子痫前期（PE）发病率在国外为5%～7%[1]，在我国是9.4%[2]。PE可引起严重的母、儿并发症，是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。尽管经过数十年的研究探索，除了被迫终止妊娠，目前仍无有效的控制疾病进展的治疗方法。PE发病伊始，有许多胎盘生物因子呈现出异常表达，这为早期预警PE提供了途径。但由于生物因子各自不同的局限性，单独预测效果欠佳。因此，多因子联合预测近年来备受关注[3-4]。已知血清PAPP-A和β-hCG是用于早期唐氏筛查的2个有效因子[5-6]，同样可用于PE预测[7-10]。如果能在早期唐筛的基础上，通过适当增加检测指标，达到敏感预测PE的目的，将极大地降低产前疾病筛查的成本。但有关这方面的报道尚不多见。本研究分析了孕11～12+6周胎盘生物因子（β-HCG、INH-A、PAPP-A）及子宫动脉血流搏动指数（PI）在正常和PE孕妇中的差异，探讨上述指标联合预测PE的价值，以期为PE的早期预测提供有意义的临床资料。

“发挥市场在资源配置中的基础性作用，打破行业界限，开放社会养老服务市场，采取公建民营、民办公助、政府购买服务、补助贴息等多种模式，引导和支持社会力量兴办各类养老服务设施。鼓励城乡自治组织参与社会养老服务。充分发挥专业化社会组织的力量，不断提高社会养老服务水平和效率，促进有序竞争机制的形成，实现合作共赢。”基于“社会”第一种含义的拓展和深化，这一段话是对养老服务社会化概念的全面诠释，主要包含以下几层意思。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用前瞻性巢式病例对照研究，经海南医学院第一附属医院医学伦理委员会批准并征得患者同意，选取2014年12月～2016年9月在海南医学院第一附属医院产科门诊就诊的单胎孕妇（孕周为ll～12+6）作系统研究。采集孕妇完整的病史资料（包括年龄、体质量、既往孕史等）、核实孕周，采集血清进行β-HCG、INH-A、PAPP-A测定，检测PI。随访后按照第八版妇产科学的PE诊断标准[11]:妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白（＋），发病者纳入子痫前期病例组，其他在排除死胎、畸形胎儿、心脏病、高血压合并妊娠、糖尿病、贫血、自身免疫性疾病及肝、肾病史后，纳为对照组。

近年来，在区政府的高度重视和各委托单位、受托单位的共同努力下，全区行政委托执法工作取得了一定成绩，但仍存在一些不容忽视和亟待解决的问题。主要包括四个方面：

合格的糯玉米种子需要发芽率达85%以上，纯度98%以上，净度99%以上，芽势强、无杂质。应重视种子分级处理，不同形状、大小的种子选用不同型号的排种盘播种。借助太阳的光和热来促进种子完成后熟作用，使种皮干燥，透气力强，空气中的氧气能大量渗透到种子的胚乳和胚中，促进种子萌动，增强生活力。同时阳光还有杀菌、杀虫的作用，提高发芽势和发芽率，保证播种后出苗迅速整齐。进行种子包衣，防治土传病害、地下害虫，提高出苗率、增强苗势。

1.2 测定方法

β-HCG、PAPP-A测定采用化学发光法，试剂盒由美国贝克曼公司提供，INH-A试剂盒由南京建成生物工程公司提供，采用ELISA法进行测定。PI的测定：采用经腹彩色多普勒血流显像，获取子宫的矢状面显像，确定宫颈管及宫颈内口位置后，倾斜探头找到沿宫颈上行的子宫动脉，设定取样门为2 mm，测定整条血管管径上的多普勒脉冲值，小心取值，确保声角在30°以内。获取3个交替波形，分别测定双侧子宫动脉的PI。

