根据2012年亚特兰大国际共识，将48 h未能纠正的、持续器官衰竭的急性胰腺炎称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此类炎症患者通常有一个或多个局部并发症，死亡风险增加，可高达36.0%～50.0%[1-2]。SAP患者机体处于负氮平衡状态，给予及时、充分的营养支持对SAP的综合治疗至关重要。近年来，针对SAP患者的肠内营养(enteral nutrition，EN)研究受到关注，且在治疗时机、具体实施方法的选择上存在争议[3-7]。本研究旨在探讨鼻胃镜介导安置鼻空肠营养管行EN对SAP的疗效。现报道如下。

教学任务是数学教学的载体，学生的学习很大程度上受任务的影响．在创造性数学课堂中，教师选择的任务类型及教学策略不仅影响学生如何感知数学这门创造性学科，还影响学生数学创造性潜能的发展．

1　资料与方法

1.1　一般资料　回顾性分析沈阳军区总医院自2015年7 月至2017 年7 月收治的65例SAP患者的临床资料。根据具体操作实施方法将患者分为鼻胃镜介导组(n=25)、常规安置组(n=21)和未安置组(n=19)。其中，鼻胃镜介导组男性13例，女性12例，平均年龄(56.4±10.3)岁；常规安置组男性13例，女性8例，平均年龄(54.5±9.8)岁；未安置组男性8例，女性11例，平均年龄(63.8±12.7)岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2　研究方法　所有患者均按SAP治疗原则给予常规治疗。鼻胃镜介导组和常规安置组患者，在肠功能恢复，患者知情同意后即行相应方法的鼻空肠管置入术。鼻胃镜介导组采用螺旋型鼻肠管(复尔凯YZB/苏0942-2014)行空肠内营养治疗。其具体方法：检查患者鼻腔通畅情况，选择通气好、无黏膜损伤和炎症的鼻腔，操作鼻胃镜(富士，470N5)依次经鼻腔、咽喉、食管、胃、十二指肠球部及降部进入十二指肠水平部，由活检孔道向远端置入库克导丝，留置导丝，退出鼻胃镜，保证导丝位置，将螺旋型鼻肠管头端烧灼留置光滑孔道，向管内注入润滑剂，循导丝送入约110 cm，再缓慢退出导丝。常规安置组具体方法：选择理想鼻腔，检测并标记鼻空肠营养管胃内留置长度，一般为90～100 cm，润滑后，采用镊子或戴无菌手套后插入营养管，进入会咽部稍停顿，嘱患者做吞咽动作，随吞咽动作将营养管下至指定长度，并用胶布固定防止脱落。

1.3　观察指标　记录所有患者入院后具体实施操作时间、操作过程中患者胃肠道刺激反应(如恶心、呕吐)、患者舒适度(如耐受或抗拒)、置管操作完成时间等。记录操作完成24 h后置管成功率，通过经营养管注气听气过水声、X线影像透视确定营养管位置。记录操作后并发症的发生情况，如出血、穿孔。通过患者重症监护时间、住院天数、住院费用、治愈好转率等指标评价临床疗效。

1.4　统计学方法　采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

中和剂:含0.5%卵磷脂、0.5%硫代硫酸钠、3%吐温-80的磷酸盐缓冲液(0.03 mol/L,pH 7.2),材料购买自国药集团化学试剂有限公司。

2　结果

参考文献:

2.2　鼻胃镜介导组与常规安置组患者置管后情况比较　鼻胃镜介导组成功率为100.0%(25/25)，显著高于常规安置组的76.2%(16/21)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。常规安置组5例患者需要胃肠动力药物协助，3例患者于置管后48～72 h到达十二指肠水平段以下，2例患者在胃镜或鼻胃镜协助下到达需要位置。两组操作后并发症主要为咽喉部不适，并未出现消化道出血、穿孔等并发症。

2.3　3组患者临床疗效比较　鼻胃镜介导组与未安置组比较，重症监护时间短、住院天数少、治愈好转率高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。常规安置组与未安置组比较，重症监护时间短、治愈好转率高，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院天数、住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　三组患者临床疗效比较

组别重症监护时间/d住院天数/d住院费用/万元治愈好转率/例(百分率/%)未安置组(n=19)106±54231±8053±1417(895)常规安置组(n=21)83±46①216±9346±1821(1000)①鼻胃镜介导组(n=25)75±38①183±78①49±1225(1000)①

注：与未安置组比较，①P<0.05

3　讨论

EN治疗对满足SAP患者增加的体内蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员，纠正内环境紊乱，改善免疫功能低下和营养不良，均衡肠道菌群、恢复肠道功能，提供和保留机体内蛋白、水分、脂肪均有重要作用，其临床治疗的重要性得到了多项指南和共识的认可[8-9]。目前，针对肠内营养治疗的时间，尚未统一。近年来，多项研究支持早期实施EN，但不同研究对早期的具体把握有所不同。建议入院72 h给予EN的随机对照研究发现，该时间进行EN的患者病死率较低，住院时间较短，需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率均低于入院3～7 d患者[10]。建议入院48 h内行EN的研究显示，此时间行EN可减轻SAP患者早期的过度免疫反应，不会引起免疫抑制，对改善预后有利[11-12]。另有对775例患者的Meta分析也证实，入院48 h内实施EN可以减少并发症的发生[13]。建议入院24 h内给予EN的一项Meta分析表明，该时间行EN可降低胰腺感染、器官功能衰竭、导管相关性感染等并发症的风险，降低病死率；此项分析还发现，入院24～72 h内给予EN的相关差异无统计学意义[14]。本研究中，鼻胃镜介导组和常规安置组患者实施EN。具体时间分别为(6.25±2.4)d和(7.16±2.8)d，鼻胃镜介导组虽较常规安置组有一定益处，但也说明在实际临床工作中，仍有改进和尝试新时间的空间，以便达到更佳的治疗效果。

