原发免疫性血小板减少症（Primary Immune Thrombocy-topenia，ITP），是一种自身免疫功能紊乱为基础，血小板免疫性破坏增多引起外周血小板数量减少为特征的疾病.临床表现为全身皮肤、黏膜多部位出血、乏力、腰膝酸软等症状.目前，西医治疗ITP主要采用糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂和脾切除等治疗方法，虽然缓解临床症状较快，但是长期服用激素类药物对人体副作用大，停药后容易复发，而切脾由于术中易出血增加手术风险.ITP属蒙医齐素病范畴，根据蒙医症候分为齐素-希拉偏盛型、齐素-巴达干偏盛型、齐素-协日乌素偏盛型及其上合并“赫依”型、夹“粘”型等类型.蒙医药在临床上治疗ITP有显著的疗效，蒙药的多层次、多靶点、多机制的作用特点可以提高机体免疫力，对人体毒副作用低，长期用药安全可靠，与其它治疗方案相比更具优势.近年来，许多学者对ITP发病机制及传统蒙医药辨证施治进行了多方面的研究，取得了一定的进展，现综述如下.

1 ITP的发病机制

1.1 血小板特异性抗体

血小板自身抗体是ITP发病机制中最关键的环节，分为人类组织相容性抗原（HLA）为靶位的敏感性高的抗体和血小板膜糖蛋白为抗原靶位的血小板膜糖蛋白特异性抗体，主要包括GPIba、GPIIb/IIIa.现有研究认为，血小板特异性抗体导致的血小板减少的主要机制包括fc途径与非fc途径.fc途径：血小板抗体与相应的血小板膜糖蛋白特异性结合后形成抗原抗体复合物，通过抗体的fc段网状内皮系统中巨噬细胞的fc段受体结合，引起血小板的吞噬破坏〔1〕.非fc途径：目前研究认为抗GPIba抗体的F（ab）段可以在缺乏Fc段的情况下引起血小板减少，程度几乎等同于完整的抗GPIba抗体引起的血小板减少，并且完整的抗GPIba抗体及其F（ab）段引起的血小板减少程度均与其浓度呈正相关，提示抗GPIba抗体介导的血小板减少是非依赖性的fc途径.血小板特异性抗体通过抑制骨髓巨核细胞的增殖和成熟使细胞超微结构异常，细胞包质空泡增多，染色质固缩，巨核细胞广泛凋亡〔2-3〕.

1.2 细胞免疫

随着细胞免疫学不断深入发展，越来越多研究表明，ITP发病机制中细胞免疫学的异常起重要作用.Aboul-fotoh Lel-M〔4〕指出在ITP活动期CD4+CD25+T细胞明显减少，缓解后显著增加.Arndi等〔5〕推测骨髓间质干细胞异常可致CD4+CD25+T细胞下降，引起外周免疫耐受下降，导致ITP的发生.CD4+CD25+T细胞通过抑制B淋巴细胞活化介导自身免疫性疾病的发生.辅助性Th细胞是重要的免疫调节细胞，根据Th0细胞分泌的不同，分为Th1、Th2、Th17.Zhao等报告〔6〕，ITP患者外周血Th1/Th2增高，Th1呈现极化状态.曹江等〔7〕研究报道CD4+CD25+T细胞及Treg/Th17失衡参与难治性ITP发病机制.

1.3 巨核细胞

血液系统中巨核细胞对血小板的产生起决定性的作用，大量研究表明，ITP患者血浆血小板自身特异性抗体与巨核细胞表面特异性抗原结合可抑制巨核细胞的生成和成熟.张海燕等〔8〕发现ITP患者DNA倍体及骨髓巨核细胞数量与健康对照组无显著差异，但功能蛋白CD41a，vWF的合成显著不同.

日本学者对该权利的认定除了诉讼利益扩大说之外，也有依据宪法基本权利的平等权构成说和一般自由权说[11]。日本最高法院判例认为，自由使用的妨害，可以成为民法上的不法行为的问题，这种情况也适用于以自由使用为核心的公物法一般理论[注]参见最高法院判决昭和39年1月16日《民集》第18卷第1号第1页。[12]。

1.4 感染

ITP最主要治疗目的是防止出血和减少不良反应，而不是将血小板提高到正常值.我国最近ITP诊疗指南指出，若ITP患者血小板计数≥30×109/L，无出血性临床表现，不从事增加出血风险的工作和日常活动，给予观察病情及随访.

