煤矿事故调查涉及行政、刑事、民事等许多法律关系，涉及事故当事人、企业及其职工家属等方面的切身利益，关乎社会公平正义。当前，安全生产领域以 《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和处理条例》为主体的法律体系基本形成，生产安全事故的调查处理整体上实现了有法可依。当前煤矿事故调查工作存在一些亟待解决的问题，需要以法治的思维和方法去破解，确保事故调查工作真正做到科学严谨、依法依规、实事求是，注重实效，最终达到维护社会公平正义的目的。

1 煤矿事故调查中存在的突出问题

1.1 查找事故事实时存在的问题

一直以来，煤矿事故发生后，依法成立事故调查组对事故进行调查，事故调查报告批复后，只要民事赔偿到位，遇难者家属没意见，这起事故就这么结案了。随着行政责任、刑事责任追究力度的加大，遇难者家属法制意识的提高，关系人对事故调查处理的结果产生异议的情况越来越多。目前煤矿事故调查工作基本上采取询问、现场勘察、查阅资料的方法，撰写报告、会议研究、逐级汇报、横向征求意见等耗费了大量的时间。煤矿事故调查是复杂的系统工程，真正弄清一起事故的来龙去脉并非易事，有时犹如公安破案一样难。

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笔者在长期的事故调查工作中感觉有的事故在查找事实时存在一定问题：如某矿的一个掘进工作面发生瓦斯爆炸事故，引爆火源难以确定，事故调查确定为巷道顶板锚杆托板掉落到钢轨上产生引爆火源。事故结案后，有传闻说引爆火源是该掘进工作面一台综保开关失爆产生的电气火花；又如某矿一个掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故，取证表明：地面人员接到井下反映有突出预兆时，值班矿领导就在他身边，他竟然不汇报，私自下达不撤人的指令，而值班矿领导也称不知道下达的指令是什么，这种说法难以让人相信；再如某小煤矿发生瓦斯爆炸事故，调查认定其中有遇难者是事发后不听劝阻下井而死亡的，有遇难者的家属说情况并不是这样的，不认可这种说法。

1.2 改变事故性质的问题

煤矿企业在发生事故后有的会将事故说成是自然事故、工伤（病死或猝死），即使是刑责案件有的也尽可能地逃避或者规避自己的责任。随着化解煤矿过剩产能及有关事故矿井关闭取缔政策的实施，投资人为“保护”自己的企业，使用这种障眼法的情况越来越多。如某煤矿发生透水事故，数名工人被困，抢险排水一段时间后，因抢险排水难度大，且易造成次生事故，依规定终止了救援，遇险人员没能救出。煤矿便借机称在一个可通向事故区域的立井筒内发现了几顶矿帽，是这几个人发生事故后自行从立井逃生留下的；为骗取赔偿，这几个人跑了。以此向公安机关报案，公安机关进行了立案，但最后没有调查结果。又如某乡镇煤矿井下发生一起死亡1人的事故后，采用各种手段，出具法医鉴定等证明文件，说成是因病猝死在井下；事故调查组历时半年取证工作后，才还事故本来真相。近些年来，煤矿病猝死事件越来越多，特别是在2010年～2013年期间，这类现象出现较多。不可否认，有的事故的确是工伤事故、非责任事故，但也有极少数煤矿浑水摸鱼，想把责任事故变成工伤事故。

1.3 谎报、隐瞒事故处理轻的问题

80%以上的事故都是由违章指挥和违章作业造成的。尽管我国刑法设定有重大劳动安全事故罪、重大责任事故罪、强令违章冒险作业罪等,但追究违章指挥和违章作业人员负刑事责任的比例较低，大多数是给予行政处罚或者行政处分。一些违章指挥、违章作业的人主观上能预见严重后果，应认为与主观故意杀人无异。此外，变相违章指挥更可怕，危害更大。目前，违章指挥和违章作业造成的责任事故，受害者家属只得到了企业的赔偿，并没有得到违章指挥和违章作业者的赔偿，这显然不符合法治原则和精神，对受害者及家属是不公正的。违章指挥和违章作业的现象屡禁不止，与处理太轻、付出代价少也有关系。

