灌肠复位和水压灌肠复位治疗小儿肠套叠的相关研究文献，阐述两种灌肠复位方法的治疗效果及二者的优缺点，旨在为肠套叠的诊疗提供更优方案。

一、空气灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究

空气灌肠复位是治疗小儿肠套叠应用最多的方法，表1列举了2004年以来国际上关于空气灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究，从这些研究中可以发现，利用空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的成功率为49．3% ～95．8%，而穿孔率为 0．4% ～ 2．1%，在这23项研究中，仅7项研究提到了复发率，保持在2．8%～14%之间。代表性的研究如英国学者Tareen对1998年至2010年的256例小儿肠套叠病例进行总结，分析了空气灌肠复位的治疗效果，结果显示这256例小儿肠套叠复位成功率为91．5%，穿孔率为1．1%，复发率为14%［3］。在其另一项研究中将样本量扩大到644例，结果显示在X线监视下和未在X线监视下的空气灌肠复位之间的成功率无统计学差异，因此Tareen不推荐在小儿肠套叠的诊断和治疗过程中应用 X线监视［4］。Abraham MK开发了一项用于空气灌肠复位的技术，该技术可以实现在任何医院利用现有装置即可完成空气灌肠复位，成功率达83%，在复位过程中需要外科医生来完成［5］。 Cullmann JL［6］采用低辐射剂量透视引导下进行空气灌肠复位，成功率高达95．8%，与之前的高辐射剂量透视引导下气灌肠复位相比，具有明显的优势。与其他研究不同的是，韩国学者Lee在一项研究中指出，其在空气灌肠复位过程中由放射科医生参与，最后得到了95%的复位成功率［7］。Ilivitzk A在空气灌肠复位过程中，采用对患者进行深度镇静的方式，结果显示采用深度镇静的方式进行灌肠复位成功率高，透视时间短，副作用小，因此Ilivitzk A推荐在灌肠复位过程中进行镇静处理［8］。此外，南非学者Abantanga FA在灌肠复位过程中也对患者进行了镇静处理，由于其样本量较少，并没有表现出较好成功率［9］。中国学者Cheung ST总结分析了1998年至2004年间威尔斯亲王医院收治的160例小儿肠套叠病例，这些患儿均行X线引导下空气灌肠复位，成功率83．8%［10］。中国学者包会［11］通过对152例肠套叠患儿空气灌肠复位的过程及预后进行研究，得出空气灌肠复位是较好的治疗方法，可以有效提高肠套叠的复位成功率。

二、水压灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究

近年来，利用水压灌肠进行小儿肠套叠复位也逐渐成为临床普遍采用的方法，水压灌肠的介质主要包括盐水（saline）、钡剂（barium）和水溶性对比剂（water-soluble contrast），表2总结的是2004年以来国际上关于水压灌肠方法治疗小儿肠套叠的相关研究［3－26］。中国学者总结了1985年至 2002年间中国医科大学附属盛京医院收治的5 218例小儿肠套叠病例，这些患者都采用超声引导下温盐水灌肠复位，结果显示采用超声引导下盐水灌肠复位成功率高，复发率低［27］。 在 Krishnakumar、Tander B 和Nayak D完成的三项研究中，放射科医生参与到了灌肠复位过程中，同样得到了较高的复位成功率［28～30］。而Sonmez K等研究显示利用水压灌肠得到的复位成功率仅为48%，这项研究中的患者年龄在1个月至15岁之间，其中70%的患者年龄小于1岁，Sonmez K认为年龄低于2岁的患者进行水压灌肠复位更容易获得成功［31］。日本学者Okazak T对比了1980年至1998年和1998年至2005年两个时间段水压灌肠复位效果的差异，结果显示1998年至2005年期间水压灌肠复位效果明显优于1980年至1998年，产生这种差异的原因是1998年之后产生了一种灌肠复位的标准协议，按照这个标准协议进行灌肠复位能够得到良好的复位效果［32］。南非学者Mensah Y对2008年3月至12月期间克里布教学医院收治的18例小儿肠套叠病例进行研究，结果显示，这些患儿利用超声引导下水压灌肠复位成功率为 75%，穿孔率为 11．1%，复发率为 11．1%［33］。澳大利亚学者Chew R利用Meta分析方法对相关研究文献进行总结，认为超声引导下水压灌肠复位与X线引导下空气灌肠复位的有效性和安全性较为相似，同时超声引导下水压灌肠复位具有免辐射暴露的优点［34］。此外，中国学者陈悦昕对200例接受B超下水压灌肠复位的肠套叠患儿进行总结，复位成功率95．5%，穿孔率1%，认为B超下水压灌肠复位是治疗小儿肠套叠较简便、易行的方法，且可进行多次灌肠复位，成功率高［35］。较高的复位成功率也体现在中国学者霍文正的研究上，其对388例接受B超下水压灌肠复位的肠套叠患儿进行分析，复位成功率达94．3%，无一例出现穿孔或复发［36］。 中国学者张思东［37］分析144例肠套叠患儿B超下水压灌肠复位前后临床资料发现该方法的治疗成功率达96．5%。

