对1例骨髓中原始细胞比例为10%的急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者进行分析。

1209 术前血清前白蛋白水平在评价膀胱尿路上皮癌患者预后中的价值 汤仕杰，刘安伟，马 重，徐伟东，孙颖浩，许传亮

1 临床资料

1.1 病史

患者，女性，66岁。因胸闷、气促1个月，发现贫血2周入院。体格检查：体温37 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压17/11 kPa，神清，贫血貌，心肺无殊，胸骨轻度压痛，肝脾肋下未及明显肿大。

1.2 实验室检查

白细胞计数53.44×109/L，红细胞计数1.81×1012/L，血红蛋白58 g/L，血小板计数12×109/L。血浆纤维蛋白原1.54 g/L，其余凝血常规项目正常。乳酸脱氢酶653 U/L，碱性磷酸酶23 U/L，其余项目正常。尿、粪常规均正常。

1.3 特殊检查

1.3.1 形态学检查 外周血白细胞分类：原始细胞6%，早幼粒细胞2%，中幼粒细胞39%，晚幼粒细胞13%，杆状核细胞6%，分叶核细胞12%，嗜酸性细胞3%，嗜碱性细胞2%，淋巴细胞14%，单核细胞3%。骨髓涂片检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒细胞系统增生极度活跃，比例明显增高，占89%，其中原始细胞占10%，其余阶段细胞均极度增生，嗜酸性细胞多见，嗜碱性细胞可见，红细胞系统增生受抑制，巨核细胞数量减少，血小板明显少见，中性粒细胞碱性磷酸酶积分为4分/100N，骨髓涂片提示为慢性粒细胞白血病加速期可能性大的骨髓象。见图1。

根据患者临床表现及实验室检查最终确诊为AML（AML1-ETO融合基因阳性），经治疗后好转出院。

1.3.2 流式细胞仪免疫分型 CD45/侧向散射（side scatter，SS）散点图中细胞分布情况：CD45/SS散点图中见部分CD45异常表达细胞群。B区域为淋巴细胞群，约占0.7%。C区域为单核细胞群，约占0.2%。D区域为粒细胞群，约占88.1%。E区域中细胞群CD45弱表达，SS较低，约占6.0%，见图2。CD11b+ 41.3%，CD117+ 51.4%，CD13+ 51.2%，CD33+ 93.5%，CD34+ 60.2%，CD56+ 86.8%，HLA-DR+ 72.7%，CD34+CD33+ 65.8%，CD34+CD13+ 38.8%，CD34+DR+ 58.6%，CD34+CD117+ 57.4%，CD34+CD56+ 58.9%。

  

图1 骨髓标本瑞氏染色及碱性磷酸酶染色

 

注：（a）瑞氏染色（×1 000），嗜酸性细胞，原始细胞，杆状核细胞，晚幼粒细胞；（b）瑞氏染色（×1 000），晚幼粒细胞，原始细胞，分叶核细胞，中幼粒细胞；（c）碱性磷酸酶染色（×1 000）

1.3.3 染色体 R显带核型分析未见分裂相。BCR-ABL融合基因定量检测：BCR-ABL融合基因拷贝数低于检测限，内参拷贝数为418 480.4，BCR-ABL融合基因/内参低于检测限。白血病相关融合基因检测：AML1-ETO融合基因阳性，其余基因均为阴性。见图3。

响起了隐约的马蹄声，萧琼知道是家里人追来。她略为犹豫才道：“老哥哥不许返悔。”见游仓海连连点头她又道：“请老哥哥转告我羽弟：他的琼姐会为他守候，还愿意随他天涯海角。”说完带转马头疾驰而去。

  

图2 CD45/SS散点图

 

注：B区域为淋巴细胞群；C区域为单核细胞群；D区域为粒细胞群；E区域为细胞群CD45弱表达

  

