糖尿病足是糖尿病患者常见并发症，是因糖尿病神经病变、血管病变、感染等因素引起的患者足部或下肢皮肤及皮下组织破坏的病变，表现为间歇性跛足、足部疼痛、肌肉萎缩、皮肤干燥等，目前主要通过手术、抗感染、控制血糖等，改善病症[1]。糖尿病足溃疡占糖尿病患者中发病率为15%，超过50%的患者因此截肢，该病情发展与患者心态、体质、治疗等密切相关[2]。除了积极有效的治疗外，还需要给予患者专业的护理，但常规护理已经难以满足患者日益增长的护理需求，导致护理质量降低，护理结果不佳，因此有必要寻求更好的护理方法。“上下同治”理论是中医重要医护思想，即病变在上或在下应该同时干预上下，不仅了解病变之表症，还要看到病变之本，做到兼顾内外，上下同治。

比如在进行《背影》文章教学时，教师可以联系现实生活实际来为学生创设生活情境。在课堂初期，教师可以先设置问题来进行情境引入。教师可以这样问道：“同学们，有谁可以为老师描述一下自己的父亲，说一下自己父亲的背影是什么样的？”然后让学生先思考一下，并进行发言。通过这种方式，能让学生迅速融入教师所创设的生活情境中，从而激发学生的学习兴趣，提升学生对语文学习的主动性。

本研究分析上下同治护理与延续护理对糖尿病足患者病情及依从性的影响，现报道如下。

为官一任,造福一方。反之,为官一任,遗祸一方。不同的作为，不同的结局。造福一方者,英名远扬。遗祸一方者，臭名昭著。清廉者，人生完美。贪腐者，身败名裂。当政者应当引以为戒！

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：签署知情同意书；符合世界卫生组织(1999)关于糖尿病足的诊断标准；根据Wanger分级表现为麻木、间歇性跛足、疼痛、冷沉重等症状，有足创面；符合“中医病症诊断疗效标准”中血瘀证。排除标准：有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症；肝、肾、脑、心等重要脏器功能异常。糖尿病足分级[3]：采用Wanger分级分法，0级为高危，无溃疡；1级为浅表溃疡，无感染；2级为溃疡较深，可伴有蜂窝组织炎，不伴脓肿或骨感染；3级为深部溃疡，有骨组织病变、脓肿或骨髓炎；4级为局部坏疽(足背、足跟、足趾)，合并神经病变；5级为全足坏疽。其中0～1级为轻度，2～3级为中度，4～5级为重度。将2016年10月至2017年8月纳入糖尿病足患者100例，采用随机数字表法等分为观察组和对照组，观察组中男28例，女22例；年龄43～72岁，平均(65.20±3.12)岁；根据糖尿病足分级，轻度、中度、重度分别为21例、22例、7例。对照组中男26例，女24例；年龄46～75岁，平均(66.91±2.52)岁；根据糖尿病足分级，轻度、中度、重度分别为20例、23例、7例。两组患者性别、年龄、糖尿病足分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

Box-Behnken响应面法优化穿心莲内酯自微乳的制备工艺…………………………………………………… 龙凯花等（24）：3372

1.3 观察指标 病症知识得分由院内专业人员制定并组织调查，包括糖尿病足危害性、病因、高危因素、护理要点、监测等，评分100分制。自我管理能力评估包括生活习惯、糖尿病及并发症自觉症状、治疗情况、治疗目标、生存技能等，满分100分。对比两组干预后2，3个月两组血糖水平(空腹血糖、餐后2 h血糖)、足部溃疡面积及中重度糖尿病足率。依从性评估：遵从医嘱积极配合护理人员指导完成所有治疗和护理，无错漏用药出现。

