气管插管和(或)气管切开术后气管狭窄是良性气管狭窄的常见原因之一[1-2]， 据不完全统计，气管插管和气管切开分别占良性气管狭窄病因的19%和65%[3-4]。当前，介入技术已成为治疗良性气管狭窄的首选方法，它可以使患者在短时间内症状缓解。然而，纤支镜介入治疗良性气管狭窄的长期有效率仅为75%左右[5-6]，不少患者在经过介入治疗后仍会出现气管软化、肉芽组织增生导致患者气道再度狭窄，导致患者需反复多次进行介入治疗甚至外科手术治疗。反复的介入治疗无疑会增加患者的痛苦及经济负担，分析介入治疗失败的原因，及时积极采取针对性措施，对缓解患者痛苦、节约医疗资源具有重要意义。为此，笔者对气管插管术后气管狭窄行纤支镜介入治疗的24例患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨治疗失败的原因，为以后的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2016年3月因气管插管术后气管狭窄、在广西医科大学第二附属医院行纤支镜多种介入治疗的24例患者为研究对象，其中男16例，女8例，年龄16～85岁，平均(40.21±18.42)岁。所有患者病史详尽，均进行了常规体格检查、纤支镜检查及胸部螺旋CT检查，少数特殊患者建立了CT三维立体气管、支气管图像。所有患者介入治疗均由同一主任医师、副主任医师、主治医师团队施行。

1.2 方法 收集患者的临床资料、血清学检查、动脉血气分析、肺部评估、插管情况、纤支镜及CT检查治疗资料。根据患者纤支镜介入治疗结果将24例患者分为有效组和失败组。有效指介入术后患者气管保持通畅状态，狭窄症状缓解超过3个月，不需再次进行内镜介入治疗；失败指患者在行介入扩张术后3个月之内再次出现气管狭窄并进行相应治疗。其中有效组患者20例，失败组患者4例。对两组患者的临床资料进行回顾性分析。

由图3可以看出C1、C2的减少能使政府激励政策无效的概率的曲线斜率绝对值变大，即缩短被动房的推广过程，同样条件下减少C1比减少同比例的C2能略微加速降低无效概率的趋势。另外如图3所示增加C1或C2，会使得政府激励政策无效的概率增大，将会阻碍被动房的推广。值得注意的是，同样条件下增加C1比增加同比例的C2会使政府激励政策无效的概率加大，使激励无效的概率值提升。综上可知，盲目增加政府成本以期加速被动房的推广的做法是绝对不可取的，政府在对于推广成本的投入需要控制，且在成本投入的占比中C2>C1。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件包进行数据分析，计量数据以x±s表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.4 两组患者纤支镜下气管情况比较 气管插管后介入治疗前，两组患者纤支镜下气管狭窄长度、最狭窄处内径、狭窄环距声门距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。失败组患者纤支镜下气管狭窄段均可见多个狭窄环，充血明显，并且均存在不同程度的软骨软化，见图1-4。

 

表1 两组患者一般情况比较 (n，x±s)

  

组别n性别男女年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI有效组2013739.85±18.87164.00±7.4955.03±8.9420.49±2.74失败组43142.0±18.46162.50±15.4254.75±11.7622.17±3.64χ2/t0.1500.2090.3050.0541.064P0.6990.8370.7640.9580.299

