坏死性筋膜炎( necrotising fascitis，NF）是以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克[1]。常规的治疗方法一般是切开坏死组织开放引流并换药，但由于患者通常坏死范围广，涉及全身多处，常规引流难以达到充分引流的目的，同时患者往往病情危重，需要循环、呼吸等支持治疗，不便于搬动体位，影响引流效果[2]。长时间的换药还增加了患者换药的痛苦和感染的机会，可能导致病情加重、感染扩散甚至脓毒症和多器官功能损伤，危及生命[3-4]。2014年2月-2018年1月，我们在彻底清创的基础上，采用负压创面治疗技术（NPWT）联合植皮或皮瓣移植治疗12例坏死性筋膜炎患者，有效控制了感染，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例 2014年2月- 2018 年1月我科共收治以皮下组织和筋膜坏死为特征的坏死性筋膜炎患者12例，其中男9例，女3例；年龄45～76岁，平均57岁；其中6例患者创面在四肢，4例患者创面在会阴部，2例患者创面在腹股沟。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者入院后行脓液和血液的细菌培养及药敏等相关检查，根据药敏结果给予敏感抗生素（在细菌培养结果回报之前应用广谱抗生素），纠正休克、水电解质及酸碱平衡紊乱，给予营养支持等对症治疗。同时与患者及其家属积极沟通病情。

1.2.2 创面处理 在彻底清创的基础上采用NPWT联合植皮或皮瓣修复创面：①依次用3%过氧化氢、稀释络合碘、生理盐水反复冲洗创面，将坏死皮肤切开至深筋膜，取坏死组织行微生物及药敏检查；②彻底清除感染部位的坏死组织及液化组织；③彻底电凝止血，再依次用3%过氧化氢、稀释络合碘、生理盐水反复冲洗创面，用肾上腺素盐水纱布覆盖创面5～10 min；④创面彻底止血后，用银离子敷料覆盖创面，外用负压封闭引流装置封闭创面，外覆生物半透膜固定，并连接负压装置以形成局部负压；⑤术后每日用生理盐水经冲洗管冲洗创面，保持负压引流通畅。5～7 d拆除负压引流装置，观察创面。若创面为新鲜肉芽组织，可行植皮或皮瓣转移同时外用负压材料行NPWT治疗修复创面[5]；若创面仍有部分坏死组织附着，需继续行清创及负压引流，直至创面新鲜，再行植皮或皮瓣转移联合NPWT修复。

2 结 果

例1.患者女，63岁，因左下肢皮肤肿痛发黑伴发热2 d、昏迷2 h入院。入院查体：体温39.2 °C，血压70/46 mmHg，心率122次/min，意识模糊，不能对答，左下肢肿胀、压痛明显，左下肢小腿部分皮肤变淡黑色，左足背皮肤变黑色，左足第2、3、4趾呈黑色坏死，远端见中等量淡黄色渗出液，有臭味。诊断：坏死性筋膜炎；感染性休克。入院后给予抗感染、抗休克等治疗，入院当日创面彻底清创，切口至膝关节外侧上方，见大量液化脂肪、坏死筋膜以及胶冻状脓液，取少量脓液及液化组织做细菌培养和药敏试验，结果为溶血链球菌，美罗培南敏感。彻底清除坏死液化组织和脓液，截除坏死足趾，创面彻底止血、冲洗后用银离子敷料覆盖，以负压封闭引流装置封闭创面。术后予敏感抗生素（美罗培南， 3次/d，每次1.0 g）抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等对症支持治疗，病情趋于稳定。7 d后去除负压材料，见创面为新鲜肉芽组织，在植皮基础上再行NPWT治疗，10d后去除负压材料，创面愈合良好，全身情况正常（图1，见封二）。随访半年未见复发。

2.2 典型病例

2.1 治疗效果 12例坏死性筋膜炎患者经过彻底清创和NPWT治疗，配合全身应用抗生素及支持治疗后，有效控制了感染。经NPWT治疗5～7 d，其中5例患者创面基底肉芽新鲜，可以直接植皮，进行NPWT联合植皮治疗；4例患者创面基底肉芽新鲜，采用皮瓣转移修复创面；3例患者一次彻底清创＋NPWT后，创面基底仍有部分坏死组织，通过再次彻底清创+NPWT，创面基底肉芽新鲜，植皮同时行NPWT治疗。12例患者经过彻底清创、NPWT联合植皮或皮瓣转移方法治疗，3～4周内创面完全修复，随访6个月～1年，创面无破溃，无感染等复发迹象。

早上，克里斯蒂娜和我一起吃早餐。早些时候在宿舍，克里斯蒂娜护着让我换衣服。我长到这么大，她算得上是我最好的朋友。回想在家的岁月，苏珊跟迦勒比跟我要好，而罗伯特则是苏珊去哪儿他就去哪儿。