3.2 本文对大曲的香味、断面、裂缝、脱壳、曲壳、虫害等感官进行了系统的分析，可供酿酒行业制定现用曲感官评定标准时作为借鉴。

1.5 其他

NMR测试原理是[7，21]：信号来源主要为氢质子，氢质子越多，说明含水率越多，反之则越低。因此通过信号量定标的方法，NMR技术可以被用来测量物质中水的质量。多孔介质经过真空饱和处理以后，内部孔隙大部分被水占据，NMR技术通过测定水的质量及已知水的密度，可以计算出多孔介质内孔隙的体积，从而得到其孔隙率大小与孔径分布等参数。

2 传统蒙医学对ITP病机病因研究

以常规剂量泼尼松、大剂量地塞米松代表的糖皮质激素是ITP的首选治疗方案，可在短时期内提升血小板，改善出血症状，但用药期间或后期可出现高血压、高血糖、骨质疏松、加重肝脏损害等用药不良反应.如糖皮质激素效果不明显可选用另一个一线治疗药物IVIg治疗.二线治疗包括脾脏切除、免疫抑制剂、雄激素等，脾脏切除适用于一线治疗无效或不耐受患者，目前多采用腹腔镜下脾脏切除，创伤小，并发症少及死亡率低〔12〕.

更需要警惕的是“粮食银行”涉及粮食生产、流通等众多环节，缺乏规范的规章制度，甚至个别地方加工作坊也挂着“粮食银行”的招牌，发展情况良莠不齐，容易形成风险漏洞，如果出现问题或将形成连锁负面效应。

3 ITP的治疗进展

ITP发病前可无任何症状及前驱感染史.ITP的发生与细菌或病毒密切相关，Ruso等〔9〕发现多数ITP患者根除Hp后血小板上升，有专家证实ITP患者脾脏组织有Hb病原体，且Hp感染与ITP严重有关.有资料显示，丙型病毒性肝炎（HCV）患者的ITP发生率为30.2/10，无病毒性肝炎患者中发病率为18.5/10，表明ITP的发病可能与丙型病毒性肝炎有关.

3.1 传统治疗

蒙医理论认为生命体活动是由于三根、七素与外界四因（饮食、起居、时节、其他因素）相互平衡的共同结果.三根来源于父母的精子和卵子之中并依靠七素不断滋生从而补充生命活动中的损耗，以保持三根之间的协调与平衡.三根与七素因此三素又可成为疾病的内在原因之一，当外界四因与三根失去平衡导致三根过于增盛或衰减时，则变为病理性物质，即三邪.蒙医学认为ITP属齐素病范畴，多因机体摄入过多的辛辣、锐性、热性食物，起居，时节变化导致血热亢盛，机体受三邪之侵引起胃火失调，消化功能紊乱，食物不能充分分解成精华，串进精华之道，恶血增生与巴达干、赫依相搏所致脉窍松懈而导致出血.

近年的研究表明，肝窦状间隙的肝实质细胞表面表达Ashwell-morell受体介导的去唾液酸化的糖蛋白的血小板被肝脏细胞内吞降解〔10〕.李慧媛等〔11〕通过未用药活动期及缓解期的ITP患者外周血单核细胞中TOLL样受体（TLR2）2mRNA表达与健康人比较，推测TLR2的上调与ITP的发生相关.

