手术是妇科恶性肿瘤的主要治疗方式之一，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤(如子宫内膜癌、卵巢癌和早期宫颈癌)的手术治疗中占据重要地位。但是淋巴结切除术也会带来相应的多种并发症，如血管损伤、输尿管损伤、闭孔神经损伤、淋巴囊肿或下肢淋巴水肿等[1]，其中术后淋巴囊肿发生率高达34.5%[2]。

淋巴囊肿的发生率受患者临床检查时间以及肿瘤病情等各种因素影响，并且分为无症状型淋巴囊肿和有症状型淋巴囊肿，后者相关症状包括发热、下腹部憋胀疼痛不适、下肢水肿、深静脉血栓形成、肾盂积水等[3]。同时也可能继发感染，甚至可能并发菌血症、败血症、感染性休克，严重危害患者术后生活质量及肿瘤后续治疗[4]，使得妇科肿瘤的治疗效果下降[5]，故淋巴囊肿形成已成为困扰全球妇科肿瘤医生的一大临床难题。

因此分析妇科恶性肿瘤行腹盆腔淋巴结切除术患者并发淋巴囊肿的影响因素，对预防术后淋巴囊肿形成以及提高妇科肿瘤治疗效果有重要意义。本研究回顾性分析了新疆医科大学附属肿瘤医院98例妇科恶性肿瘤行腹盆腔淋巴结切除术的患者，对术后出现淋巴囊肿的相关因素进行整理分析，报道如下。

一季度末，中兴事件发生之前，机构对A股一季度的回调并未引起重视，都只是认为是慢牛回头而已，而我们在一季度末做了《一季度后再论2018：股市动荡仍将贯穿全年》的专题报告，认为A股市场既面临金融去杠杆的内忧，也面临美股动荡加剧和中美贸易问题的外患，接下来市场动荡会加剧，一季度的500点调整就是A股市场动荡的预演。实际上看，4月16日中兴事件爆发，上证指数走势与美股分道扬镳，开始长达半年之久的探底之路，整个二季度大盘下跌幅度超10%，个股和板块尽墨。

资料与方法

一、一般资料

选取新疆医科大学附属肿瘤医院2015年4月至2017年3月期间收治的98例妇科恶性肿瘤行淋巴结切除术的患者为研究对象，患者的年龄23～66岁，平均年龄(47.3±4.5)岁，肿瘤类型包括33例卵巢恶性肿瘤，5例卵巢交界性肿瘤，28例宫颈癌,24例子宫内膜癌，8例为其他类型的恶性肿瘤。所有患者的恶性肿瘤均经临床检验以及病理学确诊。

传统淋巴结切除术后多常规关闭后腹膜，以尽可能恢复正常的解剖结构，减少粘连。2010年Park NY等回顾性分析了180例宫颈癌患者资料发现盆腔淋巴结切除术中后腹膜开放可有效降低淋巴囊肿的发生率[10]。推测开放后腹膜可使淋巴液参与腹腔液体的循环，使之流入腹腔，减少淋巴液在盆腔的聚集，从而减少淋巴囊肿的形成。

二、手术方法

近年的研究质疑盆腔淋巴结切除术后常规放置引流管的做法。2017年发表的一篇荟萃分析纳入4项随机对照研究，包括571例患者结果显示在开放后腹膜后，术后放置引流管会增加近期(4周内，RR=2.29，95%CI:1.38～3.79)及远期(1 年后，RR=3.25，95% CI:1.26～8.37)淋巴囊肿形成的风险[11]。推测原因是引流管作为异物，可能降低了腹膜的吸收能力从而增加了淋巴囊肿的形成风险。

三、观察指标

盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤腹盆腔淋巴结切除术术后主要并发症之一，若并发感染可出现发热、疼痛等炎性反应，严重影响疾病的后续治疗以及患者的生存质量，术后淋巴囊肿的发生率文献报道为 4.3%～48%[6]，本研究中淋巴囊肿的发生率较既往文献报道高，为59.18%。目前，盆腔淋巴囊肿形成的原因仍不完全清楚。

当然也有参加日内瓦展的品牌退出离去，比如宝玑在加入斯沃琪集团后，便退出日内瓦而回到巴塞尔；而早期的Gerald Genta、Daniel Roth和Franck Muller等，也都陆续离开了日内瓦展；甚至是早年参加日内瓦展的历峰旗下品牌登喜路，也有好多年不再参加表展了。