1.2 方法 对照组行常规护理，包括伤口换药、脓液冲洗、坏死组织清除、引流护理、健康教育及出院指导，行常规随访，嘱咐患者正确用药等。观察组行上下同治护理与延续性护理，上下同治护理：(1)取内分泌、交感、三焦、肾上腺做毫针耳穴针刺，用捻针法入穴，留针30 min，交替两耳穴位进行，每隔1 d1次。(2)取头部百会穴敷贴，敷贴方组为川芎、吴茱萸各10 g，牛膝、肉桂、升麻各5 g，碾成粉末用姜汁调和，每隔1 d敷1次。(3)制作中药鞋垫放入干燥洁净宽松的拖鞋内或普通鞋内，每2周更换1次，药物鞋垫方组包括地龙、没药、乳香、花椒、川芎、红花、桃仁、赤芍等，按比例碾成粉末，装入专门定制的粗棉布鞋垫内缝合[4]。(4)将内服用中药药渣重新煮水并倒入桶中进行足浴。延续性护理：为患者建立个人健康档案，围绕档案为其制定护理计划，在其出院后采用电话随访、微信随访等多种方式进行阶段式健康教育，即根据患者血糖控制情况、病情发展或恢复阶段定期给予健康教育，重点预防溃疡持续扩大、感染，使其了解疾病知识及正确护理的意义；制订饮食方案，强调以低热量、低糖饮食为主，增加粗纤维食物的配比；每周了解患者上下同治护理方法自我护理情况，及时纠正，使其掌握正确方法。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.2 两组患者干预2，3个月血糖指标、溃疡面积及中重度糖尿病足发生情况比较(表3，表4)

 

表1 两组干预前后病症知识及自我管理能力评分比较(分，

  

组别例数病症知识 干预前干预后 自我管理能力 干预前干预后 观察组5058.98±7.2180.12±5.2762.52±3.3278.32±5.12对照组5060.82±4.9871.42±3.2161.80±2.3668.20±4.93

注：两组干预前后病症知识及自我管理能力评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

 

表2 两组患者依从情况比较 例(%)

  

组别例数依从不依从观察组5046(92.00)4(8.00)对照组5036(72.00)14(28.0)χ2值6.775P值0.009

2.1 两组干预前后病症知识得分、自我管理能力评分及依从率比较(表1，表2)

 

表3 两组患者血糖指标及溃疡面积比较

  

组别例数空腹血糖(mmol/L)干预2个月干预3个月餐后2h血糖(mmol/L)干预2个月干预3个月溃疡面积(mm2)干预2个月干预3个月观察组506.42±0.414.82±0.398.15±0.396.17±0.32268.20±52.20262.52±31.20对照组508.56±0.537.30±0.4211.40±0.478.23±0.43330.21±71.50371.20±41.20

注：两组患者血糖指标及溃疡面积比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05。观察组患者2，3个月时空腹血糖、餐后2 h血糖均低于对照组，溃疡面积小于对照组，且干预3个月时均较干预两个月时低，P<0.05

 

表4 两组患者干预2,3个月时中重度糖尿病足发生比较 例(%)

  

组别例数干预2个月干预3个月观察组5025(50.00)5(10.00)对照组5026(52.00)18(36.00)χ2值0.0409.543P值0.8410.002

3 讨 论

本研究中观察组经上下同治联合延续性护理干预2，3个月时空腹血糖、餐后2 h血糖均降低且低于对照组，溃疡面积小于对照组，均P<0.05；观察组干预3个月时中重度糖尿病足发生率(22.00%)较对照组(36.00%)低(P<0.05)，考虑是上下同治特色护理具有缓解病情的作用。穴位敷贴、足浴是常用中医护理方法，耳穴针刺和敷贴为上治，中药鞋垫、中药足浴为下治，通过在上和在下护理共同作用疾病。耳郭外形与脏腑关联密切，护理中常取内分泌、胰胆、三焦、交感、肾上腺，达到疏通下肢经气，调节脏腑，活血通络的养护目的[7]。穴位敷贴的方组以肉桂、川芎温经活血，用升麻升举清阳，用牛膝使火下行，一升一降能阻断糖尿病足进展病机，调通二气，阴阳交泰[8]。敷贴穴位选取百会穴，该穴位是护理中用于阴阳升降平衡的重要穴位，是各经脉汇聚之处，百脉之宗，诸阳之会。选取百会穴护理正是下病上治的中医理念。在糖尿病足中医护理中，足底是重要护理部位，足底穴位多且关系脏腑，中药鞋垫能使足部吸收中药，并刺激穴位及脏腑反射区，能调和气血，阴平阳秘[9]。张磊等[10]研究报道，中药鞋垫能经足底皮肤将药物分子弥散至微小血管中，能避开肝脏首过效应，且患者穿鞋时间长，药物在体内可维持有效药物浓度，用于糖尿病足护理中配合中药足浴能有效阻止溃疡扩大，这与本研究结果基本一致。

