抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，2007 年由 Dalmau等[1]首先报道。该病发病机制尚不清楚，但是其近年来受到越来越多学者的关注。抗NMDA受体脑炎临床表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱等。有国外文献[2]报道，“δ刷”状波是成人抗NMDA受体脑炎特征性EEG表现之一，且与病情严重程度有关，但国内对该病的EEG的报道极少。EEG是评价脑功能的最敏感指标[3-4]，而且安全、方便、无创、价格相对低廉，EEG在受体脑炎的诊断的作用越来越受到关注，本文总结12例抗NMDA受体脑炎患者临床特点，重点分析EEG的动态变化和在诊治中的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年6月～2015年12月在广西医科大学第一附属神经内科住院确诊为抗NMDA受体脑炎的患者12例，其中男6例，女6例;年龄14～43岁，平均(23.67±8.87)岁;住院时间为13～84 d，平均(34.83±23.66)d。

1.2 临床表现 病程中12例患者均有精神行为异常和不自主运动;出现四肢抽搐11例，其中4例出现癫痫持续状态;6例患者有昏迷史;6例出现中枢性低通气需要辅助呼吸并入住神经内科重症监护病房;8例合并有肺部感染，伴有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状。

1.3 影像学检查 全部患者行头颅MRI检查，其中2例MRI平扫提示颅内多发病灶，1例MRI提示脑及海马萎缩(图1)，9例头颅MRI检查未见异常。8例患者肺部CT提示有肺部炎症。女性患者均行子宫双附件超声或盆腔CT检查，其中1例发现附件畸胎瘤。

1.4 实验室检查 12例患者血及CSF抗NMDAR抗体均阳性。12例患者CSF压力为75～330 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)；其中4例CSF压力增高，1例潘氏试验(±)，CSF蛋白、IgG轻度增高，其余患者CSF常规、生化未见异常。12例患者细菌、真菌涂片及培养、CSF细胞学检查均未见明显异常。

1.6 治疗和预后 12例患者使用糖皮质激素冲击治疗，7例使用丙种球蛋白，5例使用血浆置换，针对患者情况予以抗癫痫、抗感染等治疗及支持对症治疗。治疗后8例好转出院，出院时病情平稳;4例自动出院，出院时病情仍危重。

抗NMDA受体脑炎是近年来备受关注的一种特异性抗原抗体相关性自身免疫性脑炎，因其预后相对良好，如何早诊断、早治疗，受到越来越多国内学者关注。国外有文献[5]报道抗NMDA受体脑炎最常见于青年女性，大约80%的患者为女性，59%的患者合并肿瘤，尤其是生殖系统肿瘤[6]。本研究发现女性患者仅6例(50%)，仅1例(8.3%)患者发现畸胎瘤，性别比、肿瘤发生率明显低于国外报道，提示临床工作中男性患者和非肿瘤患者亦应受到同样的关注。国内学者冯雪丹等[7]对45例成人抗NMDA受体脑炎患者研究亦发现性别比、肿瘤发生率不同于国外报道，可能与种族不同有关。

  

图1 女，25岁，为抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤患者。头颅MRI平扫提示各脑室及脑沟、裂、池增宽，以两侧侧脑室增宽较明显，两侧海马外形稍小，信号未见异常

  

表1 12例抗NMDA受体脑炎患者入院时和出院前EEG检查结果(例)检查时间正常轻度中度高度弥漫性慢波波幅不对称痫样放电“δ刷”状波入院时 014711467出院前 11737414

  

图2 女，25岁，EEG示弥漫性EEG波率减慢，全图以低中波幅1.0～1.5 Hz δ波为主要背景节律，δ波上重叠较多低波幅15～30 Hz β波，形成“δ刷”

