膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，仅2012年全球新增膀胱癌病人达43万例[1]。在我国，膀胱癌发病率为7.49/10万，且呈逐年上升趋势[2]。目前，根治性膀胱全切加尿流改道术是治疗中晚期膀胱癌的标准治疗方法[3]。输尿管皮肤造口术作为重要的尿流改道术之一，因其手术相对简单、耗时短、对腹腔脏器损伤小、术后恢复快等优点，受到医务工作者和病人的青睐[4-5]。然而，输尿管皮肤造口术涉及尿路重建、腹壁造口、佩戴集尿袋、单J管定期更换及近期与远期并发症等问题，造成病人自身形象及社会功能发生变化，使其遭受不同程度的生理、心理障碍[6-7]。如何科学、系统地管理这类人群成为临床医护人员面临的难题。2015年1月我院开设输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊，由全职造口治疗师(ET)在门诊规范接诊输尿管皮肤造口病人，为其提供针对性护理，内容包括造口伤口症状评估、无导丝引导单J管置换、健康指导、输尿管皮肤造口病人健康档案建立及终身追踪随访等，并不断改进，逐步完善。现报告如下。

1 输尿管皮肤造口单J管置换问题分析

大多数输尿管皮肤造口病人为防止术后造口狭窄、堵塞等并发症，需终身使用单J管(输尿管外支架管)进行尿液引流，并每个月行单J管置换。单J管置换病人往往需要提前1 d来院挂号候诊，待第2天主管医生进手术室之前或下手术之后在住院部病房帮其换管。这种置换方式存在的问题有：病人候诊时间长，换管过程痛苦(需导丝辅助)，病人满意度和依从性差，且没有独立治疗室，清洁与无菌环境难以保证。同时，我院是我省最大的综合性三级甲等医院，达芬奇机器人(DaVinci)输尿管皮肤造口手术量处于省内领先地位，外院术后来我院就诊的同类病人也不断增多，但缺乏专门的医护人员对这类人群进行管理。随着社会的进步和人们生活水平的提高，造口人群的健康需求不断增大，医院提供的医疗服务与病人实际需求不匹配的问题加剧。

2 输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊的设立

2.1 门诊人员的构成与出诊时间 2015年1月，由护理部从泌尿外科选拔2名取得国际造口专科护士资格证书、工作15年以上、具有较强沟通能力的专科护士轮流出诊。开诊初期，根据泌尿外科医疗门诊时间，护理门诊采取同步出诊(每周1次)，形成工作上的互补。随着门诊量的增大，目前护理门诊已实行工作日全天出诊。

本研究通过探索红外蒸汽烤制对烤鸭理化品质的作用，优化出最佳工艺参数，提高烤鸭产品的产品品质。在保持传统烤鸭特有风味的同时，有效控制杂环胺的生成是目前对烤鸭加工相关领域研究和探索的重点。本试验采用红外蒸汽烤制提高了烤鸭品质，使烤鸭产业化成为可能。

2.2 诊室设置与管理制度 诊室面积约25 m2，根据医院感染管理的相关要求，严格划分为清洁区和污染区。形成以下三部分格局：①处置间，配置有脚踏式洗手池、挂壁式洗手液和擦手纸、医疗废物和生活垃圾污物桶、利器盒等；②诊疗间，配置有桌椅、电脑、嵌壁式造口病相关产品展示柜、挂钟、工作制度职责及操作流程图、壁柜(工作人员用)等；③治疗间，配置有治疗车(内放造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏、腰带、利多卡因胶浆、垫单、无菌剪刀、碘附、乙醇等，并按“6S”管理)、诊疗床(两张)、平板式空气消毒机、屏风、挂壁式电视机(每周阳光讲堂用)、无菌柜(内含无菌棉签、注射器、无菌胶布、洞巾、无菌手套等)、壁柜(内放造口用具，如不同类型造口底盘、溶胶、单J管、造口粉、防漏膏等)等。按照医院门诊制度，制作了门诊输尿管皮肤造口病人的就诊流程：病人持挂号单前往输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊就诊，全职ET独立对病人依次进行详细评估、执行相关护理操作、健康指导、记录归档等。

3 输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊项目的实施与管理

高职院校为社会的发展提供了大量技术应用型人才，同时也是社会发展的重要组成之一。随着教育改革的不断开展，不仅提升了高职院校的办学质量，同时也展示出了许多与社会发展不适应的地方。所以在高职院校发展中，就要做好教育研究工作，创新管理方式，满足发展要求。