安全生产领域的法律体系必须及时地、不断地健全和完善。要创新立法机制，由部门起草立法转由第三方立法，国家购买和启用社会评价最优的法律法规。

在调查事故过程中，发现许多提供假情况、假材料，作伪证，或者指使他人作伪证的情况，对事故的调查有一定影响。如某矿发生一起重大事故，调查发现该矿提供虚假的报表材料；又如某煤矿发生一起死亡1人的运输事故，井底下部车场有两位人员，下部车场向上7～8 m的叉道口的地方，因轨道道叉不完好，矿车下放到那个位置需要拉一下，矿车才会驶向上一条巷道，其中一位人员说看到了遇难人员在拉下放的矿车，另一名多次询问硬说没有看到，通过现场勘察发现显然第二位现场人员说的话不可信。

1.4 事故直接原因难以查清的问题

目前，煤矿事故调查必须将事故的直接原因查找出来，但是有一些事故的直接原因不容易查找到，甚至有的只能进行推断。如某煤矿发生一起较大透水事故，连通了灰岩水，造成全矿井被淹。在救援过程中，附近的村庄出现地面下沉、农房开裂，被迫终止救援。现场无法勘察，现场的作业人员未能救出，无法了解事故现场情况，后来请专家组进行技术分析鉴定，推定出了一个直接原因。又如某矿发生一起较大死亡事故，请专家组进行直接原因的技术鉴定，定性为顶板事故，但有人不太认同，认为是一起突出事故。再如某煤矿掘进工作面发生一起瓦斯燃烧事故，据现场被烧伤唯一幸存的瓦检员称：在放炮地点与死亡的2名工人坐在一起，放炮后发生瓦斯燃烧时，其中1名还叫他出去，而这2个人反而在没有矿灯的情况下（勘察发现两名死者矿灯不在身上，并且矿灯损坏），向100多米远的掘进工作面迎头跑，一个死亡在距掘进工作20～30 m处，另一个却死亡在迎头附近，这名瓦检员叙述的事故经过，岂不很神奇。又再如一起顶板事故，现场2名作业人员均死亡，根本无法了解事发时的情况，事故经过只能靠现场勘察情况来推定。笔者认为既然是推断也就不一定正确。

1.5 提供虚假情况的问题

根据相关法律法规，港口、码头必须备有足够的用于处理船舶污染物、废弃物的接收设施，并使该设施处于良好状态。港口企业自建船舶污染物接收处置设施是其履行环境保护责任的具体体现。船舶污染物接收处置能力建设中应鼓励具有条件的港口码头企业自建船舶污染物接收处置设施。

1.6 违章指挥和违章作业定性及民事赔偿的问题

随着事故追究力度的加大，经济处罚等处理的加重，一些煤矿发生事故后就干脆隐瞒不报，或者谎报事故。如某煤矿发生一起较大顶板事故，隐瞒不报。因过去时间较久，事故现场早已不存在，有的事故当事人已不在煤矿上班，有的地方政府监管人员已调离岗位，领导也换了。这起事故的处理并不比依法及时上报的同类事故重。有的煤矿一年内或者数年内连续隐瞒事故，但查处都不重。隐瞒事故的现象，不但乡镇煤矿有，国有煤矿也有。这些问题严重地破坏了矿山秩序，践踏了法律，破坏了法制的公平正义。

一起事故就是一起案子，按照依法治国的要求，必须办成铁案。因此，应建立健全容错、纠错机制，个别争议大的煤矿事故允许重新调查，给社会一个负责任的交待，还公平于事故相关人员。

2 用法治破解当前煤矿事故调查存在的突出问题

2.1 创新立法机制，适时立法变法

根据国家食品药品监督管理总局部署，中国食品药品检定研究院承担了白矾的专项抽验任务，对从全国25个省、市、自治区的91家饮片生产企业抽取的119批样品进行了评价性检验。具体抽样情况见表1。

