胎盘植入是子宫蜕膜发育不良以致绒毛组织侵入肌层，侵及浆膜层，甚至涉及相邻器官的一种疾病[1]，此病是造成孕产妇围产期大出血及产后子宫切除的重要因素。随着高龄产妇比例增加以及流产、剖宫产率的升高，本病的患病率不断增加[2]。已有文献报道，MRI对胎盘植入的诊断能提供更准确且丰富的信息，具有较高的诊断价值。笔者搜集国内外相关文献，通过Meta分析的方法汇总分析国内外MRI诊断胎盘植入的研究结果，旨在对MRI相关征象的诊断效能做出综合、客观、准确的评价。

表1 纳入文献的基本特征

第一作者国家杂志名称发表时间/年研究类型样本量磁场强度AllisonLax[5]美国MagneticResonanceImaging2006回顾性201.5TAnnaY.Derman[9]美国AJR2011回顾性171.5TLaurenceBour[4]法国EuropeanJournalofRadiology2014回顾性321.5TPatriciaBalcacer[17]美国JournalofUltrasoundinMedicine2015回顾性401.5TTingChen[18]中国DiagnosticandInterventionalRadiology2017回顾性401.5TTomomiSato[19]日本AbdominalRadiology2017回顾性511.5TYoshifumiNoda[20]日本AbdomImaging2015回顾性281.5T曾斯慧[21]中国中国临床医学影像杂志2015回顾性691.5T陈永露[22]中国中国医学影像学杂志2015回顾性543.0T郭玉生[23]中国现在医用影像学2017回顾性403.0T孔德会[24]中国放射学实践2017回顾性201.5T李方燕[25]中国重庆医学2017回顾性321.5T李红[26]中国中国CT和MRI杂志2017回顾性1101.5T凌人男[14]中国广东医学2014回顾性321.5T刘炳光[27]中国中国医学影像技术2013前瞻性291.5T刘伟[28]中国实用医学影像杂志2016回顾性353.0T刘颖[29]中国放射学实践2017回顾性671.5T龙天宇[30]中国中国医学计算机成像杂志2017前瞻性411.5T明建中[31]中国南方医科大学博士学位论文2013回顾性301.5T邵军[32]中国中国妇幼健康研究2017回顾性801.5T张蓓[33]中国吉林大学硕士学位论文2015回顾性561.5T赵嵩[34]中国中国CT和MRI杂志2016回顾性581.5T

材料与方法

1.文献检索

通过电子文献检索系统检索在Pubmed、CNKI、Web of Science、万方数据库等从建库到2017年11月发表的有关MRI诊断胎盘植入的中英文文献。检索词：①胎盘植入(“placenta accrete” or “placentaincreta” or “placentapercreta”)；②磁共振成像(“magnetic resonance imaging” or “MRI”)；③灵敏度(sensitivity)，或特异度(specificity)，或真阳性数(true-positive，TP)，或真阴性数(true negative，TN)，或准确率(accuracy )。由2位研究人员分别独立检索，首先阅读文献摘要进行初步筛选，存在异议时通过协商达成一致；对初步筛选的文献进行全文阅读，并对其参考文献进行二次检索。

多米尼加：黄色、深红色、深蓝色、雾绿色、蓝色，其中最出名的就是蓝珀。琥珀中含有植物和昆虫化石种类也非常多，甚至还有脊椎动物化石蜥蜴和青蛙等。

2.文献纳入标准和排除标准

纳入标准：①已公开发表的中文或英文文献；②研究目的为评价MRI对胎盘植入的诊断价值；③研究对象为疑似胎盘植入或确诊为胎盘植入的患者；③样本量≥5例；④以病理学检查作为“金标准”，且所有病例均经“金标准”确诊；④可直接或间接获得诊断试验的原始数据，如真阳性数(TP)、假阳性数(False Positive，FP)、真阴性数(TN)及假阴性数(false-negative，FN)。

