子宫腺肌病是妇科常见病，病灶可表现为相对孤立或弥散型改变，往往部分患者病灶与子宫内膜直接相连，以痛经及月经量增多为主要临床表现，对患者生活质量造成严重影响，近年发病率逐渐升高而且呈年轻化趋势。临床上治疗子宫腺肌病的方法繁多、疗效各异，对于想保留器官功能患者的治疗在妇科手术领域困难而复杂，且复发率高[1]。近年高强度聚焦超声消融应用于子宫腺肌病取得一定的疗效，但治疗效果报道不一。本研究旨在通过随访HIFU消融子宫腺肌病患者的临床疗效，进行回顾性分析探讨消融子宫内膜在子宫腺肌病治疗中的价值及安全性。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年7月至2017年12月在中山市人民医院自愿接受HIFU治疗的子宫腺肌病患者107例，术前均已行盆腔磁共振成像(magmetic resonance imaging,MRI)增强确诊，并行术前相关检查排除合并妇科恶性病变，无生育要求者预先告知并签字同意治疗同时消融子宫内膜。107例患者，年龄最小29岁，最大49岁，平均年龄42.3岁；已育101例，未育6例；月经增多76例；痛经97例，其中原发性痛经19例，继发性痛经78例；弥散型病变68例，局灶型病变39例；合并子宫肌瘤9例，合并卵巢子宫内膜异位囊肿5例。术前未采取其他治疗方法。

二、仪器与方法

1.仪器

采用JC200型聚焦超声消融治疗系统(重庆海扶技术公司生产)，设备使用参数：治疗头发射频率1 MHz，焦距134 mm，治疗头220 mm。超声造影剂为声诺维(注射用六氟化硫微泡)。

沈侯有点脸热心跳，姿态却依旧是大大咧咧的，口气也依旧痞痞的，“那你到底什么时候爱上我的？什么时候觉得我很好的？”

经量情况：术后3月有55.2%的患者经量显著减少；术后6个月月经继续减少占比49.0%，术后12个月有37.2%患者再次出现月经量增多情况(见表1)。痛经情况：术后痛经缓解率3月达到82.9%，术后6月达到88%，术后12月有所下降(82.1%)(见表1)。

4.统计方法

3.随访时间及内容

术前盆腔MRI增强检查确定患者病灶的部位及大小，治疗前就相关注意事项和风险充分告知患者并签署知情同意书，进行必要的治疗前准备；术中取俯卧位，予枸橼酸芬太尼、咪达唑仑镇静、镇痛。治疗中通过机载超声系统进行病变靶区定位，同时覆盖子宫内膜定位，超声实时定位监测进行具体操作以点辐照方式治疗，辐照功率400 W，根据患者的反应调整辐照节奏。所有患者在治疗前、治疗中和(或)治疗后行超声微泡造影检查监测治疗情况。当治疗区出现满意团块状灰度变化或治疗区域出现整体灰度变化，彩超监测病灶内部未见血流信号，超声造影提示病灶内部无灌注时结束治疗。治疗后注意观察有无并发症的发生。治疗后24或48小时复查盆腔MRI增强。术后与术前盆腔MRI增强对比病灶缺血区域范围。病灶体积按椭圆体计算公式计算:V=0.5233×长径×前后径×横径[2]。消融率为非灌注区体积除以病灶的体积，消融率大于60%为有效。宫腔子宫内膜面积计算是通过在连续横断位上逐层测量宫腔的左右径×(切层厚度+层间距)，把包含宫腔全部面积层面叠加求和整合而成，类似方法再算出消融坏死内膜层的面积。

算法运行时关键是如何确定两种交叉方式。具体实施方法：当两个参与交叉的个体平均适应值小于整个群体说明粒子中的优秀个体不够，算法仍处于迭代早期阶段，使用两点交叉，反之用一点交叉。

随访时间为患者治疗结束后分别于第3、6、12个月进行随访。随访内容包括术后并发症发生情况、术后辅助治疗(注射GnRHa 3～6月或宫内放置曼月乐环)情况、治疗病灶的吸收情况、经量的变化、痛经情况、术后感染情况，及消融子宫内膜范围与症状改善情况。

然而，国际米原器的准确度只有0.1微米，并且难以复现，容易损坏，随时间会有缓慢的变化。所以，随着科学技术的发展，用自然米取代实物米就成为了一个必然趋势。

2.方法

术后3月接受随访者共105例，其中术后辅助治疗18例(均为GnRHa注射)，占治疗例数17%，术后6月继续接受随访者100例(5例失访)，其中同时进行术后辅助治疗者7例(5例继续接受GnRHa注射，2例宫内放置曼月乐环)，占治疗例数7%，术后12月完成随访者78例，其中同时进行术后辅助治疗者11例(均为宫内放置曼月乐)，占治疗例数14%。