坏死性筋膜炎为皮下组织和筋膜发生进行性、广泛性坏死并伴全身严重中毒症状的急性感染性疾病，感染沿筋膜组织迅速潜行蔓延。本病早期局部体征常较隐匿因而不被注意，24 h内可迅速波及整个肢体甚至全身[6]。如果患者没有得到及时治疗，感染会迅速扩展，大量毒素被吸收，导致脓毒症，进一步发展为休克和多器官功能衰竭，危及生命[7]。

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3 讨 论

例2.患者男，68岁，因阴囊溃烂伴疼痛2 d入院。入院查体：体温40.0 °C，血压90/70 mmHg；阴囊皮肤大部分变黑坏死，大量黄色脓性分泌物，双侧睾丸暴露，覆盖坏死筋膜组织。诊断：阴囊坏死性筋膜炎。入院后给予抗感染、抗休克等支持治疗，第2天行创面彻底清创，术中见大量坏死筋膜以及脓液，取少量脓液及液化组织做细菌培养及药敏试验，结果为鲍曼不动杆菌，美罗培南敏感。彻底清除坏死液化组织和脓液。冲洗、止血彻底后，纳米银敷料覆盖创面，采用封闭负压引流技术治疗，结合敏感抗生素（美罗培南，3次/d，每次0.5 g）抗感染、营养支持等治疗，7 d后去除负压材料，创面为新鲜肉芽组织，行邻位阴囊皮瓣转移联合NPWT修复，10 d后去除负压材料，创面痊愈（图2，见封二），随访9个月未见复发。

为此，要深化创新驱动发展的综合配套改革，有效整合产业、资本、教育、制度、技术等多个产业链条，通过融合发展来共同打通创新链条。政府应建立更有效的沟通渠道和协同机制，促使创新体系各环节之间精准对接创新供求，及时高效地处理高新技术产业在发展过程中遇到的问题，做到提高政府服务效率，引领以高新技术产业为代表的创新型产业发展走向新的高度。

在教学过程中，教师往往是灌输式教学，在课堂中滔滔不绝，从未考虑学生对物理是否理解.最终教师讲了很多，学生听了很多却没有实际的意义.探究性一部分内容要求的也是学生的自主性，在新的课堂教学中学会转换角色，让学生成为教学的重点，给学生空间去探究和解决物理难题，教师则担任从旁指导的角色，在课堂中引导学生去探究物理，去发现物理，去理解物理.给学生一定的思考空间，让学生通过自己的双手真正意义上的理解物理，吸引学生对物理学科的兴趣.

坏死性筋膜炎患者常伴有全身和局部组织的免疫功能下降，尤其好发于长期使用皮质类固醇药物和免疫抑制剂的患者，也可继发于任何皮肤损伤如撕裂伤、昆虫咬伤、针刺伤，或血源性传播如皮肤脓肿、肛周脓肿等[8-10]。本病临床可表现为病变部位片状红肿，疼痛或麻木，可伴血性水疱、奇臭，皮肤出现坏疽或漂浮，皮下液化坏死，全身反应严重，持续高热，甚至出现休克、弥散性血管内凝血和多器官衰竭[11]；误诊率高，在疾病早期与丹毒、蜂窝织炎，中期与气性坏疽等软组织感染性疾病相鉴别尤为重要[12]，细菌培养有助于协助鉴别诊断。临床治疗的关键是早期诊断，尽早清创，纠正休克，应用足量敏感抗生素以及全身支持治疗。一旦确诊，必须进行广泛手术切开，彻底清创和引流[13-14]。

我们在对患者进行全身治疗的基础上，经彻底清创后行NPWT治疗，能尽早控制感染，结合植皮和皮瓣移植，促进了创面愈合，其优势表现在：①NPWT技术易引流彻底、充分，不遗留死腔，且不受体位限制，可在较短时间内控制创面感染，促进新鲜肉芽组织形成；②有效控制感染能明显降低休克及多器官衰竭发生的可能，即使术前已经发生，也能通过彻底清创和NPWT治疗及时有效地控制感染，阻止病情的进一步恶化；③减少每天创面反复冲洗、换药带来的疼痛，极大程度上减少了患者换药的痛苦，增强患者治疗的信心；④疗程短，治疗有效率高，没有并发症和不良反应。

总之，坏死性筋膜炎通过彻底清创和NPWT治疗，能够快速稳定患者的病情，有效控制感染，为植皮、皮瓣修复提供良好的条件，减少疾病带给患者的痛苦，也减少了医护人员的换药工作量。对于患者则意味着更少的感染可能性，更轻的疼痛，更快的愈合，更好的外观和功能恢复，具有较强的临床应用价值，值得推广应用。

参 考 文 献

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