简言之，要使乡村从原来被动接受的从属地位中摆脱出来，伴随两个平等主体在异质中发挥各自优势，城乡融合的体制机制加快形成，两者的互补和互需将不断增强，最终形成命运共同体。

综上所述，建议治疗SAP过程中进一步推广鼻胃镜介导下鼻空肠管以尽早实施EN。同时，提高鼻胃镜临床操作医师的熟练程度，改善鼻肠营养管质地，以进一步改进此项操作的时间和不适感等缺点，更有利于SAP患者的治疗和预后。

在EN的具体操作过程中，有研究支持鼻空肠管，认为此方法可很好地抑制胰腺外分泌，实行“胰腺休息”[15]。仍有其他研究表明，鼻胃管与鼻空肠管在疗效方面的差异并无统计学意义[16-18]。目前，国外的指南以操作难度为依据，将鼻胃管作为首选，对部分无法耐受鼻胃管的患者实施鼻空肠管。而国内的诊治指南依然将鼻空肠管作为首选。考虑到鼻胃管与胰腺外分泌之间的关联以及无法较好的解释“胰腺休息”治疗理论，本研究均采用鼻空肠管进行EN。本研究结果显示，实施鼻肠营养管安置的患者重症监护时间显著减少，治愈好转率提高，证实了鼻空肠管的有效性。本研究发现，相对于常规操作安置鼻肠营养管，鼻胃镜介导下实施鼻肠营养管安置虽操作过程时间较长，患者耐受程度较差，但操作成功率达到100.0%，且不需要药物辅助、X线影像透视确定安置位置，操作后能够更有效的实现EN，缩短了SAP患者的整体治疗时间。因此，上述结果显示鼻胃镜介导下对实施鼻空肠管有利，但由于本研究样本量较少仍需进一步深入研究。

2.1　鼻胃镜介导组与常规安置组患者置管操作情况比较　鼻胃镜介导组患者实施操作时间为入院后(6.25±2.4)d，常规安置组为入院后(7.16±2.8)d，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。鼻胃镜介导组置管操作完成时间为(8.5±4.2)min，显著长于常规安置组的(5.6±3.2)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。鼻胃镜介导组，操作过程中均有恶心、呕吐等胃肠道刺激反应；5例患者诉操作过程可耐受，13例患者诉操作过程舒适度较差，7例出现抗拒表现。常规安置组操作过程中有10例出现恶心症状，未吐；7例患者诉操作过程可耐受，11例诉舒适度一般，3例出现抗拒表现。

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授课结束后，“雨课堂”会自动生成课后小结，并发给教师和学生。“雨课堂”会自动评定出本节课的优秀学生和预警学生，教师也可通过“雨课堂”发布课后习题，学生作答后可直接查看“富文本答案解析”。通过数据采集、分析、教师对学生任务完成时间和情况进行统计，掌握每位学生课程的学习情况，准确定位教师的教学活动[6]。

采用营养琼脂培养基[21]，分别接种10-5、10-6、10-7、10-8 四个稀释梯度的悬浮液，将接种好的培养皿于30 ℃培养24 h后进行好氧菌计数。计数时选取边缘整齐，菌落隆起，光滑的菌落进行计数。

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调查显示：宁夏图书馆A卡读者所占比例最大，用卡最为频繁，押金的性价比最高，基本能满足14岁及以上年龄的读者的阅读需求，且未满14周岁的读者也可由其父母使用A卡读者证外借少儿图书。

炉渣中的锌和锑主要来自于铅精矿、铅烟尘、锌浸出渣、铅冰铜以及铅原矿等含铅物料，因此，只要控制入炉前混合物料中的锌和锑，炉渣中的锌锑含量便得以控制。在生产实践过程中，顶吹炉技术人员根据电铅含锌锑、炉渣含锌锑及污酸污水含杂质等工艺生产要求，精心进行入炉物料的配料计算来确定混合铅物料主要化学成分(如表1所示)。

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高铁发展至今，早已有一套完整的评判体系，如今大多数国家采用欧洲标准，高铁标准被国外垄断，这是中国高铁走出国门的最大障碍。采用欧洲标准，所有的高铁设备都必须经过欧洲检测，达到标准后才被允许进入国际市场，不仅延长了建设周期，增大了项目费用，而且极大程度上限制了我国高铁的自主研发。另外，由于国内标准与欧洲有着差异，为了保护国内企业的发展，有些国家利用技术标准的不同而设置了技术标准壁垒，阻拦国外企业进入。中国高铁在合作国家设计和建设时，难度必然会增加，费时费力。所以，技术标准不被国际普遍接受成为中国高铁国际化的一大瓶颈。

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