精神分裂症是一种慢性衰退性疾病，累及约1%人口，通常需要终身服用抗精神病药物治疗[1]。然而，绝大多数的精神分裂症患者由于疗效不佳或无法耐受药物不良反应而中断服药或被迫换药，另有一部分患者虽接受了治疗但仍然残留部分症状而无法彻底根除[2]。对于这种抗精神病药物疗效差异的影响因素尚未明了，故而临床上无法准确地为每位患者提供精准的个体化药物治疗推荐。由此，药物遗传学研究致力于发现基因多态性与抗精神病药物疗效反应的相互关联，如果能鉴别清楚二者间的关系，则有助临床用药选择而使患者受益[3]。锚蛋白重复和激酶域1(Ankyfin repeat and kinase domain containing 1，ANKKl)位于11q23.1,多巴胺D2受体基因下游10.5kb，其多态性是一个单核苷酸C/T的改变[4]。多巴胺D2受体基因(DRD2)和ANKK1存在重叠和共享单倍型区域，而多巴胺受体基因多态性与抗精神病药物临床疗效间的关联早已得到了证明[5]。已有研究表明ANKKl rs 1800497基因多态性与阿立哌唑、氟哌啶醇等抗精神病药物疗效存在关系[3，6]，但与奥氮平的疗效关系研究较少。本研究通过随访评估上海市汉族慢性精神分裂症患者人群服用奥氮平治疗的疗效，检测ANKKl rs 1800497基因多态性，进而从遗传学角度探讨该位点与奥氮平治疗精神分裂症疗效、体质量、糖脂代谢是否存在关联。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2018年1月1日～31日在上海市民政第三精神卫生中心住院的非急性期精神分裂症患者120例。入组标准：(1)年龄18～65岁，汉族；(2)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准；(3)精神分裂症患者，病程>2年；(4)文化、社会及受教育背景足以理解知情同意和研究内容。排除标准: (1)共病符合ICD-10除精神分裂症以外的诊断；(2)严重的脑器质性疾病；(3)过去两个月存在酒精或其他物质依赖或滥用者，使社会和认知功能显著缺损；(4)严重自杀企图者；(5)当前患有严重的不稳定的躯体疾病；(6)近1个月接受过无抽搐电休克(MECT)治疗者。随访过程中脱落5例(3例转院后失访，2例缺乏生化数据)，故最终115例纳入研究统计。根据不同ANKK1 rs1800497多态性分为TT型、TC型、CC型三组。为了解不同等位基因T和C与精神药物疗效及体质量、糖脂代谢的关系，参考国际通用方法，将纯合子TT和杂合子TC归为A1+组，将纯合子CC归为A1-组[4，7，8]。A1+组(TT+TC)56例，其中男39例，女17例；平均年龄(55.81±9.25)岁；平均病程(14.05±7.41)年；平均受教育年限(9.95±3.31)年；有家族史10例，无家族史46例；已婚21例，未婚35例；吸烟17例，不吸烟39例。A1-组(CC)59例，其中男45例，女14例；平均年龄(57.54±9.38)岁；平均病程(17.42±7.12)年；平均受教育年限(10.03±3.32)年；有家族史10例，无家族史49例；已婚26例，未婚33例；吸烟21例，不吸烟38例。两组在性别、年龄、病程、教育年限、家族史、婚姻史、吸烟史等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

祖国医学认为:糖尿病性骨质疏松症的发病之本是肝肾亏虚。肾乃人体先天之本,肾虚则固摄无权,精微不藏走泻,津液亏乏火炽,发为消渴症;肾虚贯穿于糖尿病的各个阶段[2]。肾虚则骨髓生化乏源,精血不足,筋骨失养,筋腱无力。肝血不足则筋失濡养;肝气郁结则脉络闭阻,筋失濡养,久则伤骨。肝肾两脏器的联系极为紧密,肾精亏虚致肝血不足,肝血不足致肾精亏虚,二者互为因果,因此对于糖尿病性骨质疏松症的治疗,肝肾同治术后基本原则。

本研究征得受试者及其法定监护人或直系亲属知情同意，理解试验目的和过程，必须签署知情同意书。本研究通过上海市民政第三精神卫生中心伦理委员会一致同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有研究对象予奥氮平口服治疗，共服用8周。复发者治疗前需停止服用任何抗精神病药物，药物清洗期2周。奥氮平片的用药方案为起始剂量5 mg/d，按病情加量至10～20 mg/d。