四、统计学方法

Benito V等[7]认为淋巴结切除数目是淋巴囊肿发生的独立危险因素，数目越多，淋巴囊肿的发生率越高。Massimo Franchi MD等[8]认为盆腔淋巴囊肿的发生主要与盆腔淋巴结切除术有关，当淋巴结切除数目﹥14个时，淋巴结切除数目越多，术后盆腔淋巴囊肿的发生率越高。Todo Y等[9]对子宫内膜癌患者的研究也显示切除淋巴结数目为淋巴囊肿发生的危险因素(26% vs 16.5%，P=0.0237)。但本研究的结果中并没有显示淋巴结切除数量越多，淋巴囊肿发生率越高这一结论。因此关于此尚需要更多的研究进一步明确。

1.1 实验材料 实验中选取5种果蝇进行研究，分别是： 野生型果蝇(长翅、灰体、红眼、直刚毛)、黑体果蝇(突变体： 长翅、黑檀体、红眼、直刚毛)、白眼果蝇(突变体： 长翅、灰体、白眼、直刚毛)、三隐性果蝇(突变体： 小翅、灰体、白眼、焦刚毛)、黑残果蝇(突变体： 残翅、黑檀体、红眼、直刚毛)。

结 果

一、患者术后淋巴囊肿的发生情况

本研究中所有患者均采取开放后腹膜方式，且均留置盆腔引流管，故未能证实上述结论。但本研究发现采取经腹壁穿刺孔放置引流管患者发生淋巴囊肿的概率较经阴道放置盆腔引流管的患者要低，属于影响淋巴囊肿形成的独立因素(P=0.014)。本研究还发现术后24 h平均引流量与淋巴囊肿呈正相关表现，引流量越多出现淋巴囊肿的概率越高(P=0.003)，但是引流时间与淋巴囊肿形成无关(P=0.785)，具体原因有待进一步明确。

二、淋巴囊肿发生的相关因素分析

对相关临床资料进行回顾性分析，对可能相关因素进行多因素分析，结果显示淋巴囊肿的发生率与术后24 h平均引流量、引流方式、血清白蛋白含量、是否进行腹腔化疗等因素有关，进一步进行Logistic 回归分析发现，引流方式、腹腔化疗以及血清白蛋白含量属于影响淋巴囊肿形成的独立因素，详见表1、表2。

表1 发生淋巴囊肿的相关因素分析

因素盆腔淋巴结数量(n)腹腔淋巴结数量(n)血清白蛋白含量(g/L)引流时间(d)24 h平均引流量(mL)无淋巴囊肿(n=40)27.6±4.232.4±3.736.7±4.84.8±1.2181.6±12.6有淋巴囊肿(n=58)28.1±3.736.7±3.330.4±2.14.7±1.1287.3±25.8t值-0.264-0.8794.2650.369-3.578P值0.4560.3560.0010.7850.003

表2 淋巴囊肿相关因素 Logistic 回归分析

因素BSEP值Exp(B)引流方式1.0270.4590.0142.548腹腔化疗1.2470.4850.0083.265血清白蛋白含量-0.0570.2410.0290.879

B:回归系数；SE:B 值标准误 Exp(B)=RR，相对危险度

讨 论

依据患者术后出现的诸如发热、下腹胀痛、下肢酸胀等不适情况，及时行盆腔超声检查确定并发症的发生情况。淋巴囊肿的检查主要是根据患者的临床症状、体征及盆腔超声检查确定。如果术后患者无明显的临床症状，可以在术后2周行盆腔超声检查，观察患者的囊肿形成情况。

一、淋巴结切除数目与淋巴囊肿的关系

本次研究使用SPSS 19.0软件做统计学分析，计量资料使用±s)表示，采用t检验，计数资料使用百分比表示，采用卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。使用Logistic回归分析对相关因素与淋巴囊肿形成的相关性进行分析。

二、后腹膜处理方式、盆腔引流与淋巴囊肿的关系

专项体能训练中的基础训练对网球运动员来说至关重要，只有具备扎实的基础，才能确保专项体能训练的顺利开展。一般情况下，基础训练不需要消耗过多的身体能量，最关键的作用是对网球运动员身体的整体状态进行良好的调整与优化，保证能够更好地适应后续强度较大的专项体能训练，有效帮助运动员缓解身体方面所带来的压力。因此，想要达到满意的专项体能训练效果，就必须要高度重视基础项目的训练，在各个训练阶段，按照网球运动员自身实际情况，来实施相应的基础训练，将关节的柔韧性尽可能展开，防止运动员在后续训练中关节出现损伤。

