【编者按】

时光荏苒，2017年已到末尾，这一年里，医疗界的“热词”很多——医联体、全科医生、互联网医院、大病医保、精准医疗、人工智能、取消药品加成、独立第三方影像中心、医患关系、民营医疗、健康管理、规范化培训、中医药、基层医疗、分级诊疗、薪酬制度改革、产业资本、一带一路……

在年末的回顾中，我们不可能对所有的年度热词逐一加以阐述，只能从中挑选几个相对的关键词聊一聊。

1· 医药分开：穷则变，变则通

（注：本文主要议及三级医院）

 

应放大医药分开的“隐性红利”

日前，中国青年报的一项对医药分开改革的调查显示：67.8%的受访者对正在推行的综合医改政策表示满意，56.8%的受访者表示取消药品加成后降低了患者的购药成本，47.9%的受访者认为本次改革有利于破除“以药补医”机制。

由于医药分开与医疗价格改革同步推进，药费大降的同时，诊疗费和挂号费以及护理、手术等手工操作费用出现一波上涨，这意味着大多数患者降低看病成本的同时，也有部分患者短时间内出现负担加重的现象，因此，这次综合改革的满意度不会太高，67.8%的受访者对此感到满意已属不易。

其实，患者是否满意，主要凭个人感受，看的是表面现象，是看病成本。但医药分开的作用远不止降低看病成本，它还具备一些其它潜在的巨大好处，而这些好处，当前患者还无法直观地感受到，甚至还无法意识到它们的存在，假如能将这些好处挖掘出来并兑现给患者，那么，患者对医药分开的整体满意度有望大幅提升。

客观而言，在“以药养医”的过去，医生开处方时既要考虑治病，也要考虑创收，甚至要考虑是否有提成、提成有多少等等。开处方不仅是为了治病，而是诸多因素相互妥协的一个过程，这样一来难免导致药不对症，患者吃了很多不该吃的药。

这说明，医药分开减轻了患者的负担还是小事，更大的作用在于，患者吃的药更管用，检查也更有针对性。此外，医生用药的目的变得单纯，求真务实的学术氛围将日益变得浓厚，这又反过来会提升诊疗的质量和精准度，使患者花更少的钱就能获得更优质的诊疗服务，如此形成良性循环，最终还将影响到医患关系，使之更趋和谐。

我不知她如何对不起我，我尚未向她解释她看到的那一幕，或许我该向她道歉，我未能及时告诉她林全纠缠我的事情。

在实施医药分开过程中，医疗系统要有意识地挖掘改革措施的潜在红利，让患者切身感受到更多的好处。

“谋变”的药品零加成时代

药品零加成改变了医院的经济运行模式，政策框架已经形成，如何以最快的速度响应政策，同时又能兼顾医院发展，是摆在每位医院管理者面前的现实问题。业务量已经不是评价现代医院的唯一指标，未来，更多的关注点要转移到医院学科能力和诊疗能力的提升上。

从量到质的转变

药品零加成后，医院发展面临的挑战主要有几个方面：

2017年即将过去，2018即将到来。过去的一年，基层村医辛苦劳作，成绩不少，但也有不少心酸，一是忙忙碌碌，吃苦受罪，二是报酬不多，且实际到手迟缓或被考核克扣，然而，从综合各项政策来看，2018年或许将是让基层村医高兴的一年。

血液学不良反应多见于palbociclib和ribociclib，主要表现为白细胞和中性粒细胞减少。3种CDK4/6抑制剂的抑制强度不同可能是影响药物主要不良反应的因素，血液学不良反应被认为是由于靶向CDK4/6抑制作用对骨髓母细胞的影响导致的[14]。CDK4/6抑制剂是通过细胞周期阻滞来抑制骨髓，而不是降低总的骨髓细胞数，改变细胞凋亡水平或影响细胞活力，因此它导致的相关的中性粒细胞减少是可逆的[13]，可通过剂量中断或减量来控制。美国临床肿瘤学会指南建议，在开始给予CDK4/6抑制剂之前，在每个新的治疗周期开始前，以及在第1周期和第2周期结束后的第14天，都应该进行全血细胞计数。