结 果

共107例子宫腺肌病患者接受HIFU治疗，平均治疗时间100 min，平均辐照时间947 s，平均消融率78.4%。107例患者中有2例因术后并发症(一例弥散型病灶患者消融病灶及内膜后继发感染行全子宫切除，一例局灶型病变患者术后皮肤烫伤行手术治疗)剔除出随访组，其余患者术后没有出现其他不良反应，并发症发生率1.8%，共105例患者接受随访。

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差±s)表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

(1)中庸思维量表。由吴佳辉和林以正2005年编制，包括三个因子：多方思考、整合性、和谐性，共13个条目，从1(非常不符合)到7(非常符合)评分，分数越高代表中庸思维程度越高。本研究中多方思考的内部一致性克龙巴赫α系数为0.62，整合性为0.73，和谐性为0.79，总量表内部一致性系数为0.87。

本工程包括的机电设备有软启动柜、配电箱、电缆等，该部分工程概算如表2，得到机电设备及安装工程部分总概算25.25万元。

按照术后24小时盆腔MRI增强结果显示是否有子宫内膜消融我们将105例患者分为两组，单纯HIFU治疗病灶组(A组)和HIFU治疗病灶同时进行子宫内膜消融组(B组)，比较两组平均年龄、平均辐照时间、平均消融率，结果差异无统计学意义(见表2)。

进一步比较两组术后3月、6月、12月的经量变化、病灶范围、痛经情况、以及术后有无进行辅助治疗四个指标。结果显示：术后3月，两组之间经量变化及病灶范围比较，差异有统计学意义(P<0.5)，而痛经症状的缓解及术后进行辅助治疗方面，两组差异无统计学意义(见表3)；术后6月，两组之间病灶范围比较，差异有统计学意义(P<0.5)，其他指标差异无统计学意义(见表4)；术后12月，四个指标比较，两组差异均无统计学意义(见表5)。

表1 HIFU治疗效果总表[n(%)]

随访时间n经量变化增多无改变减少痛经无缓解有缓解术后辅助治疗例数病灶范围增大无改变缩小术后3月10522(21.0)25(23.8)58(55.2)18(17.1)87(82.9)18(17.1)0(0)50(47.6)55(52.4)术后6月10022(22.0)29(29.0)49(49.0)12(12.0)88(88.0)7(7.0)0(0)27(27.0)73(73.0)术后12月7829(37.2)34(43.6)15(19.2)14(17.9)64(82.1)11(14.1)13(16.7)50(64.1)15(19.2)

表2 两组治疗情况比较

分组n平均年龄(岁)平均辐照时间(s)平均消融率(%)术后3月随访例数术后6月随访例数术后12月随访例数A3639.0±6.2933.1±508.378.3±10.2363426B6940.1±5.1926.3±454.977.8±12.7423931P值0.340.950.835---

表3 两组术后3月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小A366(16.7)14(38.9)16(44.4)6(16.7)30(83.3)6(16.7)30(83.3)0(0)23(63.9)13(36.1)B6916(23.2)11(15.9)42(60.9)12(17.4)57(82.6)12(17.4)57(82.6)0(0)27(39.1)42(60.9)P值0.030.930.930.02

表4 两组术后6月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小A346(17.6)15(44.1)13(38.2)6(17.6)28(82.4)4(11.8)30(88.2)016(47.1)18(52.9)B6616(24.2)14(21.2)36(54.5)6(9.1)60(90.9)3(4.5)63(95.5)011(16.7)55(83.3)P值0.060.210.180.00

表5 两组术后12月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小A2612(46.2)8(30.8)6(23.1)7(26.9)19(73.1)4(15.4)22(84.6)5(19.2)18(69.2)3(11.5)B5217(32.7)26(50.0)9(17.3)7(13.5)45(86.5)7(12.7)48(87.3)8(15.4)32(61.5)12(23.1)P值0.270.140.740.47

在所有进行HIFU治疗病灶同时消融子宫内膜的患者中，只有1例继发感染(剔除出随访组)，发生率为1.4%(1/70)。进一步将69例患者分为子宫内膜消融范围<50%组(B1组)和子宫内膜消融范围>50%组(B2组)两组，两组平均年龄、平均辐照时间、平均消融率比较差异无统计学意义(见表6)，两组之间HIFU术后3月、6月、12月经量变化，病灶范围，痛经症状有无缓解以及术后有无进行辅助治疗四个指标之间的差异，结果显示差异均无统计学意义(见表7-9)。