 

表1 输尿管皮肤造口病人护理评估的项目、内容和方法

  

项目 内容 方法基本情况造口形成时间、手术方式、单J管留置时间、以往造口维护情况、此次就诊原因问诊、查阅病历造口专科检查造口伤口皮肤情况、单J管通畅程度、尿液性质视诊、触诊生活情况饮食、睡眠、疼痛、排便、夫妻性生活情况等问诊、使用量表测评社会、心理状况家庭支持、情绪、心理情况等问诊、使用量表测评

截至2017年8月输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊共接诊病人2 000余例次，无不良反应发生，目前造口门诊每个月更换输尿管皮肤造口单J管近70例次；同时，输尿管皮肤造口病人出院后延续管理逐渐形成体系。

3.1 护理评估 评估病人造口及周围皮肤情况、单J管通畅程度、尿液性质等。早期发现输尿管损伤、出血及造口感染等，及时指导病人接受专科治疗。详见表1。

3.3 健康指导 ①全职ET根据病人基本信息、疾病特点、性格特征及心理状态等做初步评估，有针对性地向病人及家属讲解输尿管皮肤造口术后会面临的问题、具体的应对措施、造口维护基本知识及必要的护理指导等。同时给予病人情感支持，肯定和鼓励其所做的努力与进步，让病人感觉到自我价值地存在，充满信心地面对困难与挑战。②统一发放《输尿管皮肤造口健康教育手册》，内容包括：病人/家属造口袋更换流程及技能指导；造口及周围皮肤黏膜观察；造口狭窄、造口周围皮肤尿酸结晶、逆行感染及造口旁疝等常见并发症的预防及简单处理；造口袋及辅助护理用品的选择；门诊时间及预约挂号方式(电话或者微信)；生活习惯；饮食指导等。③开设“输尿管皮肤造口人阳光讲堂”，每周五下午由全职ET对住院部造口病人在门诊开展“阳光讲堂”，每年举办1次输尿管皮肤造口病人联谊会。每次活动中全职ET针对常见问题进行详细讲解，对新发现的问题进行剖析和总结，指导病人做好预防；邀请恢复好的病人介绍护理经验，促进病友之间的交流，帮助病人增强战胜疾病的信心。

马克思主义形成于资本主义经济发达基础上的欧洲，是资本主义社会的产物，而近代中国是一个经济、文化十分落后的半殖民地半封建社会的国家，作为“舶来品”的马克思主义在五四时期开始在中国广泛传播，开始被中国先进分子所接受和信仰，并成为中国革命的强大思想武器。为什么五四时期马克思主义能在中国广泛传播呢？首先，是新文化运动和五四运动的先后开展，为其提供了思想基础和阶级基础；其次，是俄国十月革命的胜利和第一次世界大战为其提供了有利的国际条件。但是，其根本原因在于马克思主义自身所具有的优越性，正是由于这个深刻的内因才促使马克思主义在五四时期的中国广泛传播、蓬勃发展。

4 效果评价

3.2 无导丝引导单J管置换 在医院医务处授权下，我院自开设输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊以来，该术式均由全职ET在无导丝引导下操作。具体分为3个步骤[8]：①操作前评估，包括操作者自身准备、环境准备、病人准备及自我介绍等；②计划与实施，包括用物准备和具体实施操作；③评价，包括病人舒适度、尿液通畅程度及有无侧漏、操作者爱伤观念及操作流程熟练程度等。

3.4 终身追踪随访 建立病人个人电子健康档案，内容包括病人一般资料(姓名、性别、年龄、文化程度、居住地址、家庭状况、经济条件、联系方式)、随访时间与次数、单J管留置时间、造口相关并发症及其护理诊断和干预措施、造口袋及辅助护理用品使用情况、满意度及心理健康状况等。根据病人电子健康档案的信息，对3个月未来门诊复诊的病人打电话了解相关情况。建立输尿管皮肤造口病人微信群，首次就诊时教会病人或主要照顾者使用微信并加入微信群。利用微信可发送音频、视频、图的特点，且省时、经济、不受时间和地点限制，为病人提供实时健康指导和门诊随访预约。全职ET通过微信平台定期推送造口护理相关知识，鼓励病人之间进行同伴教育、经验共享。