随着人们饮食习惯、作息习惯的改变，糖尿病等诸多疾病发生率升高，糖尿病足是糖尿病严重并发症，患者下肢局部皮肤溃烂，严重影响其生活质量。而目前医学水平无法彻底治愈糖尿病，主要依靠胰岛素、降糖药物、改变饮食结构和作息规律、合理运动等控制糖尿病，防治糖尿病足。中医将糖尿病归为“消渴”范畴，糖尿病足是下肢大血管病变，在中医中为“脱疽”“血痹”范畴。中医认为气阴两虚是糖尿病发病的病机，气为血之帅，久需则无力，故血行不通而成血瘀；阴虚久之则津精缺乏，脉管失养久而涩滞不通，暗生瘀血，瘀血阻遏阳气，故下肢出现冷痛、麻木症状[5]。该病为外实内虚，外邪入血，阳弱而血滞，因此糖尿病足之本为气阴两虚，其标为瘀血阳微[6]。本研究采用的上下同治护理是中医特色护理，考虑到糖尿病足患者在上在脏表现为阴虚发热，在下在末肢表现为阳微瘀血，需要标本同治，兼顾上下。

患者对疾病的认知程度决定了其自我护理能力及依从性，其依从性对护理及治疗效果均有重要影响。因此，要提高护理对病情的干预效果，必须提高患者依从性，尤其对于病程长，出院自行护理的糖尿病足患者而言更是如此。延续性护理将院内护理延伸至院外，避免了医疗服务因患者出院而中断[11-12]。本研究观察组延续性护理应用了电话、微信等完成随访和护理，能良好沟通，及时了解患者在家使用足浴、中药鞋垫的情况，及时给予指导，确保上下同治护理继续正确执行。而跟随患者病情的阶段性健康教育使患者掌握每阶段注意事项，确保其严格遵从医嘱进行护理的治疗，故观察组预后病症知识得分、自我管理能力得分均得到提高且高于对照组，治疗依从率(92.00%)较对照组(72.00%)高，差异有统计学意义。

采用穿墙螺栓将镀锌钢板和镀锌角钢固定在结构墙体上，穿墙螺栓穿过墙体，焊竖向槽钢与角钢连接。按水平线焊横向角钢次龙骨，在角钢上打孔，安装不锈钢挂件。

综上所述，上下同治特色护理能长期维持相对稳定的血糖水平，阻止糖尿病足溃疡恶化，长期使用上下同治特色护理能缓解病情，促进康复；而延续性护理则能使上下同治护理延伸至院外，确保护理质量，二者联合应用有利于糖尿病足患者康复。

参考文献

[1] 李 饶,袁 丽,郭晓蕙,等.中国2型糖尿病患者足部护理知识和足部自我护理行为现状及影响因素的研究[J].中华护理杂志,2014,49(8):909-913.

[2] 范恩芳,贾 芸,刘木松,等.上海远郊社区0级糖尿病足病人足部护理知识与行为现状调查[J].护理研究,2017,31(5):600-602.

[3] 卢佩颖 ， 范利亚 ，惠晓亮. 中西医结合治疗糖尿病足30例观察[J].浙江中医杂志,2017,52(6):460.

[4] 刘芯君,刘晓可,刘晓瑞,等.“上下同治”特色护理应用于糖尿病足的疗效观察[J].河南中医,2017,37(10):1866-1868.

[5] 相萍萍 ,刘克冕,刘 超.中医药治疗糖尿病足的研究进展[J].天津中医药,2017,34 (7):497-501.

[6] 吕树泉,张淑芳,苏秀海,等.糖尿病周围神经病变的中医临床及实验研究进展[J]. 国际中医中药杂志,2016,38(5):470-473.

[7] 孙 燕,陈 璇.冰黄凝胶联合银离子敷料在糖尿病足伤口护理中的研究[J].东南国防医药,2014,28(3):317-319.

[8] 唐 莉,仇秋菊.罗伊适应模式对老年0级糖尿病足患者的护理干预效果[J].广东医学,2014,35(1):162-164.

[9] 沈玉兰,尹 慧,邹树芳,等.院外延续护理在糖尿病足高危病人中的应用[J].护理研究,2017,31(29):3698-3700.

[10] 张 磊,邢秋玲,王美君,等.国际糖尿病足工作组糖尿病足预防策略及其对临床护理的启示[J].中华现代护理杂志,2017,23(22):2936-2939.

[11] 王小华,王开兰.中医“治未病”理念在老年2型糖尿病患者延续护理中应用研究[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(8):217-219.

[12] 蔺虹丽.链式专案管理在糖尿病足患者延续护理中的应用研究[J].护理实践与研究,2017,14(2):7-9.