 

表1 空气灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究Table 1 Related studies of treating pediatric intussusception with air enema

  

作者国家时间（年）例数年龄成功率（%）穿孔率（%）复发率（%）T a r e e n［3］英国1 9 9 8—2 0 1 0 2 5 6 1天至1 2岁9 1．5 1．1 1 4 T a r e e n［4］英国1 9 9 8—2 0 1 3 6 4 4 3天至1 3岁8 5．4 1．4 1 0．4 A b r a h a m［5］印度2 0 0 6 1 2 5～3 6个月8 3－－C u l l m a n n［6］瑞士2 0 0 8—2 0 1 2 4 8 5个月至8岁9 5．8 2．1－L e e［7］韩国2 0 0 2—2 0 0 5 8 6 6个月至4岁9 5－－I l i v i t z k i［8］以色列2 0 0 4—2 0 1 1 1 3 1 3个月至9．2岁9 2 1．5 1 0 A b a n t a n g a［9］南非2 0 0 4—2 0 0 7 2 2 4个月至1 3岁5 9．1－－C h e u n g［10］中国1 9 9 8—2 0 0 4 1 6 0 2个月至1 1岁8 3．8－－包会礽［11］中国2 0 1 2．0 1—2 0 1 2．0 6 1 5 2 1天至1 4岁8 2．9－－Z u l f i q a r［12］马来西亚2 0 0 1—2 0 0 5 2 2 4个月至4岁7 3 0 0 S a x e n a［13］奥地利1 9 9 9—2 0 0 6 7 4 9周至1 6岁9 0．5－－J u s t i c e［14］越南2 0 0 2—2 0 0 3 5 1 3＜2岁9 1．2－－C a n k o r k m a z［15］土耳其1 9 9 6—2 0 0 8 5 3 3～1 8 0个月8 6－－R a m a c h a n d r a n［16］印度－1 7 9－8 9 0．6 8 F r a g o s o［17］葡萄牙1 9 9 8—2 0 0 4 1 6 4－8 5－6．5 F a l l o n［18］美国2 0 1 1 1 0 1平均4．6 个月－4－S a m a d［19］英国2 0 0 8—2 0 0 9 2 3 7平均6．2 个月6 1．2－－P u r e n n e［20］法国1 9 8 9—2 0 0 8 5 0 9 2个月至1 2岁8 6．4－－H a n n o n［21］英国2 0 0 5—2 0 1 1 1 4 1 3～1 0 7个月（9个月）7 7．5 0．9 4／1 4 1 A l-J a z a e r i［22］加拿大2 0 0 0—2 0 0 4 1 2 1 3～1 7 5个月7 9 0 1 3 K o d i k a r a［23］新西兰1 9 9 8—2 0 0 7 1 5 0 3天至1 4岁7 8．7 1．5－L a t i p o v［24］乌兹别克斯坦2 0 0 4—2 0 0 8 6 0＜2岁4 9．3－－K r u a t r a c h u e［25］泰国1 9 9 2—2 0 0 9 7 3 7－6 8 0．5－S h a p k i n a［26］俄罗斯1 9 9 4—2 0 0 5 2 8 0 1个月至1 4岁8 6．1 0．4－