表6 两组不同内膜消融范围治疗情况比较

分组n平均年龄(岁)平均辐照时间(s)平均消融率(%)术后3月随访例数术后6月随访例数术后12月随访例数B14239.9±5.5916.9±417.275.6±10.1423931B22740.4±4.5941.0±516.281.2±14.3272721P值0.660.830.06---

表7 两组不同内膜消融范围术后3月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小B14211(26.2)5(11.9)26(61.9)8(19.0)34(81.0)8(19.0)34(81.0)0(0)15(35.7)27(64.3)B2275(18.5)6(22.2)16(59.3)4(14.8)23(85.2)4(14.8)23(85.2)0(0)12(44.4)15(55.6)P值0.470.650.650.47

表8 两组不同内膜消融范围术后6月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小B13911(28.2)8(20.5)20(51.3)4(10.3)35(89.7)1(2.6)38(97.4)0(0)6(15.4)33(84.6)B2275(18.5)6(22.2)16(59.3)2(7.4)25(92.6)2(7.4)25(92.6)0(0)5(18.5)22(81.5)P值0.660.690.350.74

表9 两组不同内膜消融范围术后12月治疗效果比较[n(%)]

分组n经量变化增多无变化减少痛经无缓解缓解术后辅助治疗有无病灶范围增大无改变缩小B13110(32.3)16(51.6)5(16.1)4(26.9)27(87.1)5(16.1)26(64.5)5(16.1)20(64.5)6(19.4)B2217(33.3)10(47.6)4(19.0)3(14.3)18(85.7)2(9.5)19(90.5)3(14.3)12(57.1)6(28.6)P值0.950.890.490.74

讨 论

子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层所致，异位的子宫内膜在子宫肌层内弥漫性或局灶性生长导致子宫增大从而引起痛经及月经过多等症状。HIFU是治疗子宫腺肌病的一种安全、有效的无创治疗技术[3-4]，其治疗原理是通过在治疗中产生热效应、空化效应、机械效应等使病灶组织即异位的内膜热凝固或热损伤从而功能丧失达到治疗目的[5]。本研究显示HIFU能有效地缓解子宫腺肌病患者的临床症状，减轻痛经症状，在一定程度上减少月经量，这与其他研究结果[6-9]类似，然而不同的是，本研究在消融子宫腺肌病病灶的同时进行子宫在位内膜的消融，据笔者所知，这是目前国内外首次进行此类报道。以往HIFU消融治疗均强调消融病灶保护子宫内膜，原因在于消融子宫内膜可能增加感染风险，但子宫腺肌病患者往往肌层病变组织与宫腔内膜直接相连，为避免消融内膜治疗上比较保守导致治疗范围受限可能最终影响治疗效果。据报道子宫腺肌病疗效及复发与病灶治疗是否彻底直接相关[10]。通过循证医学的考量及充分的知情同意，本研究对部分患者采取了HIFU消融治疗子宫腺肌病病灶同时消融子宫内膜的方法，结果显示，HIFU消融子宫内膜并没有增加感染的概率，只有1例患者继发感染，发生率为1.4%。且在HIFU治疗同时行子宫内膜消融，其病灶的吸收情况显著优于单纯HIFU治疗，并在术后6月达到峰值，术后12月，两组之间无明显差异，然而月经量的变化在两组之间比较，在术后3月时有显著差异，在HIFU治疗同时行子宫内膜消融组有60.9%的患者经量减少，而单纯HIFU治疗组仅44.4%，当然前者也有23.3%的患者经量增多，高于后者的16.7%，考虑可能与子宫内膜消融后内膜坏死脱落有关，术后6月及12月两组之间比较无差异(P>0.05)。痛经缓解率在两组之间无显著差异。进一步将子宫内膜消融组分为子宫内膜消融范围<50%和>50%两组，两组之间HIFU术后3月、6月、12月经量变化，病灶范围，痛经症状有无缓解之间的差异均无统计学意义。

综上，笔者认为HIFU是一种治疗子宫腺肌病的无创、有效、可行手段。HIFU治疗同时进行子宫内膜消融更利于病灶缩小，控制症状，且未增加术后感染概率，然而子宫内膜消融面积>50%，其经量变化、病灶范围、痛经缓解率并没有显著优于子宫内膜消融面积<50%，有待进一步扩大样本量来研究。对于子宫内膜消融后的修复过程及远期效果以及消融子宫内膜后是否造成宫腔粘连、对子宫内膜容受性是否影响、对患者妊娠是否造成影响等这些问题也需要进一步探讨。

参 考 文 献

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