1.3 统计方法

统计分析采用SPSS17.0软件包。对研究对象的一般性群体资料（年龄、体质量等）进行非配对t检验。将PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI测定值的原始数据换算成对照组中位数的倍数（MoM）后，用非配对t检验比较两组间的差异。应用Logistic回归分析和受试者工作特征曲线特征（ROC曲线）来评价各个指标单独及联合应用对于PE的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

当UnUr，即[(θ+β)/γ]v-pγ≥v-pn；同时有Ur>0,即[(θ+β)/γ]v-pr>0,求得：v

2 结果

2.1 一般临床资料比较

2)“学生为主体”的角度考虑。围绕学生的学习需要，在每次课后设置学习情况调查问卷，及时获取学生的课堂学习反馈信息，根据学生的掌握情况补充调整微课设置。

表1 子痫前期组与对照组入组时一般临床资料的比较（Mean±SD）

组别 n 年龄（岁） 采血日孕周 体质量（kg） 体质量指数Control组 393 29.77±3.69 12.6±1.19 55.15±6.96 21.85±2.71 PE组 23 32.44±4.17 12.5±1.03 55.23±6.23 22.52±2.36 P 0.001 0.420 0.967 0.510

2.2 血清PAPP-A、INH-A、β-hCG及PI测定值的比较

人类的项目管理的实践有着悠久的历史，但是，人类对项目管理模式的研究的历史却极其有限。在我国实现现代化社会的转变，项目管理的模式也由传统的模式向现代模式进行了相应的转变。以往项目管理的主要作用是预算、规划、实行。在20世纪80年代美国开始对现代项目管理体系进行研究，项目管理从传统模式开始向现代模式改变。所以，分析管理模式的转变对我国的各行业的管理模式有着重要意义。

表2 子痫前期与对照组PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI MOM值比较（Mean±SD）

组别 PAPP-A MOM β-hCG MOM INH-A MOM PI MOM Control组 0.99±0.50 1.04±.64 1.03±0.47 1.06±0.14 PE组 0.68±0.52 1.84±1.51 0.74±0.36 1.15±0.10 P 0.031 0.000 0.027 0.02

2.3 子痫前期预测因子的Logistic回归分析

将上述有统计学差异的因素列入Logistic回归分析，以筛选出对预测PE有贡献的危险因素。以PAPPA、INH-A、β-hCG、PI及年龄为5个自变量，引入Logistic回归模型中。由于年龄及PI对疾病预测不产生显著性影响，因此被排除在回归方程之外。由表3可见，在相关因素中，PAPP-A和INH-A为保护性因素，与PE的发生呈负相关，β-HCG与PE的发生呈正相关，β-HCG越大，则PE发生的风险越高。设PAPP-A、INH-A、β-hCG分别为x1，x2，x3。由下表得其回归方程为：Logit（p）=3.35-0.001x1-0.019x2+0.022x3。另Logistic回归分析结果显示：依次引入PAPP-A、INH-A、βhCG 3个自变量后，回归方程的分类能力可达到96.7%。

表3 子痫前期预测因子的Logistic回归分析

自变量 β S.E.Wals P OR（INT） 3.350 1.742 3.697 0.055 28.495 PAPP-A（x1） –0.001 0.000 14.994 0.000 0.999 INH-A（x2） –0.019 0.006 11.992 0.001 0.981 β-HCG（x3） 0.022 0.008 7.146 0.008 0.980

2.4 PAPP-A、INH-A、β-hCG的ROC曲线下面积

根据前述PE的诊断标准，以此作诊断参考线，诊断参考线上方的曲线对应阳性预测指标，而下方曲线对应阴性预测指标。根据上述Logistic回归分析所得各指标预测概率的变量，分别作PAPP-A、INH-A、β-hCG单变量及PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测PE的ROC曲线（图1）。上述单变量及3变量联合预测PE的ROC曲线下面积见表4。由图1及表4可知3指标的 预 测 效 力PAPP-A＞β-hCG＞INH-A， 而PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测效果明显优于上述变量单独预测，联合预测的ROC曲线下面积可达0.867。

图1 PAPP-A、INH-A、β-hCG预测子痫前期的ROC曲线

A: PAPP-A单独预测; B: INH-A单独预测; C: β-hCG单独预测; D: 3因子联合预测.