良性气管狭窄是一种威胁患者生命的常见病，常见的病因包括气管插管、气管切开、气管支气管结核、气管吻合术、外伤、支架置入及气管烧伤等。在美国及欧洲等发达国家，气管插管及气管切开是造成患者良性气管狭窄的首要病因[3-4]。与国外发达国家不同，在我国造成患者良性气管狭窄的首要病因为气管支气管结核，约占64.25%，其次为气管插管或气管切开，约占15.03%[7]。尽管国内气管插管或气管切开并非良性气管狭窄的首要病因，但是我国人口基数大，由此造成的病例绝对数多，是呼吸科的常见病。随着我国危重症医学的快速发展，越来越多的危重症患者通过气管插管行机械通气获得救治，由气管插管造成良性气管狭窄的患者逐年增加。外科手术行狭窄段切除后气管重建是治疗有症状良性气管狭窄患者的传统治疗方法，但行外科手术治疗条件要求高、手术费用及风险大，治疗受到局限[8]，使支架置入治疗成为另一种可能。据报道，硅酮支架置入治疗的成功率为26.6%～27.2%，平均治疗时间(259±173)d[9-10]。使用硅酮支架的常见并发症包括支架移位、肉芽组织增生、分泌物潴留导致气道阻塞，出现的概率分别为9.5%～17.5%、6%～28.21%和3.6%～6.3%，高并发症发生率会导致患者反复住院治疗，增加患者痛苦[8]。除支架置入术外，激光消融、高频电刀、氩等离子、球囊扩张也被广泛应用于良性气管狭窄的治疗，这些方法治疗某些简单的良性气管狭窄患者效果显著，但治疗复杂气管狭窄患者疗效较差，气管再狭窄发生率高[9]。对不同类型气道狭窄患者如何选择适合的治疗方法仍是当前临床上尚未解决的难题之一。

 

表2 两组患者介入治疗前血清学检查结果比较 (n，x±s)

  

组别nWBC(×109个)中性粒细胞分类(%)C-反应蛋白(mg/L)血沉(mm)有效组208.31±2.670.69±0.1210.06±9.8315.52±12.67失败组410.36±6.710.66±0.1610.65±11.668.48±7.18t0.6010.4600.1061.065P0.5880.6500.9160.298

 

表3 两组患者介入治疗前血气分析结果比较 (n，x±s)

  

组别npH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)ABSBBE有效组207.39±0.0546.39±8.06101.80±32.9227.82±3.4626.30±2.692.71±3.13失败组47.35±0.0851.25±3.8692.25±17.0628.95±3.8627.03±4.162.65±4.10t0.9891.1640.5580.589-0.4550.033P0.3880.2570.5820.5620.6540.974

2.原分类所得税制下，不同所得项目在纳税时适用的税率和费用扣除标准不同，其税负水平也不同。在综合所得合并征税的制度下，对纳税人取得的收入，汇总后采用相同的税率和费用扣除标准予以计税。此时，无论纳税人的所得来源于何种渠道，都应按照相同的税率以及费用扣除标准计算纳税，其税负不会因所得来源渠道不同而产生差异。

 

表4 两组患者介入治疗前肺部评估、插管情况比较 [n(%)，x±s]

  

组别n气促评分肺泡灌洗液或痰培养阳性插管时间(d)插管次数合并症发生情况有效组203.70±0.470(0.0)15.70±8.041.15±0.3716(80.0)失败组43.75±0.502(50.0)14.50±4.932.00±0.824(100.0)t/χ20.1925.3460.2853.4120.060P0.8490.0220.7780.0020.807

2.1 两组患者一般情况比较 介入治疗有效组和失败组患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表5 两组患者纤支镜下气管情况比较 [n，x±s]

  

组别n纤支镜下气管狭窄段长度(mm)气管内径(mm)狭窄环距声门位置(cm)有效组2035.00±7.614.98±2.512.33±1.04失败组438.75±6.295.50±1.291.63±1.11t0.9200.4031.215P0.3680.6910.237

 

 

 

  

图1-4 失败组患者纤支镜下表现

在测试数据集上的分类正确率和RMSE如图2所示。图中K是表示待测试数据的最近邻数量，分别取5，10和 15。从图中可知，当 K=10时，其 RMSE和预测正确率明显高于 K=5时的性能；但相较于 K=10，K=15时的RMSE和正确率指标略有改进，但幅度不大。

2.5 两组患者CT下气管情况比较 CT检查显示，失败组患者气管狭窄平均长度大于有效组患者，气管壁软骨环断裂发生率、钙化率均高于有效组患者，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者气管前壁、左侧壁、右侧壁、左侧后夹角厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；失败组患者膜部、右侧后夹角厚度均大于有效组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表6。

 

表6 两组患者CT下气管情况比较 [n(%)，x±s]

  

组别n气管狭窄段长度(mm)气管软骨环断裂气管壁钙化前壁厚度(mm)膜部厚度(mm)有效组2016.65±5.200(0)1(5.0)3.41±1.225.11±1.94失败组437.04±8.593(75.0)3(75.0)4.13±2.018.60±2.73t6.44010.9717.2600.9743.089P0.0000.0010.0070.3410.005

