帕金森病(Parkinson disease，PD)是中老年常见的中枢神经系统疾病，病因不明，患者大多在60岁后发病，65岁以上人群的发病率为1%～2%[1]。抑郁是PD患者最常见情感障碍，PD患者的抑郁发生率为40%～50%，但仅有约10%患者接受正规的抗抑郁治疗[2]。PD患者随运动障碍的加重会逐渐丧失自理能力，严重影响其生活质量，需长期照护；而PD患者伴发抑郁不仅加重其运动障碍，还会增加生理性疾病如癌症、卒中等疾病的发病率。对PD患者进行合理干预可延缓疾病进展，改善预后。为此，笔者对老年PD伴抑郁患者进行了心理联合核心肌群控制训练干预，取得了较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2016年12月在广西江滨医院住院治疗的老年PD伴抑郁障碍患者68例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)PD诊断符合英国脑库帕金森病诊断标准[3]；(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项总评分≥17分且符合 ICD-10中抑郁障碍的诊断标准；(4)意识清楚，无沟通障碍，动作指令正常；有平衡功能障碍但能保持独自站立60 s以上；(5)心功能良好，无骨折、严重关节病变等限制活动的疾病。排除标准：(1)各种继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者；(2) 曾接受手术或伽马刀治疗的PD患者；(3)合并有重要脏器功能损害患者；(4)严重认知障碍、沟通障碍、精神病或无法配合检查患者。将纳入研究的患者随机分为干预组和对照组。干预组患者36例，男17例，女19例；年龄58～86岁，平均(74±5.2)岁；病程0.5～11年。对照组患者32例，男14例，女18例；年龄63～82岁，平均(72±6.5)岁；病程9个月至13年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者了解本干预研究的基本情况，均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均接受常规的药物治疗及康复训练，包括良肢位摆放、针灸、功能性电刺激、ADL训练等。在此基础上，给予对照组患者神经内科常规护理；干预组患者在给予神经内科常规护理的基础上，进行心理和核心肌群控制训练干预。

1.2.1 常规护理 (1)对患者进行常规入院宣教，给患者介绍病区环境、进行治疗药物及告知治疗注意事项等。(2)积极与患者沟通，消除其消极心理，鼓励他们积极进行治疗。(3)做好PD知识宣教，向患者介绍药物的副作用、用药注意事项等，让患者认识到长期治疗的重要性，提高患者的治疗依从性。(4)加强饮食指导，要求患者多食香蕉、蜂蜜等通便食物，睡前热水泡脚、喝热饮等；鼓励患者参加娱乐活动。(5)加强安全管理，对行动迟缓、步态不稳的患者加强看护、巡视；及时发现安全隐患，采取预防跌倒、坠床等措施。

1.2.2 心理护理 (1)心理支持：根据心理评估结果有针对性地对存在抑郁、焦虑的患者进行心理疏导，帮助患者认知疾病，改变不良心理和错误认知，走出心理误区，增强治病信心，积极配合治疗。(2)团队心理治疗：组织PD患者进行集体交流，增强患者间的互助性、暗示性和互动性，鼓励已规范治疗、疗效好、有积极心态的患者进行现身说法，传递正能量，增强其他患者的自信心；鼓励患者参与社会活动，通过娱乐活动增强患者之间的沟通，改善不良情绪。(3)疏导负性情绪：采用与患者谈心、病友间交谈、亲朋好友鼓励等方式，让患者宣泄紧张、焦虑、苦闷和悲观情绪，积极正确评价自我，重拾生活信心，体验积极向上感受，改善不良情绪和解决实际问题。(4)转移情绪治疗：对不同病情患者给予不同移情支持，观察、发现患者的爱好、痛苦和日常关注，选择合适的音乐或影视供其欣赏以放松心情，鼓励家属通过陪伴和组织家庭活动等转移患者对疾病的关注，正确对待疾病。(5)放松心理疗法：根据患者性格特点、文化信仰、社会背景等，为患者量身定制个性化的放松娱乐活动，使患者摆脱无助、无用、孤独和失落感；通过心理疏导，与患者建立互信关系，谅解其异常行为，让患者把焦虑表达出来；鼓励患者进行自我情绪控制，动员家属参与患者的治疗管理，让患者获得更多的家庭和社会支持。

国家防汛抗旱指挥系统工程建设。二期工程初步设计概算通过国家发改委核定，初设报告获得批复，10月，水利部召开视频会议，全面部署国家防汛抗旱指挥系统二期工程建设管理工作。