其二， 诊疗模式改变。由单一疾病诊疗模式转为建立专科模式和专科链模式。

其三， 延伸学科服务能力。医生要转变思维和理念，过去关心的更多是手术技巧的提升和手术时间的压缩。现在更为强调的是学科服务能力要与经济增长和成本控制同步。

从理念到行为的转变

取消药品加成后带来的财政压力倒逼医院思考利用现代医院管理模式从经营角度思考医院内涵。

转方式——“十三五”后期，公立医院发展策略从业务增长转向成本控制，临床能力转向核心技术，传统诊疗模式转向中心化模式。

互联网医疗应该也到了这样一个发生转变的时刻。

以往，有人觉得这种体制内的医生集团，是医生从体制走向市场的跳板。但这未必适合所有加入体制内医生集团的医生，甚至可能绝大多数医生从没有想过离开体制。如果从分级诊疗未来减少城市大医院门诊趋势的角度，体制内医生集团很有可能是对这种趋势的应对。

 

调结构——医院需要调整业务结构、病种结构、费用结构、收支结构和经济结构。以往公立医院对经营难以启齿，当前，公立医院既是管理者又是经营者，甚至经营的角色要超过管理，而这是现代医院管理制度所赋予医院的权限。

药品零加成实施以前，我国医院普遍实行的是院、科两级负责制，零加成实施后，上海市第十人民医院形成院、科、组三级责任医政管理模式，全院细化为255个行政组，享受医院津贴，三级管理模式中，组长起着非常重要的作用，每个小组组长都要了解本组经济运行情况和医疗质量指标，医院根据指标进行内涵调整。

聚焦思维结构智力理论的核心是思维的心理结构模型。它提出思维是智力与能力的核心，思维结构是个多侧面多形态的多元结构，主要包括思维目的、思维过程、思维的材料、思维的品质以及非智力因素等。思维结构是静态结构与动态结构的统一，而动态性是思维结构的精髓。

建立了经济运行中心，使科室成本分析常态化。例如，为年收入超过2亿元的科室安排专门财务人员，帮助科室理财，科室主任要首先转变思维，使科室在提升医疗服务能力的同时又能改善经济运行能力；制定门诊、住院科室保本点，通过保本点分析收入和成本的比例，对于某些疾病患者鼓励其向下流动。

基于STM32的嵌入式远程视频监控系统设计………………………………马跃辉, 冀保峰, 程一淼,等(52)

国家基本公共卫生服务项目实施工作是医改重点任务之一，国家对此十分重视，不仅逐年增加、细化公卫项目，劳务报酬也逐年增加。比如2015、2016、2017每年增加5元。十九大上，国家最高领导人提出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“健康中国”上升到了国家战略层面，确认我国医改的方向要从以疾病诊疗为中心，转向以疾病预防、慢性病管理为中心，而这一转变中，国家基本公共卫生服务项目扮演着不可缺失的角色。

转机制——现代医院管理不鼓励医护人员多劳多得，而是要通过建立新的绩效分配模式鼓励医护人员优劳优得，优绩优酬。

巴菲特投资法则中就有非常重要一条：如果股票因“非经营性”因素大幅下跌，那是绝佳的投资机会。因此，需要认真分析大股东股票质押爆仓是否牵涉到上市公司的经营状况。如果股价只是被大势拖累，那投资者可以观察，可以等待，但更要看到这也许是个千载难逢的机会。

通过绩效分配模式对医护人员行为形成导向。对于临床科室来说，在传统工作量、优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标，例如在胃肠肿瘤外科组将淋巴结清扫个数作为医生奖金分配的重要指标，以此来鼓励医生提升疗效；对于医技部门奖金考核3个率，诊断符合率、阳性检出率和肿瘤发现率；护理奖金则更多考虑护理疾病和技术使用率。

通过绩效分配，重新调整医护人员行为，也让三级医院理清定位，真正专注于疑难危重病人的治疗和护理。

2·互联网医院：是否就此终结？

 