排除标准：①文章中没有对照组；②文献类型为综述、信件、评论、会议记录及病例报道等非论著类或非完整论著类；③样本含量<5例；④数据不全，无法获得TP、FP、TN及FN；⑤若文章重复发表，选择最近发表的文献或最详尽的数据。

有了并肩作战的经历，柳红和苏秋琴有说有笑地往回走，却在村道口碰到了老村长张阿根。他那双白多黑少的烂眼睛就像苍蝇似地在她们身上飞来飞去。

3.文献质量评价

根据提取的基本数据计算相关指标，包括TP、FP、FN、TN，构建2×2表格，采用Review Manager 5.3统计软件汇总不同征象的诊断敏感度(sensitibity,SEN)、特异度(specificity,SPE)并绘制森林图。

4.信息提取

采用诊断性试验质量评价标准(QUADAS)评估文献的质量和发生偏倚的可能性，由2位接受过循证医学知识培训的研究生阅读文献并提取信息，存在意见分歧时增加第3位专业评价员，经讨协商达成一致意见。提取的信息包括作者、发表时间、样本量、是否使用盲法以及各参数值，包括TP/FP/TN/FN、敏感度和特异度。

结 果

1.文献检索结果及其基本特征

对主机的控制目的在于通过调整主机负载情况确保主机出口温度处于一定范围之内。同时，在制冰工况方面，主机进口温度在主机强制满载情况下若未能达到预定值，那么主机应继续工作。通常，主机会在三种情况下退出制冰模式。一是系统时间程序不在制冰时段；二是储冰量传感器显示冰满；三是主机进口温度比预定值小或者刚好达到预定值。

2.异质性检验

实现乡村产业兴旺，必须以农业供给侧结构性改革为主线，优化农业农村经济结构，推进质量兴农绿色兴农战略，激发大众创业万众创新活力，创新要素资源配置机制，完善财政金融支农政策，加快科技研发及推广，加强乡村基础设施建设，增强乡村可持续发展能力。

图1 纳入22篇文献的统计学指标TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及绘制森林图。

3.Meta分析结果

22篇文章纳入的对胎盘植入有诊断价值的征象包括：①子宫形态异常，局部突出膨大；②T2WI胎盘内低信号暗带；③胎盘内局部丰富血流信号。三种征象的相关诊断指标见表2。

通过检索获得可能相关的文献200篇，按照制定的纳入标准和排除标准查阅全文进行筛选，初步纳入文献35篇，排除“无对照组”文献4篇，综述类文献7篇，“无法获得详细数据”文献2篇后，本研究最终纳入文献22篇(英文7篇、中文15篇)。纳入文献的基本特征见表1，纳入22篇文献的相关指标如TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及绘制森林图见图1。

讨 论

胎盘内局部丰富血流信号表现为胎盘内局部血管迂曲、扩张，T2WI表现为粗大迂曲的血管流空信号，产生该征象的原因可能是胎盘绒毛组织深入子宫肌层，胎盘绒毛为获取更多血供，胎盘内血窦开放所致[3]。Dermam等[8]认为胎盘植入的较敏感指标为胎盘内局部异常丰富血流信号的出现，本研究Meta分析结果表明，该征象的诊断特异度较高(0.81)，与Dermam等[8]的研究结论一致。石慧等[9]的研究结果表明局部异常血管影直径常大于6mm。

子宫形态局部突出被认为是诊断胎盘植入的重要征象，出现这一征象的原因可能是患者之前的剖宫产切口造成子宫蜕膜贫乏，胎盘难以向上生长，故胎盘聚集在子宫下段，最终导致子宫下段局部膨出。国内外学者对子宫形态局部突出诊断胎盘植入的价值评价不一。Lax等[5]研究了17种可能与胎盘植入相关的征象，认为子宫形态局部突出是此病的特异性征象之一，Teo等[6]的研究也得出相似结论。而我国学者陈婷等[7]认为该征象的诊断价值有限。本研究Meta分析结果表明，该征象诊断特异度较高(0.85)，表明患者子宫形态光整，未出现形态局部突出时，发生胎盘植入的可能性较低。子宫形态局部突出的判断存在一定的主观性，缺乏定量指标，对此征象的定量分析有待进一步研究。