从上述研究中可以发现利用水压灌肠进行小儿肠套叠的复位成功率普遍较高，在这13项研究中，成功率超过80%的研究有10项，其中最高达到96．5%。一些学者分析超声下盐水灌肠复位成功率较高的原因，主要有以下几个方面：①超声扫描具有高敏感性和高特异性的特点。有研究显示，利用超声扫描诊断肠套叠的敏感度平均为98%～100%，而特异性则高达97．8%［38－40］。 因此利用超声引导可以更清楚地观察病变部位，准确进行肠套叠的复位；②超声扫描具有及时性特点。超声引导下进行肠套叠复位可以随时观察复位情况，以随时调整复位方式，改善治疗效果［27，41］； ③超声引导下水压灌肠复位不会形成空气灌肠过程中出现的多重气体填充环，因此可以很容易辨别肠套叠是否复位成功。鉴于超声下温盐水灌肠复位治疗小儿肠套叠无放射线辐射，成功率高，操作简单，安全可靠，且进行复位时只需小儿外科医师，而无需放射科医生协助等优点，因此推荐应用超声下温盐水灌肠复位治疗小儿肠套叠［27］。

 

表2 水压灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究Table 2 Related studies of treating pediatric intussusception with hydrostatic enema

  

作者国家时间（年）介质例数年龄成功率（%）穿孔率（%）复发率（%）B a i［27］中国1 9 8 5—2 0 0 2生理盐水5 2 1 8 2～1 2个月（3 5 8 5例）1～2岁（1 2 2 3例）＞2岁（4 1 0例）9 5．5－5．6 K r i s h n a k u m a r［28］印度2 0 0 2—2 0 0 4生理盐水2 5 4个月至4岁9 6－0 T a n d e r［29］土耳其－生理盐水5 1 1个月至3岁8 0．4－－N a y a k［30］印度2 0 0 0—2 0 0 7生理盐水1 0 2 1 7天至4岁8 1．4 0．9 8 4．8 1 S o n m e z［31］土耳其1 9 9 1—2 0 0 7－7 5 1个月至1 5岁4 8（3 6例）－－O k a z a k i［32］日本1 9 8 0—1 9 9 8水溶性对比剂1 3 8（1 3．1 ±1 2．5）个月6 4．5 2．2－O k a z a k i［32］日本1 9 9 8—2 0 0 5水溶性对比剂2 1 9（1 4．7 ±1 2．2）个月9 4．5 1．4－M e n s a h［33］非洲2 0 0 8．0 3—2 0 0 8．1 2生理盐水1 8 2～4个月7 5 1 1．1 1 1．1陈悦昕［35］中国2 0 1 2—2 0 1 3生理盐水2 0 0 2个月至4岁9 5．5 1 0霍文正［3 6］中国2 0 1 3．0 1—2 0 1 4．0 6生理盐水3 8 8 0．2 ～5．5 岁9 4．3 0 0张思东［3 7］中国2 0 0 6．1 2—2 0 0 9．1 0生理盐水1 4 4 2 9个月至4岁9 6．5 1．4－v a n d e n E n d e［42］荷兰1 9 9 8—2 0 0 2水溶性对比剂9 7 2岁以下（8 4%）7 9．4（7 7 例）－1 1．7（9 例）S a m a d［43］英国2 0 0 8—2 0 0 9－3平均6．2 个月6 6．7（2 例）－－F l a u m［44］法国1 9 9 3—2 0 1 3生理盐水2 5 0（2 3．8 ＋2 2．4）个月8 3 1／2 7 0 1 4．5 M e n k e［45］德国2 0 0 5—2 0 1 3生理盐水4 9 3个月至7．8岁9 3．9－1 0．9