表4 PAPP-A、INH-A、β-hCG预测子痫前期的曲线下面积及假阳性率的敏感度

检验变量 曲线下面积 标准误 P 95%可信区间 敏感度下限 上限 假阳性率10% 假阳性率20%PAPP-A 0.687 0.087 0.024 0.516 0.857 80.3 84.6 INH-A 0.654 0.081 0.062 0.479 0.812 82.6 83.5 β-HCG 0.677 0.095 0.033 0.491 0.863 80.2 83.1 PAPP-A、INH-A、β-hCG、 0.867 0.057 0.000 0.756 0.981 86.7 92.3

3 讨论

关于PE的发病机制至今尚未得到完全阐明。目前国内外学者多认为，PE的发病可归纳为两个阶段：胎盘形成不良和氧化应激。由于胎盘滋养层细胞侵入缺陷或胎盘动脉硬化等原因导致绒毛间隙呈现低氧含量，并最终引发内皮细胞功能障碍和全身系统性炎症反应。因此，在子痫前期的症状出现前患者体内就已经存在不断失衡的生物因子的异常表达，这一方面反映了疾病的进展情况，另一方面也为子痫前期的预测和干预提供了依据。既往的研究报道通常选择的筛查孕周为20～26周[12-13]，这使得治疗和干预措施跟不上病情发展的需要。近期研究显示，在孕16周前予以低剂量的阿司匹林干预可降低PE发病的风险[14]。因此，对PE的早期预测就非常有意义。本研究选择的孕周为ll～12+6，原因是在这个孕周内可进行早期唐氏筛查。联合血清PAPP-A和β-HCG的早期唐氏筛查因检出率可达92%，已被普遍推广[5]。

研究显示，PAPP-A通过其蛋白酶活性降解IGF结合蛋白水平从而抑制胰岛素样生长因子（IGFs）的作用。当PAPP-A水平降低时，结合状态的IGFs数量增多，引起胎盘生长和发育障碍[15]。HCG是由胎盘合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，研究显示HCG可用于PE的预测[7-8]。 研究发现在3076例唐氏筛查中，32例最后随访出现PE的孕妇，其血清中的β-HCG明显高于正常孕妇 （P＜0.001）[9]，其原因可能与胎盘的缺血、缺氧、低灌注导致β-HCG溢出增多或合体滋养层细胞的反应性增生有关[7, 9]。对近期1071篇关于PE病程中异常表达的生物因子进行了汇总分析，发现由于PAPP-A、PP13、sFlt-1及inhibin-A与PE有显著的相关性，可用于预测PE（无论是早发型还是晚发型）[10]。PlGF、PAPP-A、PP13、sEng与inhibin-A与早发型PE有相关性。sEng及inhibin-A与晚发型PE有显著的相关性，可用于晚发型PE的预测。但从预测的敏感性和特异性考虑，PAPP-A水平降低是非常有价值的早发型PE的预测因子[10]。

在临床工作中，多普勒超声用于疾病预测具有的无创、廉价、灵敏度和特异性相对较高及出结果快的特点。反映PI在早孕期与中孕期是可以测量的。研究已证实，子痫前期患者因胎盘滋养细胞侵入不良和子宫螺旋动脉重塑障碍，导致子宫动脉及胎盘血管阻力增加，用超声多普勒技术监测子宫动脉的血流阻力时与正常孕妇存在明显差异[16-17]。

为验证方法的可靠性，对采集的1号样品和2号样品的Cr降尘总量进行了加标回收实验，对每个样品加入5μg的Cr，按照样品加工和样品制备的方法制备好样品，并按照测试方法测试其降尘总量，计算其回收率，得到结果见表6。

[13]张 悦,杨 青,李 蕊,等.20～24孕周PLGF水平在子痫前期预测中的临床价值[J].河北医药,2017,39(20): 3144-6.