1.5 EEG检查 所有患者在住院期间均有2次或2次以上EEG检查，取入院时和出院前的EEG结果作为分析对象，分析结果见表1。入院时有7例患者EEG发现“δ刷”(图2)，出院时仍有4例患者EEG发现“δ刷”。

2 讨 论

(2) 短阵多形性室性心动过速(≥5跳)；单形性室性心动过速(≥8跳)，频率≥120次/min，伴心脏射血分数降低。

抗NMDA受体脑炎临床表现复杂，极容易误诊，但仍具有不同于其他脑炎的一些临床特点。其临床表现一般可分为五期[8]：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过多期、缓解恢复期。主要表现为精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱等。本研究患者出现精神症状12例，不自主运动12例，昏迷6例，抽搐11例，其中4例出现癫痫持续状态，6例需要辅助呼吸，8例合并有肺部炎症，与国内外文献[6-8]报道的一致。本研究结果提示癫痫的频繁发作、中枢性通气不足合并严重肺部感染仍然是影响预后的重要因素。本研究中4例CSF压力增高，头颅MRI仅有3例发现异常，与既往的报道[7-8]类似。本研究发现尽管CSF生化大多无异常，但其中4例CSF压力增高患者发生于重症患者，提示颅内压增高可能是重症患者的可能特征之一。目前国内对抗NMDA受体脑炎的EEG特征的报道极少。国外有文献[2]报道，90%患者EEG有异常，主要是慢波或慢波活动，多于早期发现痫样放电;“δ刷”状波是成人抗NMDA受体脑炎特征性EEG表现之一，且与病情严重程度有关。本研究患者入院时EEG有11例出现弥漫性慢波，6例出现痫样放电;而出院时仅有4例慢波波幅明显不对称，1例出现痫样放电，提示痫样放电多出现于疾病早期，而处于运动过多期，患者常常有癫痫频繁发作或癫痫持续状态。而常规EEG未能捕捉到痫样放电，这很可能是区别于其他脑炎的特点之一，但其机理有待进一步研究。 “δ刷”，又称之为δ～β复合波，是早产儿不成熟的重要标志。其波形特征为为 0.3～1.0 Hz，50～250 μV的δ波上，复合10～20 Hz 快波活动，中央、枕区和颞区多见，前头部相对少见[9]。而在本研究中发现入院时有7例患者出现“δ刷”，且多出现在危重患者，出院时仅有4例患者仍有“δ刷”且疗效欠佳，提示“δ刷”是较特异的特征，且能有效评估预后、判断疗效，与文献[2,10]报道的一致。与早产儿“δ刷”不同，本研究发现“δ刷”波幅可以对称或明显不对称，且以额颞部导联明显，这可能与该病常侵犯海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统有关。本研究发现目前临床中因对“δ刷”的认识不同，一部分医师认为EEG缺乏特异性而忽略EEG的作用，一部分人过度解释“δ刷”的作用而误判其他脑炎为受体脑炎，例如其他类型脑炎患者出现药物性快波容易误认为“δ刷”。EEG在抗NMDA受体脑炎的诊断作用可能有以下几点：(1)鉴别精神症状为器质性病变或功能性病变，这点对于以精神症状为首发的患者尤为重要，能避免误诊或错误收至精神科病房。(2)典型的临床症状和典型的“δ刷”有助于抗NMDA受体脑炎的早诊断早治疗[10]。(3)有助于鉴别癫痫样发作及不自主运动，指导癫痫用药。(4)动态评估脑功能，判断疗效。广西作为欠发达地区，目前尚没有医院能独立检测抗NMDA受体抗体，标本需要送至北京、上海等地检测，检查耗时长、费用贵，有时可能会延误诊治。不可否认抗体检测在确诊疾病的重要性，但相对于抗体检测和头颅MRI等检查，EEG具有安全、方便、无创、价格相对低廉及可重复性等优点。最近柳叶刀神经病学杂志发表的自身免疫性脑炎诊断路径亦肯定了EEG在受体脑炎早期临床诊断的作用[11-12]。

我国高校教师TPACK能力的应用实施主要体现在课堂以及微课等教育变量中。王新新学者基于TPACK框架，研究了微课在高校英语教师教学中的应用设计情况[8]。课堂方面张利桃[9]指出“课内+课外”以及“学生+教师”的TPACK双重整合模式在高校的应用实施有利于培养学生的能力。当前，国内教师TPACK能力的研究已经从理论层面逐步转向应用实践层面，但国外已有多年理论研究基础并在实践中应用发展，我国高校教师TPACK能力研究有必要借鉴国外优秀经验并结合本国国情开展，构建一种双赢模式，推动TPACK理论与实践的并重发展，从而优化教学效果，这是教育研究者需要持续关注的方向。

使用的方法主要有2种：（1）等值线追踪法，被美国NOAA采用，具体原理为：由数字高程模型DEM（TIN或GRID），再通过等值线跟踪法提取潮汐基准面所对应的等值线；（2）二值法，将DEM分割成水陆二值图像，通过图像处理方法提取海岸线。分析对比优缺点，选取最适合海岸线的提取方法[1]。

总的来说，EEG对抗NMDA受体脑炎的诊断具有重要的意义，“δ刷”是其较特异的EEG表现，合理应用并动态观察EEG变化更加有助于了解病情的变化和预后。

[参 考 文 献]

[1] Dalmau J, Tuzun E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]. Ann Neurol, 2007, 61: 25.

[2] Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, et al. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis[J]. Neurology, 2012, 79: 1094.

[3] Strojnik T, Zidanik B, Kos J, et al. Cathepsins B and L are markers for clinically invasive types of meningiomas[J]. Neurosurgery, 2001, 48: 598.

[4] 中国抗癫痫协会脑电图和神经电生理分会．临床脑电图培训教程[M]．北京：人民卫生出版社，2011：235.

[5] Titulaer MJ, Mccracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study[J]. The Lancet Neurology, 2013, 12: 157.

[6] Boeck AL, Logemann F, Krauss T, et al. Ovarectomy despite Negative Imaging in Anti-NMDA Receptor Encephalitis:Effective Even Late[J]. Case Rep Neurol Med, 2013, 2013: 843192.

[7] 冯雪丹，胡永强，冯文良，等．抗NMDA受体脑炎45例特点和临床转归分析[J]．脑与神经疾病杂志，2016, 24：425.

[8] Iizuka T, Sakai F, Ide T, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan: long-term outcome without tumor removal[J]. Neurology, 2008, 70: 504.

[9] 刘晓燕．临床脑电图学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：549.

[10] Wang J, Wang K, Wu D, et al. Extreme delta brush guides to the diagnosis of anti-NMDAR encephalitis[J]. J Neurol Sci, 2015, 353: 81.

[11] Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J]. Lancet Neurol, 2016, 15: 391.

[12] 王佳伟，李琳．对Lancet Neurol发表的自身免疫性脑炎诊断路径的思考[J]．中国现代神经疾病杂志，2016，16：469．