异质性检验结果呈典型的“肩臂状”分布(图2)，提示纳入研究结果间均具有异质性，即Q检验P<0.05或I2>50%，故选用随机效应模型。数据合并的最佳方式是综合受试者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲线，并计算 ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)。

表2 子宫形态局部突出、T2WI胎盘内低信号暗带和 胎盘内局部血流丰富的相关诊断指标比较

征象灵敏度特异度DORAUC子宫形态局部突出0.530.8510.320.7926T2WI胎盘内低信号暗带0.710.7912.050.8282胎盘内局部丰富血流信号0.620.8110.110.8205

图2 异质性检验结果图——子宫形态局部突出、T2WI胎盘内低信号暗带和胎盘内局部丰富血流信号的SROC曲线。

目前，相关研究表明MRI诊断胎盘植入的可靠征象较少，公认的较有价值的征象主要包括子宫形态局部突出、T2WI胎盘内低信号暗带、胎盘内信号不均匀以及膀胱壁侵犯[3]，但随着研究的深入，部分征象的诊断效能存在争议。而最近研究表明胎盘内局部血流增多是胎盘内信号不均匀这一征象更细致的描述[4]。膀胱壁侵犯多表明严重的胎盘植入，病例数据较少，对于早期诊断无太大价值，故此征象没有纳入本研究。笔者选择子宫形态局部突出、T2WI胎盘内低信号暗带、胎盘内局部丰富血流信号这三种征象进行系统性评价。汇总分析结果显示子宫形态局部突出的诊断比数比(diagnostic odds ratio，DOR)为10.32，T2WI胎盘内低信号暗带的DOR为12.05，胎盘内局部丰富血流信号的DOR为10.11，表明这三种征象均具有较高的诊断灵敏度和特异度。T2WI胎盘内低信号暗带的AUC值为0.8282，高于其他两个征象，说明T2WI胎盘内低信号暗带是此病的高度特异性征象，具有较高的诊断效能。

T2WI胎盘内低信号暗带表现为胎盘内结节状或线状分布的区域，从子宫肌层表面延伸至胎盘，该征象可能与胎盘内反复出血造成异常增厚的纤维组织或纤维蛋白沉积区有关。Alamo等[2]发现T2WI低信号暗带是提示胎盘植入最好的单个MRI征象。本研究Meta分析结果表明T2WI胎盘内低信号暗带与其他两种征象(子宫形态局部突出、胎盘内局部丰富血流信号)相比，诊断灵敏度更高，与Alamo等[2]的研究结论一致。T2WI胎盘内低信号暗带也可见于正常胎盘内，如成熟度较高的胎盘间隔，其鉴别点是胎盘植入中的低信号暗带表现为形状不规则、粗细不均，而胎盘间隔的低信号暗带的体积较小，粗细均匀，走形规则。相关研究发现胎盘植入类型与T2WI胎盘内低信号暗带呈正相关，胎盘植入越深，T2WI胎盘内低信号暗带面积越大。

本研究纳入的研究对象均为具有胎盘植入高风险因素的孕妇，如高龄、剖宫产史以及合并前置胎盘等，因此，本研究仅评估MRI对于高风险孕妇在中晚孕期发生胎盘植入的诊断价值。目前，国内外关于MRI对胎盘植入诊断准确率的研究较少，且部分研究的样本量小、数据的差异性大，使得MRI对胎盘植入的诊断准确率尚无定论。Meta分析是一种能够有效增大样本含量，减少随机误差，并且可以通过对相同研究目的的多个独立研究结果进行系统性分析、定量综合的研究方法，具有较高的检验效能，从而筛选、总结出较为准确、可靠的诊断准确率及征象。

