股骨粗隆间骨折好发于老年人群，约占髋部骨折的44%，其中，不稳定的粗隆间骨折占32%～39%[1-2]。目前，治疗股骨粗隆间骨折的高龄患者以手术为主，并进行早期活动，从而能够显著降低卧床并发症的发生率，显著改善患者的生活质量[3-4]。目前，大部分医师采用仰卧位牵引床辅助复位。笔者根据相关工作经验，综合分析高龄患者股骨粗隆间骨折侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定的临床治疗效果，为治疗股骨粗隆间骨折高龄患者提供科学的参考依据。现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取自2012年3月至2016年3月厦门大学附属成功医院收治的136例股骨粗隆间骨折高龄患者为研究对象。采用随机数字表法将患者分为侧卧位组(n=68)与仰卧位组(n=68)。仰卧位组：男性22例，女性46例；平均年龄(75.38±6.86)岁；平均体质量(60.17±7.31)kg；致伤原因包括自行摔倒致伤60例，交通或意外事故伤8例；骨折分型(Boyd和Griffin分型)包括Ⅰ型11例，Ⅱ型36例，Ⅲ型7例，Ⅳ型14例。侧卧位组：男性17例，女性51例；平均年龄(78.19±9.50)岁；平均体质量(57.77±6.69)kg；其中，自行摔倒致伤57例，交通或意外事故伤11例；Boyd和Griffin分型Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例。两组患者的性别比例、年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

本节课以问题为驱动，采取教师指导下的学生自主探究学习，利用多个连续的推理探究问题，通过层层探索，引导学生通过假设与论证、归纳与推理，循着科学家的思维路径，深度体验“假说-演绎法”，充分感受逻辑推理之美。在探索知识的发生与发展的过程，学生不仅构建了知识体系，也发展了自身的科学思维和科学探究能力。

漳州核电创新提出建立百万千瓦级核电机组技经模型，并与专业咨询机构合作开发技经模型，研究并分析国内百万千瓦级核电机组造价平均水平用于漳州核电项目对标，并及时开展一期工程造价咨询分析和项目总投资的经济性分析工作，从项目可研估算、敏感性分析和核电标杆电价倒算项目总投资，对工程造价费用组成中可核减部分进行分析，形成百万千瓦级核电机组建设成本控制目标，将漳州核电造价水平控制在行业平均水平以下。

1.2　纳入与排除标准　纳入标准：(1)患者均在知情下参与本研究；(2)经临床诊断均为股骨粗隆间骨折，非手术治疗无效且有手术指征；(3)入院前未经过其他治疗的新发股骨粗隆间骨折；(4)入院后完善相关辅助检查，如心电图、心功能彩超、下肢动静脉彩超、冠脉血管成像等，请相关科室会诊确保能耐受手术；(5)家属能承担围术期意外，包括死亡的风险。排除标准：(1)本次入院前已存在严重的肝肾疾病、恶性肿瘤等严重系统性疾病，无法耐受手术；(2)合并精神障碍；(3)家属不愿意承担手术风险；(4)中途退出本研究。

1.3　手术方法

2.1　两组患者术中相关指标比较　侧卧位组患者平均手术时间为(50.29±5.95)min，明显少于仰卧位组的(55.35±5.71)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。侧卧位组患者的平均出血量为(129.31±40.08)ml，明显少于仰卧位组的(146.04±43.51)ml，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的平均住院时间、平均骨折愈合时间及切口长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3.2　侧卧位组　侧卧位组同全髋置换体位。肩髋部垫软垫，健肢屈髋屈膝侧卧，患肢在上自然伸直，胸背部挡板保护固定。常规消毒铺巾，手术医师对患肢进行闭合牵引复位，必要时助手用宽大的中单自大腿根部逆向对抗牵引。透视证明复位满意，必要时大腿处垫厚软垫，有利于维持复位及防止髋内翻。在大粗隆顶点上方做一约3.0 cm切口，用手指触摸感知大粗隆顶点，偏内侧2 mm位置进针，C臂X光机透视确定位置准确；主钉扩髓，选用合适长度的PFNA主钉插入至合适的深度，再次透视证明深度合适；再植入螺旋刀片导针，透视证实深度及位置合适；此时骨折端如有移位，可一人牵引复位，助手用宽大的中单自大腿根部逆向对抗牵引维持复位，另一人置入螺旋刀片导针，透视证明骨折复位及导针位置理想。沿导针作约2.0 cm的切口，开口扩髓后将合适长度的螺旋刀片沿导针钻入到股骨颈处。远端均采用静态锁定钉固定，切口约1.0 cm。透视证明骨折复位及PFNA内固定位置良好。生理盐水冲洗术野，拧紧尾帽，逐层缝合切口。术前30 min均应用一次抗生素预防感染(二代头孢)，术前术后均予斜坡卧位、雾化拍痰、加强翻身拍背、按摩、加强踝泵功能锻炼。术后8～10 h常规口服利伐沙班预防深静脉血栓形成，疗程35 d。术后次日复查X线影像，了解骨折复位情况，根据骨折复位情况可逐步床边坐位，助行器辅助站立、短时行走等。