三、空气灌肠与水压灌肠治疗效果的对比研究

为了寻找出更优的灌肠复位方法，一些学者对空气灌肠与水压灌肠治疗效果进行了对比研究。Sanchez TR等［46］通过对美国加州大学戴维斯分校儿童医院诊断并治疗的14例由超声引导下盐水灌肠复位的肠套叠病例和17例由X线引导下空气灌肠复位的肠套叠病例进行对比分析，发现超声引导下盐水灌肠复位的成功率高于由X线引导下空气灌肠复位方法。Sadigh G等［47］应用 Meta分析方法，对当前有关X线引导下空气灌肠复位和超声引导下水压灌肠复位的相关临床实验进行评价，该研究结论表明，X线引导下空气灌肠复位比超声引导下水压灌肠更加优越，复位率成功更高，而在穿孔率方面未见差异。Kaiser AD等［48］对比了放射线监视下空气灌肠与水压灌肠之间的差异，灌肠过程中由放射科医生参与，结果显示放射线监视下的空气灌肠复位成功率高于水压灌肠的复位成功率。Khorana J等［49］进行的一项研究显示利用空气灌肠的复位成功率高于水压灌肠，但在111例空气灌肠复位的病例中，有1例发生了穿孔。伊朗学者Alehossein M等［50］统计了1997年至2007年的小儿肠套叠病例，从成功复位率、穿孔率和复发率3个方面对空气灌肠和水压灌肠的治疗效果进行了比较，结果发现水压灌肠的治疗效果明显优于空气灌肠。此外，中国学者姚碧辉［51］对两种灌肠复位方法的临床资料及疗效进行对比分析，发现超声引导下的水压灌肠复位在复位成功率、操作简便程度、复位时间、大便隐血恢复正常时间和平均住院时间方面更具优势。中国学者张鹏举［52］将128例肠套叠患儿进行随机分组，分别给予X线引导下的空气灌肠复位治疗和超声引导下的盐水灌肠复位治疗，得出两组复位成功率的差异有统计学意义，而两组患儿不良反应的发生率差异无统计学意义。

四、两种复位方法的优缺点

利用超声引导复位的优点之一是可以发现导致肠套叠的病因，包括息肉、美克尔憩室、肠重复囊肿和其他肿块等，同时可以有效分辨回肠瓣增厚和套叠残留，避免不必要的多次复位尝试［46，63］。Flaum V等［44］通过对1993年6月至2013年7月之间采用超声引导下盐水灌肠复位治疗的小儿急性肠套叠病例进行回顾性总结分析，对超声引导下盐水灌肠复位方法的有效性和安全性进行了评价，他认为这种方法是一种有效且安全的治疗方法，该方法的最大优点是可以有效避免儿童暴露于放射环境中。Menke J等［45］研究发现超声引导下盐水灌肠复位的成功率较高，且无X线辐射对婴幼儿的损害，他认为这种方法可以替代透视引导下的空气灌肠复位方法。超声引导下水压灌肠复位理论上结合了FGPR和超声的优点，具有免辐射暴露、无需昂贵影像设备的优点，同时对于灌肠地点的选择具有更好的灵活性。但是，进行水压灌肠复位的过程不太卫生，结肠内的压力较难控制，容易引发肠穿孔、腹腔内粪质污染等风险［34］。此外，水压灌肠复位的缺点是人工注水能够导致灌肠复位时间较长，并且当穿孔发生时，会产生腹腔污染的后果［64］。

 

表3 空气灌肠与水压灌肠治疗小儿肠套叠的对比研究Table 3 Comparative studies of treating pediatric intussusception with air versus hydrostatic enema

  

作者国家时间年龄例数成功率（%）穿孔率（%）复发率（%）空气水压空气水压空气水压空气水压S a n c h e z［46］美国2 0 0 9—2 0 1 4 2～5 7个月1 7 1 4 8 2 1 0 0 5．9 0－－K a i s e r［48］美国1 9 9 0—2 0 0 4 1 6天至1 3岁1 2 5 6 5 5 2 3 4－－－－K h o r a n a［49］泰国2 0 0 6—2 0 1 2 0～1 5岁1 1 1 5 9 6 1 4 4 1／1 1 1 0－－A l e h o s s e i n［50］伊朗1 9 9 7—2 0 0 7－1 7 4 0 5 3．5 7 5 0 0 1 1．1 0姚碧辉［51］中国2 0 0 8—2 0 1 4 2个月至6岁1 1 3 1 0 0 9 9 9 7．3 0 0．9 0 0．9 1张鹏举［52］中国2 0 1 2．0 6—2 0 1 3．0 6 2～1 1个月6 4 6 4 8 1．2 5 9 3．7 5 1．5 1．5－－张良［5 3］中国2 0 1 1—2 0 1 3 2个月至5岁6 8 6 8 7 7．9 4 9 7．0 6－－－－郭全伟［54］中国2 0 1 0—2 0 1 3 3个月至1 1岁2 3 0 3 5 2 9 7．8 9 8．6 0－－－－邓懋恩［55］中国2 0 1 2．0 1—2 0 1 4．0 1 4个月至5岁4 5 4 5 7 7．7 8 9 3．3 3－－－－Y a l c i n［56］土耳其1 9 9 3—2 0 0 3平均（1．8 ＋2．5）岁2 0 1 3 4 6 0 5 1－－－－