98例行腹盆腔淋巴结切除术的患者术后共有58例出现淋巴囊肿，发生率为59.18%。中位发生时间为29.0天。无症状型淋巴囊肿43例，占淋巴囊肿发生率的74.14%，有症状型淋巴囊肿15例，占淋巴囊肿发生率的25.86%，有症状型淋巴囊肿患者的症状主要为发热、下腹胀痛和下肢酸胀。

所有患者均在术前或术中进行了相关的疾病诊断，并且手术方式均包含盆腔淋巴结切除术，根据肿瘤的类型以及相关的诊治规范，决定是否同时进行腹主动脉旁淋巴结切除术。所有患者的手术操作均由主任医师完成，均在腹腔镜下以超声刀切除腹盆腔淋巴结，术后均开放后腹膜，并留置引流管，其中48例经阴道放置盆腔引流管，50例经腹壁穿刺孔放置盆腔引流管。盆腔淋巴结切除范围为：上界达髂内外动脉交叉处上3 cm处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界为旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界达髂腰肌表面与髂血管交界处；内界为输尿管外侧缘；底部常以闭孔神经为标志，也可以超越闭孔神经达盆底肌肉表面。该范围内所有淋巴脂肪组织均需全部切除，共包括双侧髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和腹股沟深淋巴结。腹主动脉旁淋巴结的切除达肠系膜下动脉水平。所有患者均进行抗感染、纠正低蛋白血症等术后常规处理。术后患者引流量小于100 mL时拔出引流管。

三、血清白蛋白含量、腹腔化疗与淋巴囊肿的关系

姚远洋等[12]对100例妇科恶性肿瘤患者分析发现腹腔化疗是淋巴囊肿形成的危险因素。本研究也证实上述结论，发现腹腔化疗为影响淋巴囊肿形成的独立因素(P=0.008)，出现该结果的原因可能是腹腔化疗所使用的药物会对腹膜产生炎性刺激，这会使得腹膜的吸收功能降低，使得组织渗液量明显上升，导致淋巴囊肿逐渐形成。

术后患者的血清白蛋白含量如果较低，会增加淋巴囊肿形成风险(P=0.029)主要是因为血清白蛋白含量低会导致血浆胶体渗透压下降，使得水分更加容易从血管内转移到组织间隙以及腹腔内，增加淋巴囊肿形成。

四、手术路径与淋巴囊肿之间的关系

腹膜后淋巴结切除的路径包括开腹、腹腔镜和腹膜外3种方式[13]。手术路径的选择取决于疾病的整体治疗方案、患者的具体情况和手术医师的技术特点。美国妇科肿瘤组一项纳入2 516例子宫内膜癌的研究显示，与开腹手术相比，腹腔镜下淋巴结切除的并发症和切除的淋巴结数目差异无统计学意义，术后淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的发生率约为3.6%[14]。因本研究中所有患者的手术均在腹腔镜下完成，故未能明确手术路径是否与淋巴囊肿的形成相关，需待进一步研究。

综上所述，妇科恶性肿瘤行腹盆腔淋巴结切除术患者术中开放后腹膜、以腹壁留置盆腔引流方式替代经阴道留置盆腔引流管、术中尽量减少腹腔化疗而改为静脉化疗、术后积极提高血清白蛋白含量可能能够减少盆腔淋巴囊肿的发生，以提高患者的生存质量。

三月的原野已经绿了，像象地衣那样绿，透出在这里，那里。郊原上的草，是必须转折了好几个弯儿才能钻出地面的，草儿头上还顶着那胀破了种粒的壳，发出一寸多高的芽子，欣幸的钻出了土皮。放牛的孩子，在掀起了墙脚片下面的瓦片时，找到了一片草芽了，孩子们到家里告诉妈妈，说：“今天草芽出土了！”妈妈惊喜的说：“那一定是向阳的地方！”抢根菜的白色的圆石似的籽儿在地上滚着，野孩子一升一斗的在拾。蒲公英发芽了，羊咩咩地叫，乌鸦绕着杨树林子飞。天气一天暖似一天，日子一寸一寸的都有意思。杨花满天照地飞，像棉花似的。人们出门都是用手捉着，杨花挂着他了。

参 考 文 献

[1]蒋芳，向阳.妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术路径、要点及并发症防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(12):1233-1237.

[2]Achouri A,Huchon C,Bats A S,et al.Complications of lymphadenectomy for gynecologic cancer[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(1):81-86.

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[13]蒋芳，向阳.妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术路径、要点及并发症防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(12):1233-1237.

[14]Benito V，Romeu S，Esparza M，et al.Safety and feasibility analysis of laparoscopic lymphadenectomy in pelvic gynecologic malignancies：a prospective study[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25：1704-1710.