2.2 两组患者干预前后BBS、ADL评分比较 干预前，两组患者BBS、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组患者BBS评分显著提高、ADL评分显著降低，干预组患者BBS评分显著高于对照组、ADL评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析，计量数据以 x±s表示，两组间均数的比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

比如要换一个人，这个员工会认为：组织想换我，我要留一手，开始考虑个人利益。作为组织来说，因为这个业务还得做，企业还要活下去，没有更好的人，还得用他。这样，员工和组织之间开始博弈，相互提防，进入一种负循环。

在大量使用多媒体教学的同时，结合多种教学方式来引导学生的课堂注意力，提升学习积极性。A.讨论式教学。在教师讲授的过程中，尽量以学生为主体，让全体学生都参与进课堂讨论中来，培养学生的发散性思维，集思广益，通过互相讨论的过程加深对课程内容的理解与思考，从而激发学生对于学习的兴趣，形成学生与教师之间的良性互动。B.自主发现法。在教授课程时，教师可穿插抽出一个章节的内容，只给学生提出一些实例与问题，让学生自己通过查找资料、实验、思考等过程独立的对本章内容进行研究，从而让学生发现并掌握原理与概念。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后HAMD评分比较 干预前，两组患者HAMD各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组患者HAMD各项评分均显著降低，干预组患者各项评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1.2.3 核心肌群控制训练 (1)45 min/次，1次/d，持续治疗8周。(2)核心肌群稳定性训练原则：因人因病情制定个性化康复计划，并依据病情变化进行调整。①训练量由小到大，循序渐进；②鼓励患者，充分调动其训练的积极性；③集视听觉及实物等刺激于一体，一对一和集体训练相结合；④家属参与，督促和鼓励患者进行训练。(3) 训练方法：①徒手训练。诱导患者进行下腹内外斜肌及腹直肌训练；进行单双桥转换训练；进行俯卧位下屈膝伸髋等臀大肌训练及抬头抗阻训练；进行仰卧位下屈髋骨盆前后倾训练；进行坐、站位躯干屈伸和旋转训练。②器械训练。利用Bobath球、平衡板、平衡垫等器械，激活核心肌群参与下肌群力量训练及本体感觉刺激训练。③坐位平衡。开展坐位静态平衡训练，头部躯干位置改变时动态平衡训练。④坐-立-坐体位变换训练。加强坐、立位体位变换时重心转移和躯干控制训练。⑤立位平衡。立位静态平衡和动态平衡训练，加强双膝关节控制、静态站立平衡及平衡反应训练。⑥行走及复杂程度训练。依患者下肢负重能力、踝关节及下肢肌肉僵硬程度，进行步行训练，针对不同患者进行起步、转身、上下楼梯及跨越障碍物障碍等训练。

 

表1 两组患者干预前后HAMD评分比较 (n，x±s)

  

组别n焦虑干预前干预后认知障碍干预前干预后睡眠障碍干预前干预后干预组364.9±0.22.6±0.3*2.9±0.31.5±0.1*4.1±0.32.1±0.5*对照组325.0±0.44.2±0.3*3.0±0.42.8±0.3*4.1±0.53.7±0.2*t1.32621.9521.17423.3850.00016.927P>0.050.0000.245<0.05>0.05<0.05

续表1

  

组别n迟滞干预前干预后绝望感干预前干预后总分干预前干预后干预组363.9±0.42.8±0.6*5.3±0.22.7±0.3*28.2±6.215.6±4.2*对照组324.0±0.33.6±0.5*5.2±0.34.5±0.6*28.5±6.720.2±5.3*t1.1545.9301.63415.9110.1923.987P>0.050.000>0.05<0.050.8490.000

注： 与干预前比较，*P<0.05。

1.3 观察指标 患者入院时及干预后8周，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对两组患者的抑郁情况进行评分比较；采用日常生活活动能力(ADL)量表[4]对两组患者的日常生活能力进行评分比较；采用Berg平衡量表(BBS)[5]对两组患者的平衡功能进行评分比较。

 

表2 两组患者干预前后BBS、 ADL评分比较 (n，x±s)

  

组别nBBS干预前干预后ADL干预前干预后干预组3622.1±12.242.5±8.3*44.8±15.330.2±7.3*对照组3221.3±13.526.5±11.445.1±14.742.5±6.3t0.2576.6670.0827.392P0.7980.0000.9350.000