图3 荧光原位杂交示骨髓AML1-ETO融合基因阳性

2 讨论

回顾分析本病例，法美英（French-American-British，FAB）形态学诊断标准在急性髓系白血病的诊断上，首先强调的重点在于原始细胞的比例，原始细胞占所有有核细胞的比例必须＞30%才能诊断为急性白血病，而本病例的原始细胞比例只占10%，所以从FAB的诊断思路首先会考虑骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS），但本病例骨髓细胞增生极度活跃，尤其粒细胞系统增生极度活跃，各阶段粒细胞均增生，细胞分化较好，病态造血不是很明显，嗜酸性细胞多见，嗜碱性细胞可见，红细胞系统增生减少，未见明显病态造血现象，中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显减低，这些表现不符合MDS的形态学特征，反而细胞分布有慢性粒细胞白血病（chronic myelognous leukemia，CML）特点[1]，与典型CML不太符合的是巨核细胞和血小板均减少，当时考虑可能是原始细胞比例增高，疾病进展至加速期所至（我们在工作中碰到过首诊即表现为CML进展到加速期的病例），所以骨髓形态学报告提示CML加速期可能性大。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分型诊断标准把AML分为4个大类：（1）伴有重现性遗传学异常AML；（2）伴有多系病态造血AML；（3）治疗相关性AML和MDS被确认为独特的AML亚群；（4）不做分类的AML。本病例流式细胞术结果显示约有6.0%的细胞疑为原幼细胞，有CD34+、CD117+、CD13+等髓系相关抗原表达；分子生物学结果显示AML1-ETO融合基因阳性。按WHO分型诊断标准，本病例最终确诊为伴有重现性遗传学异常的AML。AML1/ETO融合基因与形态学AML（FAB分型）有一定的关联性。有研究表明，在AML1/ETO融合基因阳性的AML中，AML-M2占90%以上，其他依次分别是AML-M4、AML-M1，也可以是AML-M5等[2]，AML-M2中的大多数病例多为AML-M2b，形态学上多表现为异常的中幼粒细胞比例增高，而本例病例却不具备此形态学特点。不同的疾病可以有相似的形态学改变，但在AML1/ETO融合基因阳性且BCR-ABL融合基因阴性的病例中，与CML有相似形态学改变的病例未见报道，这也正是本病例骨髓形态学的特殊之处。

目前，国内检验界就全面采用WHO对于急性白血病的MICM分类方法，还是依然使用FAB分型，或者二者混用，仍存在一定的分歧。本病例就是1例典型的采用WHO的MICM分类方法确诊的具有重现性遗传学表现的急性白血病，与其采用FAB形态学诊断存在一定的出入。MICM是基于形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学的综合诊断体系，可以反映疾病的生物学特征、发病机制。目前，随着靶向治疗的不断开展，AML的治疗越来越个性化，MICM除了提供明确诊断外，更是把预后分层提高到了一个新的高度。本病例的原始细胞只占10%，也可能随着时间的推移患者的原始细胞会＞30%，达到FAB分型诊断急性白血病的标准，但可能会延误治疗。若以WHO的MICM分类方法，检测到有重现遗传学表现的患者，即使原始细胞不到20%，也可以诊断为急性白血病，这样就可以做到及早明确诊断，尽早干预，以达到精准治疗的目的。这一病例还提示临床医师，血液肿瘤的最终诊断是综合诊断，鉴于我国国情，血液病相关的医学实验室很多是条块分割的，每个实验室可能只看到检查结果的一个点或一条线，所以最好等全部信息汇总后再作综合诊断。

2）加强项目管理平台运行机制研究：①在大数据的理念下，探索系统与学校其他平台的对接，实现数据的有效整合与共享；②完善系统内涵，发挥系统的服务功能，不断提高教师对系统平台的使用率、满意率；③制订系统管理平台维护和升级方案，保证系统良好运行。■

参考文献

[1]张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]. 3版. 北京：科学出版社，2007 ：134-135.

[2] 蒋俊煌，林素霞，严俊，等. AML1/ETO阳性急性髓系白血病的生物学特征及预后分析[J]. 白血病·淋巴瘤，2015，24（5）：298-301.