3.2 新药治疗

3.3.1 ITP蒙医辨证分型

3.3 传统蒙药治疗

新药治疗多用于一线或二线方案等治疗无效的ITP患者，包括利妥昔单抗、促血小板生成药物.利妥昔单抗可特异性结合B淋巴细胞表面的CD20抗原，通过补体或抗体依赖的细胞毒作用、诱导凋亡等途径靶向清除B淋巴细胞.2009年中国专家将利妥昔单抗列入治疗ITP的二线药物中.邢伟伟等〔13〕临床观察发现，大剂量地塞米松冲击治疗后泼尼松维持联合小剂量利妥昔单抗方案，治疗ITP的早期缓解优于地塞米松联合小剂量利妥昔单抗组.TPO是调节血小板生成的重要生理性因素，激活JAK和STAT通路，刺激巨核细胞的成熟和血小板的生成.Zhou等〔14〕报道，利妥昔单抗联合rhTPO对激素治疗无效或复发型ITP患者有较好的疗效，在治疗效果上利妥昔单抗起效慢，早期有潜在出血风险，但有效维持时间较长，rhTPO起效快，疗效维持时间短，停药后血小板数目易反弹，可见二者的疗效及机制可互补.但在远期疗效维持上二者联合应用未见明显优势.

临床上ITP患者主要出现的症状为皮肤紫斑，乏力，口舌、齿龈糜烂，鼻衄，严重者出现内脏出血，咳血，女性月经增多.根据蒙医学理论及临床表现将ITP分为以下3种症型：（1）齐素-希拉偏盛型：出血症状明显，伴头痛、发热、口渴，脉粗、漩、速，舌苔黄而厚；（2）齐素-巴达干偏盛型：出血症状轻微，伴有周身不适、心身沉重、食欲不振、腹胀、食少纳差，脉象隐匿、粗、缓，舌体肥厚、苔白而黏；（3）齐素-协日乌苏偏盛型：出血症状明显，伴周身不适，关节肌肉酸痛，脉粗、抖动、色泽棕红；夹粘时：出血症状严重，伴寒战、发热、周身疼痛、头痛；赫依时：出血症状时重时轻，伴胸闷、气短、失眠、多梦、烦躁、心悸、头晕、眼花、耳宁、乏力，脉相虚，舌色红，无舌苔.

3.3.2 蒙药治疗

传统蒙药治疗ITP时以蒙医整体观，根据赫依、希拉、巴达干的失衡，发作时间，观察病人脉象、舌苔，注重调理胃火，三根七素为基础，运用蒙医理论体系精准辨证施治，同时遵循清血热、收敛解毒、封脉窍、止血、凉血及燥黄水，调节免疫为治疗原则，已取得较高的临床疗效〔15-16〕.根据主症辨证分型具体用药：清血热，止血，封脉窍选用具有经过多年实验及临床应用证明，起效较快，疗效好且稳定，未发现明显的心脏、胃肠及肝肾功能损害等不良反应的血宝丸，是目前蒙医治疗ITP最常用的蒙药.调理胃火、三根、齐素，促进食物分解成精华可选用五味清浊散、大剂汤；齐素-希拉偏盛型时血宝丸，三子汤或固日固本乌兰汤为药引子；齐素-巴达干偏盛型时血宝丸，查干汤或七珍汤为药引子；齐素-协日乌苏偏盛型时血宝丸，森登四味汤为药引子；合并粘时血宝丸加七雄丸；合并赫依时血宝丸加用十五味陈香散或三十五味沉香散；结合蒙医传统理论采用时辰给药〔15-16〕：2:00-6:00或14:00-18:00时给予抑制赫依药；清血希拉热是选10:00-14:00或14:00-18:00时间段给药；6:00-10:00或18：00-22：00给予祛巴达干药.

4 结语

ITP是以多种因素导致血小板减少为特点的血小板破坏增加或骨髓巨核细胞成熟障碍、血小板生成减少的综合症，发病机制至今尚不明确.传统蒙医药运用独特的整体观思维和辨证分型给予辨证施治，同时遵循清血热，收敛解毒，封脉窍，止血，凉血及燥黄水，调节免疫为治疗原则，可减少激素的使用剂量，缩短疗程，减轻毒副作用，维持血小板稳定，改善临床症状，有显著的临床疗效.虽然蒙医药治疗ITP效果明显，但治疗机制尚不清，在今后的工作中应运用分子生物学、分子免疫学进一步揭示其发病机制，同时运用现代科学技术阐明传统蒙医药的作用靶点，开发针对ITP发病机制及特异性的靶向药物，为ITP患者提供高效、便捷、标本兼治的诊疗方案.

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