随着我国步入高龄社会，高龄人群明显增加，由于高龄人群骨质强度较差，而且反应能力减弱，一旦遭遇到轻微的外力，如跌倒等，容易导致股骨粗隆间骨折发生。股骨粗隆间骨折治疗措施包括保守治疗和手术治疗，保守治疗方法包括胫骨结节牵引或下肢皮套牵引[5-6]，但是长期卧床容易引起压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症；同时，还有骨折不愈合的风险，严重影响患者的日常生活。因此，手术治疗是目前大多数临床外科医师首选的治疗方式。

本研究结果显示，侧卧位组患者的平均手术时间、平均出血量均明显少于仰卧位组(P<0.05)；而平均住院时间、平均骨折愈合时间、切口长度、Harris髋关节评分及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。根据本研究结果，笔者总结如下。侧卧位主要优点：(1)体位容易摆放，摆体位所需时间明显比平卧牵引床短，患者的舒适度更好,能较好的耐受手术；(2)方便手术操作，骨折局部没有分离外力，而是互相嵌插，加上周围的肌肉牵拉和压迫，人工稍加牵引就能使骨折端满意复位，这时只需恢复正常的颈干角和前倾角即可，不必强求周围骨碎块的解剖复位，尤其是游离的小粗隆骨折块；(3)侧卧位术中透视更方便，节省手术时间；(4)搬动少，对患者的干扰小。对于有下肢深静脉血栓的患者，减少搬动及手术时间尤其重要。但是，术中笔者也注意到侧卧位也存在主要骨折复位不易维持等缺点，因此，笔者总结如下方法进行改进：(1)在进主钉和复位骨折块时，用中巾绕于患者患侧髋部内侧向近端提拉牵引；(2)可用一大枕垫

2.2.2 溶媒品种不适宜 临床使用的各种溶媒含有不同成分，具有不同的理化性质，与不同的溶媒配伍使用可对稀释后药物的活性及稳定性产生影响。如生理盐水含有电解质，易影响一些药物的稳定性；葡萄糖注射液呈酸性，不宜与碱性药物配伍；乳酸钠林格氏液和复方氯化钠溶液含有钾离子、钙离子、氯离子等成分，很多药物不宜与之配伍。在审方中应注意：多烯磷脂酰胆碱注射液严禁使用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释；注射用奥沙利铂在偏酸性溶剂中对自身水解有良好的抑制作用，宜选用5%葡萄糖注射液稀释[5]；注射用头孢曲松钠不得加入含钙的溶液中使用[6]。

1.4　观察指标　记录并比较两组患者的平均手术时间、平均手术出血量、平均住院时间、平均骨折愈合时间、切口长度、Harris髋关节评分及并发症发生情况。其中，Harris髋关节评分总分为100分，优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为评分≤69分。

1.5　统计学方法　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

1.3.1　术前准备　所有患者在入院后均拍摄X线影像或进行CT检查，明确骨折分型之后进行后续治疗。两组手术均为同组医师完成，均采用腰硬联合麻醉。术前0.5 h静脉滴注抗生素预防感染，常规备血和导尿处理。术后必要时送ICU观察1～2 d。

[5]　张伟强,祁宝昌,邓鹏飞,等.老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展[J].中国老年学杂志,2015,35(1):266-268.