1.2.2 研究工具

翌日清晨，拥着温暖潮润的清风，漫游在稻香蟹肥的水岸。很难想象稻与蟹的共舞是无法形容的心灵震撼！稻，灿烂如金，连成大片，“喜看稻菽千重浪，遍地英雄下夕烟”，这美好的今天，是无数热爱生活的英雄豪情与壮志的共建。急切地想见到蟹，既为好奇，也为美味。稻深处，蟹自居，看不见稻海中的任何波澜，却想象着蟹的悠闲时光。终于捱到了夜幕降临，农家院的大叔决定带我们去稻田捉蟹。

1.2.2.1 基因型检测 对于入组患者首先予药物代谢基因检测。所有研究对象于早上6：00取样，利用口腔拭子采集口腔黏膜脱落细胞，并委托上海康黎医学检验所进行DNA的提取和多态性的检测。DNA提取完成之后，采用PCR及飞行时间质谱技术(Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight, MALDI-TOF)对ANKK1 rs1800497多态性分析。主要步骤如下：(1)PCR扩增反应；(2)虾碱性磷酸酶反应(Shrimpalkaline Phosphatase，SAP)；(3)单碱基延伸反应；(4)样本脱盐及上机检测，利用质谱仪进行分析，并使用TyperAnalyzer软件分析基因分型数据。

统计学意义(P<0.05)。两组PANSS阳性症状分存在时间和分组交叉主效应作用(P<0.05)。见表2。

参照“2010年全国学生体质健康检测细则”的要求，由经过统一培训的检测人员使用统一的仪器和统一的操作方法对调查对象进行检测。每天抽取5%的调查对象对各项检测指标进行复测，排除错、漏项及体检不合格的样本，数据采用双录入。

1.2.2.3 精神病性症状评定 阳性和阴性综合征量表(PANSS)[9]：用于评定精神病性症状的严重程度。由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16项，共30项组成。主要适用于成年人，由经过训练的精神科医师对患者做精神检查，综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定。评定的时间范围通常指定为评定前1周内的全部信息，整个评定约需20 min。经过临床测试具有良好的信度和效度，兼顾了精神分裂症的阳性症状和阴性症状及一般精神病理症状，较全面地反映了精神病理全貌。本研究PANSS评分由2名受过专门培训的主治医师完成，Kappa值为0.83。评估时点：分别于基线时和治疗后第4、8周末对研究对象行PANSS量表测试。所有被试者均在宽敞安静的环境下完成测验。

2.1 Hardy-Weinberg平衡检验 rs1800497基因TT型17例，TC型39例，CC型59例，基因分布频率符合Hardy-Weinberg 平衡检验(χ2= 5.43， P=0.07)，所选样本具有群体代表性。

视听说教程与其他课程在教学内容和形式上有差异，所以考核形式也不能单一地依赖传统的笔试，否则学生听力和口语上的表现将无法在成绩上有所体现，会挫伤部分学生的积极性，也不利于教师对学生学习真实情况的把握。因此，考核上应采取平时成绩、口语测试、笔试成绩三者相结合的方式。平时成绩占40%，考查本学期学生的出勤率、课堂表现、作业完成情况和随堂测试等分项；口语测试占30%，考查学生对所学内容的掌握程度及口语表达能力。听力笔试占30%，重点考查学生读写和听力能力；期末成绩将以上三项成绩量化计算得出，这样才能真正使视听说一体化教学得以实现。

1.2.3 统计学方法 数据经SPSS22.0软件进行数据处理。以Hardy-Weinberg平衡检验所选样本的群体代表性。计量资料以均数±标准差表示，以重复测量方差分析比较不同等位基因携带者间PANSS评分差异，使用配对t检验比较组内变量治疗前后的差异，使用独立样本t检验比较组间变量治疗前后的差异。检验水平α=0.05，双侧。

初级群体中检测到的QTL具有较大的置信区间，并且由于群体结构或者与其他位点互作的影响，QTL效应和贡献率的估计会有一定偏差，如果2个QTL连锁在一起，也难以被分解开甚至检测不到。因此，在精细定位或克隆前最好先应用遗传结构更简单的次级群体进行验证，以判断这些位点是否只是统计学意义上的假阳性位点，有没有进一步研究的价值。

2 结果

1.2.2.4 实验室检查 对所有研究对象分别于基线时和治疗后第8周末早上6：00抽血取样，在全自动生化分析仪(7180，HITACHI，日本)上检测空腹血脂谱，包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白。