续表6

  

组别n左侧壁厚度(mm)右侧壁厚度(mm)左侧后夹角厚度(mm)右侧后夹角厚度(mm)有效组203.65±1.553.89±0.795.17±1.845.38±1.81失败组43.93±2.485.08±2.306.16±1.508.40±1.89t0.2991.0221.0103.029P0.7680.3790.3230.006

3 讨 论

2.2 两组患者介入治疗前血清学检查、动脉血气分析结果比较 介入治疗前，两组患者白细胞计数、中性粒细胞比例、C-反应蛋白、血沉比较差异无统计学意义(P>0.05)，动脉血气分析中pH值、PCO2、PO2、实际碳酸氢盐(AB)、标准碳酸氢盐(SB)、碱剩余(BE)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

2.3 两组患者介入治疗前肺部评估、插管情况比较 介入治疗前，两组患者气促评分、气管插管时间、合并症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；失败组患者肺泡灌洗液或痰培养阳率(50.0%)显著高于有效组(0.0%)，插管次数明显多于有效组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

良性气管狭窄大致分为三型：膜型狭窄、肉芽组织增生型狭窄及复杂型狭窄，复杂型气管狭窄常常不能通过使用高频电刀、球囊扩张有效解决，最终发展为难治性气道狭窄会被迫选择气管支架植入或手术治疗[11]。Xiao等[12]认为，对不存在气管软化或塌陷的良性气管狭窄患者，选择非支架置入的呼吸介入治疗为最佳的治疗方案。在本治疗失败组的4例患者中，3例存在气管软骨破坏，因此可以认为这3例患者不宜选择常规的内科介入治疗；另1例患者有气管壁钙化的改变，可能是由于血管丛减少影响供血导致黏膜创伤修复不良，最终导致气管软骨钙化[13]。钙化的软骨在行球囊扩张时，极易出现软骨断裂，以致术后失去软骨的支撑，发生气管修复再狭窄，影响疗效。Mazhar等[14]报道，患者气管黏膜上的生物膜和细菌数量与气管狭窄的发生密切相关，若感染未能较好控制会影响气管狭窄的治疗。本失败组的4例患者均合并有较严重的肺部感染，其中1例患者多次痰培养出耐药的鲍曼不动杆菌，1例肺泡灌洗液培养出肺炎克雷伯菌。由此可见，感染控制欠佳是影响治疗效果的重要因素之一。

二是要适应企业改革的新形势。作为国有企业的一员就要把握改革大局，自觉服从服务改革大局，共同把全面深化改革做好。

本组患者螺旋CT检查均提示有较长的气管狭窄段。螺旋CT对气管插管后狭窄的诊断有重要意义，可作为气管插管后狭窄的首选影像学检查方法[15]。气管插管后狭窄部位主要集中在气管套管的套囊水平，纤支镜检查可见气管狭窄段的所在位置与气管插管气囊位置吻合。病变长度是影响内镜治疗效果的独立因素，病变<3 cm的患者接受内镜治疗的成功率为96%；长度>3 cm，则成功率降至20%[16]。本失败组的4例患者，纤支镜显示气管狭窄段的长度与成功组的20例患者比较差异不大，但CT检查显示，失败者的气管狭窄长度明显长于成功组，这可能是治疗失败的原因之一。本失败组的4例患者与有效组的20例患者相比较， CT检查显示狭窄段的气管壁膜部及右侧后夹角处较厚，较肥厚的气管壁会影响球囊的扩张，从而影响治疗的效果，由此可以推测气管狭窄处的气管壁厚度可能会对治疗效果产生一定的影响。因本研究样本较小，上述结论有待进一步研究证实。

综上所述，影响气管插管后狭窄患者纤支镜介入治疗效果的因素较多，主要与患者基础病的严重程度以及气管损伤的严重程度有关。对频繁气管插管造成的气管狭窄膜部增厚、气管软骨断裂及气管壁钙化的气管狭窄患者，不宜选择介入治疗，而应选择外科手术治疗。

参 考 文 献

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