护理门诊开设以前，我院输尿管皮肤造口病人单J管置换由泌尿外科医生在导丝引导下操作，输尿管皮肤造口病人缺乏专职人员管理，存在以下弊端：①单J管置换需导丝引导，置管舒适度差，插管出血、穿孔风险大；②置管操作时间长，30 min至3 h不等；③置换操作后病人易出现不同程度发热，换管后3 d需常规口服抗生素；④病人就医等候时间长，满意度低(病人返院复诊时间往往与医生手术时间相冲突，换管前病人常需等候数小时，易引起不良情绪，诱发医患矛盾)；⑤由于就医困难，多数病人和家属被迫选择中途放弃，导致病人输尿管狭窄、造口周围皮炎、尿路感染等并发症增加。护理门诊开设以后，我院该术式均由全职ET在无导丝引导下操作，输尿管皮肤造口病人由全职ET统一管理，成效显著：①就医时间缩减，置管舒适度改善，更换时间缩短至5 min～8 min；②病人就医成本、并发症发生率降低，无须辅助仪器设备，不会发生物理性损伤；③延续性护理得以落实，由全职ET对该类病人进行全程追踪管理；④病人单J管换管依从性和满意度提高，获得病人、家属、医生及护士一致认可。

正像英国史学家阿克顿所说：“权力导致腐败，绝对权力导致绝对腐败。”权力无所谓大小，都可能导致腐败，所以，遏制学生会“官僚气”，就像真实官场一样，都需要健全制度。要像官场“反四风”一样，对高校也要“反四风”。同时，还要加快推进大学去行政化，净化象牙塔，让大学校园远离官场陋习的不良影响。

5 讨论

输尿管皮肤造口术使膀胱癌病人的生命得到挽救，但术后造口呈持续排放状态，腹壁需永久佩戴集尿袋，排泄物带有强腐蚀性和异味；输尿管外支架管单J管需定期置换，换管就医难度大、过程痛苦；并发症的发生及经济方面的负担加重等问题，导致病人的生理、心理及社会功能发生一系列改变，严重影响其生活质量[9-10]。如何提高这类人群的依从性、保证护理的连续性与完整性、减少造口相关身心并发症的发生、促使其更好地回归社会等一系列问题是医疗和社会密切关注的问题。输尿管皮肤造口病人在护理门诊行单J管置换和接受连续护理，一方面，病人换管就诊更加便捷、置管时间明显缩短、置管过程疼痛减轻、复诊依从性提高；另一方面，病人及其家属能得到有效的健康指导，当具体问题发生时可第一时间向全职ET咨询，得到指导和帮助，减轻病人与家属的焦虑，同时减少了路途奔波，节约了出行成本。此外，输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊的设立解除了医生对输尿管皮肤造口病人术后缺乏专人管理的担忧。护理人员根据病人的具体需求提供个性化、专业化的护理干预及指导，为门诊就诊病人进行全面的护理评估、无导丝引导单J管置换、健康指导及终身追踪随访等，使其自我护理能力和生活质量得到有效改善。护理门诊的开设得到了病人、家属、医护同行的一致认可，护士自身地位得到提高，体现了护士的专业价值，使专科护士的工作角色显示出多样性、特异性和不可替代性[11]。

6 小结

输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊的构建，有效改善了病人就医体验，降低了病人医疗成本和置管过程中的不适，提高了病人依从性，落实了延续护理；同时优化了医疗资源配置，提升了治疗效率，实现了医院社会效益和经济效益双丰收。但目前输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊的开设尚存在一些不足之处，首先，护理门诊的工作定位、资源配置等均为由我院自行规定，未形成统一的规范标准；其次，全职ET同时需要承担部分病房工作及护理管理工作，岗位职责定位不明确，造成了一定的角色冲突。未来还需在实践中不断完善各个环节，探索输尿管皮肤造口单J管置换护理门诊运行的最佳模式，使护理服务细致、精准，使医疗资源利用最大化。同时，国家及医院管理者应结合我国国情和地域特征，以科学的方法总结和探讨护理门诊的实践情况，及早界定护理门诊的作用、职责范围、能力要求等相关问题，明确护理门诊定位,设立专职护士岗位,为护理学科发展及人才梯队建设提供更优平台。

参考文献：

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