2.2 两组治疗前后PANSS评分比较 治疗8周后，两组PANSS总分、阳性症状分和阴性症状分均呈下降趋势(P<0.05)。治疗后第4周末，A1+组PANSS总分、阳性症状分均分别低于同期A1-组(P<0.05)，治疗后第8周末，A1+组阳性症状分低于同期A1-组(P<0.05)。见表1。重复测量方差分析发现，A1+组与A1-组的PANSS总分、阳性症状分、阴性症状分、一般精神病理分在不同时间点的差异有统计学意义(P<0.01)。对分组主效应的方差分析显示两组PANSS总分、阳性症状分、一般精神病理分比较差异有

1.2.2.2 一般资料和人口学资料收集 使用研究者自编的一般情况问卷：用于收集患者姓名、性别、年龄、教育年限等一般人口学资料以及身高、体质量、腹围、病程、家族史、婚姻史、吸烟史等疾病相关资料，计算体质量指数(BMI)。

 

表1 两组治疗前后PANSS评分比较

  

PANSS A1+组(n=56) A1-组(n=59) t值 P值总分 基线74.52±7.94 76.62±8.76-1.3500.180 治疗4周65.50±7.7969.42±9.54-2.4080.018 治疗8周61.52±7.5064.31±10.32-1.6500.102 F值41.41424.731 P值0.0000.000阳性症状分 基线18.77±1.1618.75±1.150.1020.919 治疗4周14.25±1.7015.20±1.62-2.9720.004 治疗8周12.68±1.3513.24±1.47-2.1230.036 F值275.886226.413 P值0.0000.000阴性症状分 基线22.71±2.3322.90±2.70-0.3900.697 治疗4周20.38±2.5820.66±2.42-0.6140.540 治疗8周19.04±2.1019.07±2.14-0.0 810.935 F值35.33336.965 P值0.0000.000一般精神病理分 基线33.04±7.5134.98±8.16-1.3300.186 治疗4周30.88±7.3433.59±8.25 -1.8630.065 治疗8周29.80±6.9232.00±10.12-1.3510.179 F值2.8791.663 P值0.0590.193

 

表2 两组在时间和分组的交叉作用分析

  

PANSS时间F值P值分组F值P值时间 ∗分组F值P值总分76.1450.0007.1500.0090.3890.632阳性症状分703.9250.0006.3300.0134.4900.012阴性症状分226.3440.0000.1790.6730.2580.773一般精神病理4.8710.0095.3670.0220.0780.925

2.3 BMI和实验室指标比较 治疗后第8周末，A1+组BMI、腹围、空腹血糖、糖化血红蛋白较基线时升高(P<0.05)。A1-组各项指标治疗前后比较差异未见统计学意义(P>0.05)。见表3。

 

表3 两组治疗前后BMI、实验室检查的比较

  

项目A1+组(n=56)基线 治疗8周 t值P值A1-组(n=59)基线 治疗8周 t值P值BMI(kg/m2)21.71±3.7223.38±3.69-2.428 0.01822.25±3.8022.93±3.09-1.0660.291腹围(cm)92.43±10.6994.61±10.05-2.939 0.00593.22±10.1893.97±9.97-1.5600.124空腹血糖(mmol/L)4.88±0.685.19±1.14-2.5340.0144.93±0.744.97±0.88-0.3680.714糖化血红蛋白(%)5.32±0.685.62±0.64-2.3130.0255.41±0.605.56±0.64-1.2880.203胆固醇(mmol/L)4.40±0.924.66±0.99-1.8760.0664.32±0.934.51±0.95-1.6850.097甘油三酯(mmol/L)1.50±0.911.54±0.78-0.3070.7601.51±0.721.53±0.79-0.2100.834高密度脂蛋白(mmol/L)1.35±0.351.33±0.35 0.2110.8331.39±0.321.36±0.360.7850.436低密度脂蛋白(mmol/L)2.47±0.762.66±0.58-1.6620.1022.31±0.612.51±0.53-1.6230.110

2.4 不良反应情况 本研究治疗前后不良反应主要有：A1+组便秘3例，失眠2例，窦性心动过速2例；A1-组出现胃肠不适4例，便秘3例，窦性心动过速3例，均未出现明显实验室检查异常。