有文献报道动态增强扫描对胎盘与子宫肌层的区分有重要价值，但因钆剂可穿透胎盘进入胎儿血液循环，目前钆剂对于胎儿安全与否尚未可知，所以为了确保胎儿的安全，美国放射学学会建议孕妇慎用钆剂[10]。笔者收集文献，总结分析了产后MRI增强扫描中胎盘植入的影像表现，增强时植入到子宫肌层的胎盘病灶明显强化，呈“花瓣状”或“花环样”，该部分即为胎盘小叶结构；孕早期的胎盘易表现为团块状混杂信号，而孕晚期的胎盘小叶随着胎盘的成熟而显影范围增大，呈团状长T2信号，小叶间隔表现为放射状分布的条状短T2信号影。已有多位学者的研究表明产后胎盘部分表现与胎盘成熟程度有关。随着时间延长，在机化作用下胎盘皱缩，坏死范围扩大。胎盘植入界面和周围子宫肌层内可见多发迂曲流空血管影，宫腔内还可见无强化的坏死区与血凝块[11-13]。

常规T1WI、T2WI序列成像时间长，易受呼吸运动及胎儿运动的影响，图像伪影较重，影响了图像质量。目前产科MRI多应用快速成像序列，常用的有SSFSE和FIESTA序列，具有成像时间短、伪影少的优点，这两种序列均能清晰显示胎盘，但两种序列各有所长。FIESTA序列具有沟边效应[14]，因此能清晰显示子宫与胎盘的分界关系，且行薄层扫描能避免子宫与胎盘的部分容积效应，同时此序列对层间隔无要求，可以行无间隔扫描，对微小病变的显示有一定价值；但FIESTA序列的软组织对比度相对较差，对胎盘内病变的显示不及SSFSE序列。SSFSE序列可清晰显示胎盘内低信号暗带及局部异常血管影。近年来fMRI迅速发展，DWI作为目前唯一无创检测组织水分子扩散的成像技术，已广泛应用于临床。Morita等[15]认为DWI相比于常规T2WI序列，高信号的胎盘与低信号的子宫肌层对比明显，能更清楚地显示胎盘和子宫肌层的边缘及厚度，因此运用DWI序列可以提高诊断准确性。

本研究的局限性：Meta分析结果的有效性与纳入各研究的有效性相关。通过分析22个研究，得出异质性可能来源于设计类型不同、人群的种族差异、诊断者经验不同等。由于Meta分析是将临床和方法学上相似的研究合并，因此异质性不可避免，为了减小异质性，笔者制定了严格的纳入标准并选用随机效应模型对各研究进行汇总分析。本研究最终纳入文献22篇[4-5,8,13,16-33]，由于检索语种只限于中英文且不能获取未发表的文献，因而不能排除潜在的发表偏倚，为了减少发表偏倚，笔者检索多个数据库并对参考文献进行两次检索，以增加阴性研究的检索范围。本研究纳入文献的数量较少，样本量较少，未来仍需多中心、大样本量、高质量的研究完善此类Meta分析，对研究结果进一步验证。

综上所述，MRI能清晰、直观地显示胎盘形态学、组织结构上的改变，可显示多种征象，对胎盘植入的诊断具有重要价值。随着3.0T MRI在临床的广泛应用及7.0T MRI临床前期实验研究的开展，越来越多MR新技术、新扫描序列、新功能成像的出现及高清或超高清图像的临床应用，MRI在胎盘植入的诊断中将会占据更重要的地位。

这里举一下似乎一夜间就火起来的小罐茶这个案例。和北京马连道上众多茶店相比，小罐茶是个很年轻的品牌：2016年7月上市。此前中国茶企很少在央视这样的平台做宣传，也正因如此，小罐茶一宣传，很快点燃了消费热情。上市后5个月，小罐茶销售突破1亿元，截至2017年10月底，小罐茶线上线下销售已突破10亿元。这个数字看起来不算惊人，但我们都知道，中国茶业市场是高度分散的，年销售额6亿-7亿在国内茶企中，已能排进前列。这个业绩与行业第一的天福茗茶15亿元的年销售额相比，就非常了不起。所以说小罐茶就是爆品。也就是说，爆品不同于一般意义上的品牌产品，其销量是在短时间内实现的。

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