甲状腺相关眼病(thyroid associatedophthalmopathy，TAO)，是一种既与甲状腺功能相关，又相对独立的器官特异性自身免疫性疾病。其临床表现多样，而且个体差异大，大部分患者伴有甲状腺功能异常。该病临床治疗方式多样，需要眼科、内分泌科、放疗科等多学科综合治疗，并且根据患者不同情况进行个体化治疗。为了解中重度，极重度TAO发病状况与一般规律，本文对我院122例TAO患者进行回顾性分析。

东营三角洲是研究区古近系沙河街组重要沉积体系之一，分布面积约500km2。该三角洲为大型砂质复合三角洲，三角洲成因的各类砂体及与三角洲有关的浊积砂体是东营凹陷中东部诸多油田的主要油气储集体。

资料与方法

一、 对象

收集我院眼科及内分泌科自2008年1月至2016年12月诊治的122例TAO患者。

二、评价标准

TAO的诊断标准选用Bartly诊断标准：(1)如有眼睑退缩，合并以下指标之一：甲状腺功能异常，眼球突出，视神经功能障碍，眼外肌受累。(2)如无眼睑退缩，则必须有甲状腺功能异常并合并以下临床体征之一：眼球突出，视功能障碍，眼外肌受累。并排除其他原因引起类似的眼部体征。根据2016EUGOGO管理共识中分类的活动性及严重程度分级[1]。活动性评分(clinical activity score，CAS)：(1)自发性球后疼痛，(2)眼球上转或下转时疼痛，(3)眼睑充血，(4)结膜充血，(5)眼睑肿胀，(6)泪阜肿胀，(7)结膜水肿。以上每项为1分，CAS≥3分提示活动性。严重程度分级：(1) 轻度：病情对日常生活影响小，不足以使用免疫抑制剂或手术治疗。该类患者通常具备以下1项或以上特征：眼睑退缩<2 mm，轻度软组织损害，眼球突出度<3 mm，没有或间歇性复视，角膜暴露但使用人工泪液有效。 (2)中重度：视力未受影响，但眼病足以影响日常生活，需要使用免疫抑制剂(如果是活动性)或手术治疗(如果是非活动性)，该类患者通常具备至少以下两项：眼睑退缩≥2 mm，中度或重度软组织损害，眼球突出度超出正常上限≥3 mm，非持续性或持续性复视。该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。(3)极重度(威胁视力)：指甲状腺功能异常的视神经病变(DON)以及或角膜破坏的TAO患者。这类患者应当立即进行干预治疗。甲亢、甲减的诊断标准：所有患者经内分泌科会诊符合甲亢、甲减，包括亚临床甲亢及甲减诊断标准。

三、检查内容

视力、眼外观，眼底、眼压、眼球运动、眼球突出度、眼外肌功能及眼眶CT检查、甲状腺功能测定：三碘甲腺原氨酸(TT3)、甲状腺素(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)。

TAO是一种既与甲状腺功能相关，又相对独立的器官特异性自身免疫性疾病。该病大部分发生于甲状腺功能亢进患者，但也可发生于甲状腺功能减退、甲状腺功能正常或者桥本甲状腺炎患者。在欧洲相关文献报道相甲亢中发生甲状腺眼病的发病率为20.1%[2]，中重度和极重度TAO发病率为4.9%，发病高峰为40～60岁。国内大部分研究TAO患者发病高峰为40岁以后，年龄平均在45～50岁范围内[3]，与本研究平均年龄48.2岁基本一致，提示TAO严重程度不随年龄增加而增加，多发生在中壮年，考虑可能这个年龄段免疫功能较强有关。国内外临床上对于TAO相关研究中,大部分文献认为TAO的发病率女性高于男性，男女比例波动在1:1～5，男性与女性相比，疾病严重程度更高，发病年龄更大[4]。本研究中重度及极重度患者男女性别比例为大约为1:1，且男女年龄差别无统计学意义，提示中重度及极重度TAO患者男女比例及年龄分布无明显差异。

四、统计方法

甲状腺功能与TAO关系：郑大文[8]等在268例甲状腺相关眼病患者中,甲状腺功能异常213例(79.5%)，其中甲状腺功能亢进191例(71.2%),甲状腺功能减退22例(8.2%), 甲状腺功能正常者55例(20.5%)。王钰娇[9]等分析403例甲状腺相关眼病统计中，甲亢占71%，甲减占3.48%，甲状腺功能正常占24.8%。本研究甲亢102例(83.6%)，甲减13例(10.7%)，甲状腺功能正常者7例(5.7%)，与相关文献比较甲状腺功能正常患者比例明显减少，提示甲状腺功能异常可能是本病的促发因素。尽管不同文献报道甲状腺功能异常发生率有所不同，但都认为甲状腺功能异常会加重眼病的发生与发展[10，11]。从病程来看，王钰娇[9]等分析统计分析甲状腺功能异常先于眼病出现间隔期平均为23个月；眼型Graves病平均间隔期为11个月。孙华[12]等统计381例甲状腺病病程介于0～456个月，中位数为13个月；眼病病程介于0～364个月，中位数为 11个月；对比本研究甲状腺功能异常病程介于0～360个月，中位数12个月，眼病病程介于0.5～360个月，中位数7个月，提示中重度和极重度患者，眼病出现时间快。