3 讨论

奥氮平是一种非典型抗精神病药物，与多巴胺受体D1、D2、D4以及5-HT2,M型胆碱受体，a1受体和H1均具有较高亲和力，故被称为多受体作用药物，广泛用于抗精神病治疗。本研究发现，经奥氮平治疗后，所有研究对象PANSS总分、阳性症状分和阴性症状分均呈下降趋势(P<0.05)，提示奥氮平对精神分裂症有较好的治疗效果。治疗后第4周末，A1+组PANSS总分、阳性症状分均分别低于同期A1-组(P<0.05)，治疗后第8周末，A1+组阳性症状分低于同期A1-组(P<0.05)，提示ANKK1 rs1800497含有T等位基因的患者对奥氮平的治疗反应较好。与本研究类似，Shafer M等[6]测试rs1800497多态性与高DRD2受体拮抗剂氟哌啶醇疗效间的关系，结果发现与其他杂合子基因型相比，C/C基因型表现出较差的疗效反应。Shen YC等[3]研究另一种抗精神病药物阿立哌唑与rs1800497多态性关系，发现在为期4周的治疗后，rs1800497的含T等位基因患者的阳性症状比CC患者明显好转。以上两个研究虽然使用的抗精神病药与本研究各有不同，但得出的结论基本相似，提示rs1800497多态性或许能预测某些抗精神病药物的疗效。由于所有已知抗精神病药物均是通过与D2受体结合发挥作用[10]，这些药物或许作用机制不尽相同(D2受体拮抗剂或部分激动剂)，但均是通过高D2受体亲和力发挥治疗作用的，尤其是阳性症状。rs1800497多态性和人体内DRD2密度改变有关。含有T等位基因的患者体内的DRD2密度减少30%～40%的表达[4,11]，使通过对DRD2的阻断作用产生的抗精神病阳性症状疗效表现更为明显，这也就解释了为何高阻断D2受体的氟哌啶醇，以及部分D2受体阻断的阿立哌唑和本研究使用的奥氮平虽然药理机制有所不同，但都能得到T等位基因(TT及TC)较CC纯合子型有较好疗效(尤其是阳性症状)的结果。

他知道，滑翔翼的主人叫做青岩，一个比自己还要高出一头、像牛一样壮硕的黑肤小伙儿。青岩的操控技术只能算作中等，但体能上的优势，让他能够驾起更宽大的滑翔翼，从而弥补了他在其他方面的不足。

第二代抗精神病药物奥氮平与体质量增加风险密切相关[12]。据报道，服用氯氮平或奥氮平的欧洲裔精神分裂症患者中， rs1800497含T等位基因者体质量会增加7%左右[13]。Guigas B等[14]研究显示rs1800497多态性与女性发生2型糖尿病风险有关。奥氮平常通过损害诱发糖尿病而导致患者中断治疗[15]。故本研究对rs1800497多态性与奥氮平的致肥胖和糖脂代谢的关系进行观察分析。结果发现治疗后，A1+组BMI和腹围、血糖(空腹血糖、糖化血红蛋白)等较基线时升高(P<0.05)。而治疗后A1-组(CC)各项指标与基线时比较差异未见统计学意义(P>0.05)。可见A1+组(TT+TC)基因能在一定程度上影响使用奥氮平患者的体质量，使患者体质量增加和血糖升高的风险增高。考虑原因与A1+组基因患者BMI升高与大脑多巴胺受体密度减少有关。A1+个体有30%～40% DRD2密度减少，这种DAD2/ANKK1基因对D2受体的修饰作用，可导致某些疾病(暴食、成瘾行为)的产生[16]。从生物学角度来说，多巴胺神经递质通过大脑的中脑边缘奖赏回路对食物摄取的调节发挥重要作用[17]。大脑多巴胺受体密度减少导致多巴胺信号途径(包括食物犒赏)受损可导致肥胖[18]。国外Duran-Gonzalez J等 [19]通过对墨西哥裔肥胖青年的研究证实rs1800497多态性-大脑多巴胺DRD2密度改变-中心性肥胖的潜在关系。

本研究尚有一些不足之处，如治疗后A1+组的体质量和血糖、血脂与A1-组比较差异未见统计学意义，考虑与研究时间较短、样本量少、取样人群均为长期慢性精神分裂症患者、研究设计未纳入对照组等影响有关，如果能延长随访时间，纳入首次发病患者，则可能得出更多的差异有统计学意义的结果。

总之，本研究发现，ANKK1 rs1800497基因多态性与奥氮平治疗精神分裂症的疗效(尤其是阳性症状)有关，含T等位基因治疗效果较好，但可能发生肥胖和高血糖的风险较高。希望本研究结果对临床用药、评估预后、维持用药有一定借鉴作用。

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