2.2　两组患者Harris髋关节评分比较　两组患者的Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者术中相关指标比较

组别平均手术时间/min平均出血量/ml平均住院时间/d平均骨折愈合时间/周切口长度/cm仰卧位组5535±57114604±4351866±2371310±214407±079侧卧位组5029±59512931±4008838±1961291±227404±075P值<005<005>005>005>005

2.3　两组患者并发症发生率比较　两组患者的心脑血管并发症、局部红肿、深静脉血栓、感染、肺栓塞致死亡的并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　两组患者的Harris髋关节评分比较/例(百分率/%)

组别Harris髋关节评分优良中差仰卧位组(n=68)39(573)28(412)1(15)0(0)侧卧位组(n=68)40(588)27(397)1(15)0(0)P值>005

表3　两组患者并发症发生情况比较/例(百分率/%)

组别心脑血管并发症局部红肿深静脉血栓感染肺栓塞致死亡仰卧位组(n=68)2(30)1(15)1(15)0(0)1(15)侧卧位组(n=68)1(15)2(30)1(15)0(0)1(15)P值>005>005>005>005>005

3　讨论

到了宋元时期，版画又有了进一步发展，不仅出现了上图下文的形式，而且刻本章法完善、体韵遒劲。例如《全相平话五种》为当时福建建阳书坊雕刻，是现存最早的讲史话本元刊。宋代还出现了铜板印刷，主要用于纸币和广告的制作。元代则出现了早期的连环版画“平话”刻本。此外在宗教经卷题材的版画中已经有独立的山水图。由于科学文化的发展和普及，各种历法、农技、绘画等通俗读本与图册大量雕印，并在苏州、福建等地形成了许多版刻中心。这一时期辽代的《南无释迦摩尼佛像》是目前发现最早的套色漏印版画。

目前，股骨粗隆间骨折手术治疗方法包括PFNA、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)及联合交锁髓内钉内固定[7-8]，三者均可较好的提供坚强的内固定，有利于骨折的愈合，但哪种方法是最佳治疗方案目前仍有争议。PFNA具有操作简单易行，手术创伤小，手术时间短，下床活动早，骨折愈合率高等优点[9-10]。与此同时，PFNA承受应力的轴心相对于DHS明显内移，有效增加了抗疲劳能力，还能够避免骨膜被剥离[11-12]，更有利骨折早期愈合。

在Coreldraw和Illustrator软件中，都可以对各种地图要素依据专业设计书的要求，分层进行整理、符号化编辑，然后将编辑好的数据按印前技术要求输出为标准EPS格式，发排为印刷菲林片，即可晒版、印刷。本文以Coreldraw X5和Illustrator CS5为操作软件版本，对Coreldraw和Illustrator软件在地图编制中的技术要点进行比较分析。

1.3.3　仰卧位组　仰卧位组以仰卧体位牵引床来接受相关手术，在X线影像引导下进行牵引床辅助复位，确定好骨折复位情况之后，从股骨大粗隆尖端来做近端切口，切开皮肤下的阔筋膜肌肉。其余步骤如侧卧位组。

垫于双腿之间维持固定。平卧位的主要优点在于牵引床有利于维持骨折复位的稳定性；主要缺点是牵引床摆体位所需时间长，患者搬动过多，舒适性差，透视不方便，麻醉与手术的时间明显比侧卧位长。

综上所述，侧卧位进行PFNA内固定术相较于仰卧位而言，可以明显减少手术时间及术中出血量，有利于患者术后恢复；同时，也是一种操作方便，学习曲线短的手术方式。

如在强化学生关于侧面描写和正面描写两种写作技巧时，笔者选取了《口技》一文作为讲解范例，笔者让学生在已经理解文意的基础上再次阅读，并根据“梦中惊醒”“渐入梦乡”和“火起群乱”三方面梳理文章的写作顺序，剖析该文章描写技巧的使用，而在学生对侧面描写与正面描写有所认知后，笔者又布置了与之相关的“音乐”描写，并让学生在写作过程中采用侧面描写与正面描写两种写作技巧，使得学生所掌握的理论知识能够快速有效地与实践经验结合，真正提升其写作水平。

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P与U取不同的函数，可构造出不同的小波变换。经过Matlab仿真结果的分析，最终选用正交小波db2作为母小波，对功率序列进行三尺度分解。

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中国早期的话剧演出活动经历了学生演剧时代—业余演剧时代—职业演剧时代三个主要阶段。在进入20世纪三四十年代职业演剧时代以后，学生演剧呈现式微态势，但是学生演剧毕竟是中国话剧演出的开端，并且成为中国话剧演出的传统，保留至今。

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通过此次哈佛管理导师课程学习让我了解到对于沟通难题的解决方式：1.界定问题；2.笃行积极倾听；3.确定公示领域；4.共同探索解决方案；5.决定计划；6.展望未来。特别是在问题界定中有一条讲到将沟通难题描述为差异而不是性格缺陷，让我不再因为自己性格的问题而感觉自卑开不了口。我相信我一定会将这些学习内容应用到今后的工作和生活中，确保每一次沟通都是积极有效的，确保沟通不再产生问题和难题。

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