结 果

一、患病概况

本研究共收集中重度及极重度TAO患者122例，中重度85例，极重度37例，见表1。其中男性63例，女性59例，男女比例1.07:1。双眼119例(97.5%)，单眼3例(2.5%)。年龄最小19岁，最大76岁，平均年龄(48.20±18.54)岁。男性19～76岁，平均(49.65±13.19)岁，女性22～74岁，平均(46.66±13.84)岁，两组差别无统计学意义(t=1.221，P=0.224)。甲状腺功能异常病程介于0～360个月，中位数12个月，眼病病程介于0.5～360个月，中位数7个月。男女两组间甲状腺功能异常病程无统计学差异(Z=-0.604，P=0.546)。男女两组间眼病病程无统计学差异(Z=-0.565，P=0.572)。

122例患者中发病时甲亢102例(83.6%)，甲减13例(10.7%)，甲状腺功能正常者7例(5.7%)。平均CAS评分差别无统计学意义(F=0.336，P=0.715)，见表2。甲状腺功能异常与眼病出现顺序，见表3。甲状腺功能异常的治疗方式：无任何治疗12例(9.8%)，抗甲状腺药物治疗85例(69.7%)，经治疗后甲状腺功能稳定正常38例，不稳定42例，继发甲减5例，眼病加重13例；甲状腺手术治疗11例(9.0%)，治疗后甲状腺功能稳定正常1例，不稳定6例，继发甲减4例，眼病加重4例；I131治疗14例(11.5%)，治疗后甲状腺功能稳定正常1例，不稳定2例，继发甲减11例，眼病加重10例。3种治疗方法比较，眼病加重率差别有统计学意义(P=0.000)，见表4。

二、甲状腺功能控制情况与TAO关系

在建筑施工阶段中运用BIM技术还可对系统结构进行调整，对施工管理各项功能统一管理，在具体实施中可采用SD模型构建方式来施工作业，并对各项数据严格查询。值得注意的是，施工人员在对施工模型进行构建时应从企业实际情况出发，对施工管理系统加以完善，为施工进度管理提供保障，对建筑工程进行动态化管理。在一个虚拟的环境中，利用现有的数据信息资料，模拟实际施工情况，及时发现建筑施工中存在的质量问题和安全问题，并针对这些问题及时找到解决对策，保证施工人员的人生安全，保证施工的质量。

讨 论

学生们发现，大家一起使用同一张牌真是太好玩了。于是，一天早上，盛旦老师发现整个教室空荡荡的，只有查理一个人在——只有他之前用掉了那张“逃课牌”。放学前，校长佩雷姿夫人出现在教室门前，并大发雷霆：“一个班上有整整二十六个学生缺勤，我已经给他们的家长都打过电话了，大家的回答全都一样。一个离奇的扑克游戏让学生们能随心所欲地逃学——这是谁允许的？”

 

表1 中重度及极重度TAO患者年龄性别分布

  

严重程度分级例数性别甲状腺功能男女甲亢甲减正常甲状腺功能异常病程(月)眼病病程(月)CAS评分中重度82443864126127.53.16±1.55极重度4019213811106.53.55±1.73

 

表2 中重度及极重度TAO患者甲状腺功能情况及CAS评分

  

甲状腺功能情况例数百分比(%)男女CAS评分正常75.7523.07±1.64甲亢10283.651513.31±1.66甲减1310.7763.23±1.34

 

表3 甲状腺功能异常与眼病出现顺序

  

疾病出现顺序例数百分比(%)间隔时间(月)甲亢先出现5444.37.5甲减先出现108.213.5同时出现4133.60眼病先出现1713.95.5

 

表4 甲状腺疾病治疗方式与甲状腺功能控制情况及眼病加重情况

  

甲状腺疾病治疗方式例数治疗后甲状腺功能正常异常治疗后眼病加重百分比(%)药物8538471315.3手术11110436.4I131141131071.4

甲状腺相关性眼病主要病程分两个阶段：活动期与非活动期。目前临床判断活动期大部分研究用CAS评分为标准[5]。活动度评分代表疾病炎症程度，而严重度分级代表病情严重程度，两者并不相同，而且两者无直接联系，但长时间的活动期会增加疾病严重程度[6]。目前文献有关平均CAS评分缺少大规模统计数据，加上不同文献统计方法不同，所以无法比较CAS评分高低[7]。本研究中重度和及重度TAO患者CAS评分平均为3.29，活动期患者占77%，这可能与患者因炎症症状而就诊相关。