（一）空气灌肠复位

随着医疗大数据时代的到来和各种医学信息分析技术的不断涌现，精准医疗和个性化医疗正逐步发展起来，关于小儿肠套叠各种复位方法的治疗效果和适用性将进一步明晰，预计未来的临床工作将会根据不同肠套叠患儿的临床指标和生理特点选择合适的治疗方案。

（二）水压灌肠复位

通过对现有研究成果的跟踪及文献梳理，我们发现X线监视下空气灌肠复位和超声引导下水压灌肠复位各有优缺点，主要表现为以下方面：

LBF模型相比于传统模型，其突出贡献在于解决了水平集函数重新初始化的问题，加快了水平集演化速度，并且该模型通过高斯核函数将局部灰度均值引入至能量泛函，增强了模型在处理灰度不均匀图像和噪声图像上的鲁棒性。然而对于同时拥有噪声、灰度不均匀、边界不清晰等缺点的腮腺导管图像，该模型很难满足快速又准确地分割出目标区域的要求。考虑到局部灰度均值并不能很好的表达一个局部区域的完整信息，因此本文引入了局部灰度差异信息，同时将两者用来表达局部区域的灰度信息，提高了分割效率。

综上所述，空气灌肠复位和水压灌肠复位有着各自的优点和缺点。当前，关于这两种复位方法的治疗效果究竟孰优孰劣，还无法得到明确的结论，主要原因在于：①绝大多数研究搜集的数据资料中样本量依然较小，研究结果无法全面客观地提供严谨合理的结论。②一些学者在进行大样本Meta分析时缺乏发表偏倚和异质性检验，这在较大程度上会影响研究结论的科学性和准确性。

修理工出了铺子以后就是一大下的油门，前轮离地了一米高。左小龙看得没有想法，只以为对方在骑马。修理工就这么抬着前轮开了五十米，缓缓将前轮放下，开到了左小龙的面前，说：“我知道原因了，是后轮的胎压太低了，所以你觉得车有点慢。我帮你把轮胎压力调整一点就好了，但也不能打得太多，到了夏天了胎压会升高得很快，容易爆胎。”

X线监视下空气灌肠复位具有操作相对简便、复位时间短的优点［57，58］。 Chew R 等［34］ 认为 X 线下引导的空气灌肠复位具有快速、干净、成功率高的优点。当具备影像学设备资源时，对于没有明确腹膜炎或肠穿孔等外科手术指证的小儿肠套叠，影像学引导下进行灌肠复位是一线的治疗方法。但空气灌肠时肠腔内的压力较高，肠管膨胀显著，空气进入末端回肠后可能产生张力性气腹，如压力过大或骤增，可导致肠穿孔［18］。 Zheng JY 等［59］ 在一项研究中发现空气灌肠过程中会出现多重气体填充环（multiple gas-filled loops），因此难以辨别肠套叠是否复位成功。进一步的缺陷被Hedlund GL和Murakami JW［60，61］所证实，他们研究发现，利用空气灌肠复位方法进行回结肠肠套叠复位时会有空气进入回肠末端，会导致并没有完全复位的部位可能被错误地解释为成功复位。此外，X线监视下的空气灌肠复位会导致患儿全面暴露于X线下，对其生殖及发育等可造成不利影响，正是由于X线辐射对婴幼儿的损害，Tareen F等［4］强调无论是针对小儿肠套叠的诊断还是治疗，都不需要对儿童进行放射线监视。中国学者邓懋恩等［55］认为X线具有一定的辐射，对人体尤其婴幼儿有一定的危害，而且X线对诊断肠套叠往往是通过间接征象，因此具有一定的推测性质，不能如B超一样直接反映从而提供直接证据。冯莲崧等［62］通过回顾性分析疑似肠套叠患儿的临床病例资料，得出腹部X线在诊断肠套叠的灵敏度、特异度、阳性预测值上均明显低于超声。

DR-1型干眼仪对泪膜脂质层光干涉图像的观察结果显示戴镜后1个月较戴镜前比较泪膜脂质层分级出现下降，差异有统计学意义（P＜0.001），3个月和6个月时趋于稳定，与戴镜前比较差异无统计学意义。见表1。

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