注：与干预前比较，*P<0.05。

3 讨 论

随着人类寿命延长，人口老龄化日益严峻，我国2015年60岁以上的老年人口已达2.2亿，即将进入超高龄化社会，老年疾病越来越受到重视[6]。帕金森病(PD)是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经变性疾病，主要是由于黑质内神经元丧失、纹状体内多巴胺衰竭、多巴胺能神经纤维从被盖区放射到额叶新皮质区，导致前额-纹状体介导的工作记忆及策略记忆系统损害[7]，使患者出现静止性震颤、运动迟缓和肌张力增高等现象。由于该病病因目前尚未完全明了，尚无治愈方法，而替代性药物治疗又无法控制病情的进展，因此采用非药物治疗(护理及其他干预)以延缓病情进展格外重要。PD患者较普通老年人更易发生抑郁，其抑郁发生率达29.3%，可能与患者中脑-边缘系统和中脑皮质系统多巴胺含量显著减少有关，也可能与患者运动障碍导致生活能力下降有关[8-9]。PD伴抑郁患者表现为消极、悲观、自卑和绝望，失眠多梦，不愿参加活动，对以往感兴趣的事缺乏兴趣，易疲惫，学习专注力差，注意力不集中，病情进展加快，病死率增高。

研究结果显示，核心肌群控制训练能有效改善PD患者的运动障碍、平衡功能和心脏功能[10]。承红等[11]报道，心理护理可减轻帕金森病患者病痛，改善抑郁症状、消除情绪障碍。为此，笔者对老年PD伴抑郁患者进行了心理联合核心肌群控制训练干预。结果显示，干预8周后，两组患者HAMD各项评分均显著降低，干预组患者各项评分均显著低于对照组；干预8周后，两组患者BBS评分显著提高、ADL评分显著降低，干预组患者BBS评分显著高于对照组、ADL评分显著低于对照组。结果提示，对老年PD伴抑郁患者进行心理护理和核心肌群控制训练，可以显著减轻患者抑郁症状，改善其平衡功能，延缓疾病的进展，提高日常生活能力及生活质量。

参 考 文 献

[1] Alves Da Rocha P,McClelland J,Morris ME. Complementary physical therapies for movement disorders in Parkinson's disease: a systematic review[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine,2015,51(6):693-704.

[2] Meara J,Mitchelmore E,Hobson P.Use of the GDS-15 geriatric depression scale as a screening instrument for depressive symptomatology in patients with Parkinson's disease and their carers in the community[J].Age and Ageing,1999,28(1):35-38.

[3] Hughes AJ,Ben-Shlomo Y,Daniel SE,et al. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson′s disease: a clinicopathologic study[J]. Neurology,1992,42(6):1142-1146.

[4] 金冬梅,燕铁斌,曾海辉.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中国康复医学杂志,2003,18(1),25-27.

[5] 彭烈标,邵明,陈玲,等.帕金森病患者日常生活活动能力的主要影响因素[J].中国康复医学杂志,2009,24(3):227-229.

[6] 谭潇,高超,周白瑜,等.第一届中国老年医学大会暨中华医学会第十三次全国老年医学学术会议纪要[J].中华老年医学杂志,2016,35(8),913-914.

[7] Park KW,Kim HS,Cheon SM,et al.Dementia with lewybodies versus Alzheimers disease and parkinson′s disease dementia: a compafison of cognitive profiles[J]. J Clin Neurol,2011,7(1):19-24.

[8] 邵聪文.帕金森病人综合护理干预[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(11):110.

[9] Ta Keuch IH,Takah Ash IR.Pathogenesis of Parkinson disease[J].Nippon Ronen Igakkai Zasshi,2007,44(4):415-421.

[10] M Zhao,C Hu,Z Wu,et al. Effects of coordination and manipulation therapy for patients with Parkinson disease[J]. J Clin Neurol,International Journal of Neuroscience,2016,10(4):1-28.

[11] 承红,毛浩,吴艳,等.帕金森病患者的心理状态分析和心理护理[J]. 实用临床医药杂志,2009,5(12):384-385.

与《规定》对比，由于“应交税费”核算企业应交的所有税种，为清晰起见，按增值税纳税人存在一般纳税与简易计税两种独立的征收方式，把原来的“应交增值税”、“简易计税”、“未交增值税”明细科目名称改为“一般计税应交增值税”、“简易计税应交增值税”、“一般计税未交增值税”。