采用Spss19.0统计软件进行结果分析。计量资料采用均数±标准差表示；两组中位数之间的比较采用Wilcoxon秩和检验；两组总体均数比较采用独立样本t检验；等级资料的组间比较进行χ2检验；多组资料均数比较采用方差分析，理论频数小于5的采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

目前甲状腺功能异常治疗主要分为3种方法：抗甲状腺药物及甲状腺手术及I131。本研究患者抗甲状腺药物治疗85例(69.7%)，甲状腺功能可控率最高为44.7%，甲状腺手术及I131治疗后甲状腺功能控制率较低，甚至部分患者出现继发甲减[13]，仍需要服用抗甲状腺药物治疗，这提示药物治疗比手术及I131治疗甲状腺功能可控性更好。同时I131治疗后71.4%患者出现眼病加重。根据2016年EUGOGO管理共识认为抗甲状腺药物及甲状腺手术并不影响TAO的病程，I131放疗后约有15%～20%的患者出现眼病的发展，但这一现象可以通过口服糖皮质激素消除，避免出现治疗后甲减[14，15]。本研究患者I131治疗后眼病加重可能是因为I131治疗不规范，加上患者依从性差。同时我国甲状腺功能异常药物治疗占比较大，药物治疗更加简便，手术及I131治疗相对复杂有关。部分轻度TAO患者具有自限性，但是中重度与极重度TAO患者通常需要积极治疗。在治疗眼病的同时也要治疗甲状腺功能异常。但无论采取何种方式治疗均应该考虑到患者的具体病情、每种治疗方法的优缺点及可能产生的副作用。

综上所述，我们认为中重度与极重度TAO患者大多伴有甲状腺功能异常。评估和治疗TAO应需要眼科医生、内分泌医生、放射科医生密切配合，选择最佳治疗方案。甲状腺功能异常会增加TAO发展和恶化的危险程度。所有TAO患者均应及早及正确治疗甲状腺功能异常，并努力维持甲状腺功能稳定。

严格控制检验过程。要将对照试验设立于检验过程中，以便对各种异常情况及时发现和处理。尽量采用不同的方法来进行重复检测，如果在重复检测中应用的是同一种方法，则需要严格依据初次检测流程来进行[3]。实验室还要与其他实验室积极对比，对自身检验过程中容易出现的问题及时发现并解决。

参 考 文 献

[1] Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K,et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the management of Graves’Grbitopathy. Eur Thyroid J,2016,5(1):9-26.

[2] Perros P, Crombie AL, Matthews JN,et al. Age and gender influence the severity of thyroid-associated ophthalmopathy: a study of 101 patients attending a combined thyroid-eye clinic. Clin Endocrinol,1993,38(4):367-372.

[3] 梁翠.甲状腺相关性眼病严重程度、治疗疗效及安全性的影响因素分析.中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编, 2012：376-377.

[4] Hegedüs L, Bonnema SJ, Smith TJ,et al. Treating the thyroid in the presence of Graves’ophthalmopathy. Best Practice & Research.Clin Endocrinol Metab,2012,26(3):313-324.

[5] Campi I, Vannucchi G, Salvi M.Therapy of Endocring Disease:Endocrine dilemma: management of Graves' orbitopathy.Eur J Endocrinol,2016,175(3):R117-133.

[6] 熊炜.甲状腺相关性眼病个体化综合治疗.长沙：中南大学出版社,2014:102-104.

[7] Stiebel-Kalish H, Robenshtok E,Hasanreisoglu M,et al. Treatment Modalities for Graves’Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis.J Clin Endocrinol Metlab,2009,94(8):2708-2716.

[8] 郑大文,王宏,罗燕.甲状腺相关眼病的临床分析.国际眼科杂志,2009,9(7):1371-1373.

[9] 王钰娇,何为民.甲状腺相关眼病403例临床分析.中华眼科杂志,2013,49(8):685-690.

[10] Yoshihara A, Yoshimura Noh J, Nakachi A,et al. Severe thyroid-associated orbitopathy in Hashimoto's thyroiditis. Report of 2 cases.Endocr J,2011,58(5): 343-348.

[11] Termote K, Decallonne B, Mombaerts I. The influence of prior hyperthyroidism on euthyroid graves' ophthalmopathy.J Ophthalmol, 2014,42(6):6898.

[12] 孙华,焦秦,谭令,等.甲状腺相关眼病381例临床分析.中华内科杂志,2006，45(5)：400-402.

[13] 何剑峰,吴中耀,杨华胜,等.甲状腺相关眼病339例临床分析.中华眼科杂志,2004,40(6):368-372.

[14] Marcocci C, Marinò M. Treatment of mild, moderate-to-severe and very severe Graves’orbitopathy.Best Practic & Research.Clin Endocrinol Metab,2012,26(3):325-337.

[15] Jagieiio-Korzeniowska A,Sokoiowski A, Krzentowska-Korek A, et al. The efficacy of immunosuppressive treatment of Graves' orbitopathy is not affected by previous anti-thyroid drugs or by radioiodine therapy of Graves' disease. Endokrynol Pol,2016,67(6):554-561.