2.2 对事实查找不清的事故重新调查

但当F2点发生交流侧不对称故障时，产生的零序电压分量会穿过VSC经过直流线路到达对侧接地点并引起直流侧正负极电压的工频共模波动[11]，两端系统的零序通路示意图如图3中虚线所示。

2.3 厘清职责，统领协作，打击改变事故性质的行为

目前，事故调查组对移送司法机关处理的谎报、隐瞒事故的行为人，一般不再进行行政处罚。最高人民法院、最高人民检察院联合发布的《关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，不报、谎报安全事故，贻误事故抢救的行为，如果没有达到情节严重的程度，则属于一般违法行为，不追究行为人的刑事责任。江西省目前谎报、隐瞒事故的责任人被追究刑事责任的不多，未受到刑事责任追究的，还躲避了行政处罚，助长了不报、谎报事故的歪风。建议修改不报、谎报事故罪的构成要件、立案标准等，对不报、谎报事故的一律追究刑事责任，并且出台法律规定，凡移送追究刑事责任的，必须先实施行政处罚等处理后，再移送，以严惩不报、谎报安全事故的行为。

2.4 行政处罚与刑事追究双拳并举，严惩谎报、隐瞒事故的行为

要打击煤矿擅自将责任事故变为自然灾害、工伤事故（病死或猝死）、刑事案件等行为，光靠煤矿安全监察机构一家是做不到的。因此，必须做好顶层法律法规设计，厘清各相关部门的职责，以法律规定来统领和协调当地政府，以及监管监察机构、劳动部门、卫生和医疗、公检法等单位和部门的行动，各自在法定职责范围内，依照规定密切配合，统一行动，合力打击这种行为。虽然，国家安全监管总局出台有 《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》，但法律效力低，应建立一整套的非责任事故认定的法律法规，有关单位或部门就不敢轻易出具这类证明、鉴定材料，煤矿想开病（猝）死、法医证明、报刑事案件等现象就能根本杜绝。

2.5 事故直接原因分析及事故经过，必须尊重事实

一定要本着实事求是、科学严谨的法治方法去看待这个问题，对没有现场幸存人员、现场无法勘察的事故，事故的直接原因、事故经过请专家进行技术认证鉴定都无法搞清楚的，不能凭想象、模拟等推断出来。因此，对直接原因和事故经过，穷尽手段，查不清楚的，只要有充分证据证明是责任事故的，就可以结案，可以进行责任追究，在国外，许多事故调查也是如此。

2.6 另案调查处理弄虚作假行为人

笔者认为，出台相关法规，不管作假证、指使他人作伪证、提供虚假材料等是否对事故的调查产生了障碍，均实行另案处理，即在事故结案后，事故调查组将有关线索、材料移送司法机关另案调查处理，以追究这类行为人的法律责任，防止发生混淆事实的情况。

2.7 建议设立违章伤害罪，并附带民事责任

违章指挥或违章作业导致人员伤亡，存在主观故意，应等同为故意或者间接故意杀人，如果按一般违法行为去处理，震慑、杜绝不了违章指挥和违章作业，因此，建议设立违章伤害罪，严惩这种行为。按照法制的原则，受害人或者受害者家属可以从违章指挥和违章作业人员取得民事赔偿，以维护受害人或者受害者家属的利益，维护社会公平正义。

3 结语

随着时代进步和煤矿安全形势的发展，煤矿事故调查工作还会将出现和遇到一些新的问题；对出现和遇到的新问题，要不断建立健全煤矿事故调查法律法规，及时做好安全生产领域法律法规的废改立；以法治的思维和法治的方法，破解事故调查中出现的突出问题，以推动煤矿安全生产工作持续稳定好转。

对患者心功能恢复情况进行跟踪，并对治疗前后LVESD、LVEDD及LVEF评分进行记录；显效：患者水肿、乏力、呼吸困难等症状消失，心功能恢复≥2级；有效：患者水肿、乏力、呼吸困难等症状明显缓解，心功能恢复≥1级；无效：患者水肿、乏力、呼吸困难、心功能等症状无改善，总有效率=显效率+有效率。