在本研究中，纳入观察的孕妇428例，失访12例，完成随访的病例416例，失访率2.8%。416例孕妇在随访观察中，有23例发生PE，纳入病例组；对照组393例，孕期血压正常。PE的发病率5.52%。对照组与PE组在入组年龄差异有统计学意义（P＜0.05），而在采血日孕周、体质量及体质量指数方面相比差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

[11]谢 幸,苟文丽.妇产科学[M]8版.北京: 人民卫生出版社,2013:64-7.

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PE组与对照组血清PAPP-A、INH-A、β-hCG的检测结果用中位数（P25，P75）表示。对照组的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位数（P25，P75）分别为4595 mU/L（2677，6497）、253.71 ng/L（174，320）、44.49 ng/mL（24.95，52.857） 、1.28（1.21，1.49）。PE组的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位数（P25，P75）分别为2453 mU/L（1296，4709）、202 ng/L（102.24，288.21 ）、 61.58 ng/mL（25.04 ，99.85 ）、1.47（1.35，1.60）。将上述原始数据换算成MOM值，两组之间PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI平均MOM值比较详见表2，结果显示PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

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本研究通过检测发现在中孕早期，PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE组与对照组存在显著性差异。在群体性的一般资料中，对照组与PE组在入组年龄差异也有统计学意义。在相关因素中，PAPPA和INH-A为PE发病的保护性因素，而β-HCG与PE的发生呈正相关，β-HCG越大，则PE发生的风险越高。PAPP-A、INH-A、β-hCG联合预测效果明显优于上述变量单独预测，联合预测的曲线下面积可达0.867。综上所述，本研究认为孕ll～12+6周，PAPP-A、β-hCG联合INH-A对于PE有一定的预测价值。本研究将为在早期唐筛的基础上，通过增加相关因子预测PE提供了一种可行途径。

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在本研究中，孕ll～12+6周PI值中位数1.28低于Gomez[18]提出的1.7（中位数），在临床上当PI值大于1.5，即被认为是1个明显升高且有意义的监测指标[19]。关于PI对PE的预测价值，许多报道说法不一。研究发现在早孕期PI值升高并不多见，很多孕妇在中孕或晚孕才发现有PI值升高并达到1.7以上[20]。因此，按照目前的截断值取值标准1.5或Gomez提出的监测标准，PI并不是1个很好的子痫前期预测指标。有研究认为PI的测量对PE预测的敏感性没有帮助[21]。而有些报道认为有意义[16-17, 22]。这种差别不排除不同的研究采用不同的超声诊断标准所致。例如，有些研究选取检测双侧子宫动脉搏动指数，记录最低一侧的数值[22]，本研究亦采用这种方法；而有些研究采用测定右侧子宫动脉数值[23]，因此关于子宫动脉的异常搏动指数尚需人们进一步统一认识。另外，也不排除孕周对PI的影响，有研究认为随孕周增加至13周，联合PI对PE的预测效力会明显增加[23]。

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予少好古金石文字，家贫，不能有其书，独时时取欧阳子所集录，观其序跋辨证之辞以为乐。遇适意时，恍然若手摩挲其金石，而目了其文字也。既又怅然自恨身贫贱，居处屏远，弗能尽致所欲得如公之为者，或寝食不怡竟日。来泉南，又得东武赵氏《金石录》观之，大略如欧阳子书，然铨序益条理，考证益精博，予心亦益好之。[注] 朱熹： 《家藏石刻序》，《晦庵集》卷七十五，台湾商务印书馆景印文渊阁《四库全书》本。

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二是开展博士后技术服务行活动。选择在油田生产、科研单位，建立相对固定的博士后服务基地，定期组织活动，并保持日常工作联系，随时提供服务。现场帮助基层解决生产、科研工作中的技术难题，博士后高端人才资源被充分利用；实现博士后与基层技术人员、科研项目与生产一线的完美衔接，解决科研与实际生产相互脱节问题。