从今年5月份到现在的这半年多，国家卫计委和国家食药监总局的两个征求意见稿，基本上断了互联网医疗公司在线诊断和网售处方药的念想。

这两个征求意见稿分别是——《互联网诊疗管理办法征求意见稿》、《网络药品经营监督管理办法征求意见稿》。因为还是征求意见稿，所以“不能开药、不能看病”还处在 almost 的状态。这样表述会更严谨一点儿。

过去这五六年的时间里，互联网医疗从最初“颠覆”的雄心勃勃，到受挫后的全面收缩并投靠实体医疗机构，经历了一场名副其实的大起大落。

原本地方政府探索的勇气，让互联网医疗公司看到了通过“互联网医院”打通线上线下、链接医药产业的希望，但两大主管部门先后发布的征求意见稿却直接掏空了医疗最核心的两样东西——医和药，空留一张互联网在风中飘荡。

每次定好出游目的地后，李强会用一两个月的时间写详细的行程安排。每一天的安排都要包括以下四个项目：行程、住宿、当天的主要活动内容、紧张度。这样下来，一份行程安排通常都有几万字。

互联网医疗就此终结了吗？

诊所给了互联网医疗第一颗“续命丹”，但很苦

做医疗行业的人都知道，这是个高度政策导向的行业，所以，当国家医改力推分级诊疗的时候，资本和创业公司第一时间冲向了基层市场。于是，诊所成了各方宠儿。

安科罗塑料公司应用工程主管Cyprian Golebiewski总结道：“即便在120 °C高温下，该材料对金属/塑料的粘合强度也高达20 MPa以上，所以非常适用于承重部件或者那些需要防止介质渗漏的金属嵌件成型加工中。”

无论诊所这个选择对不对，但至少可以让面临绝境的互联网医疗找到续命的机会。从目前看来，资本还是认可诊所这个发展方向的。

但为什么说诊所这颗丹药很苦呢？因为它几乎立即意味着，原来那些互联网医疗公司动辄数十亿百亿的估值变得荒唐透顶。

卓正医疗拥有近20家连锁诊所，C轮融资4000万美金，估值接近10亿。没有一家互联网医疗公司的诊所数量能达到卓正的一半，更别说还极有可能那些开业的诊所装修漆味儿还没散尽，但估值是卓正2-10倍的大有人在。

一旦进入实体医疗领域，所有创业公司的价值都将变得有章可循。而且还有一点更苦的是，实体医疗机构不可能出现互联网那般爆炸式的增长。所有人都只能一点一滴坚持着、煎熬着。

染色体是遗传信息的载体，对生物繁殖和遗传信息的传递具有重要意义。核型体现了染色体水平的整体特征，通过对染色体核型进行分析，可确定与其他物种亲缘关系的远近，揭示遗传进化的过程和机制［1］。对蔬菜植物进行核型分析研究，不仅可获得大量的关于蔬菜作物染色体方面的基础信息，对蔬菜遗传育种有重要的指导意义；而且，染色体资料对染色体基因定位、原位杂交和DNA序列的研究等都将起到重要作用。本研究根据已有的文献报道，对国内蔬菜植物染色体核型的研究现状进行了概述，以期为今后的深入研究提供帮助。

诊所能够挽救互联网医疗吗？有一种观点是，诊所是互联网医疗应用的最佳场景。我们也可以这么理解，互联网医疗公司去建诊所，也是为了给自己搭建施展的舞台。

分级诊疗真的只带来基层的机会吗？或者具体地说，对互联网医疗公司来讲，没有别的机会了吗？

重新审视分级诊疗，寻找第二颗“丹药”

这个行业真的只能在实体机构中求得生存了吗？互联网真的只能在医疗行业干干挂号、交费这种闲杂事情吗？那个打开手机就能看病的美妙理想，真的就这么放弃了吗？

我们都太注重分级诊疗所带来的宏观趋势，但忽略了一些在微观上分析。比如，当分级诊疗真的实现的时候，城市大医院是什么样子？

为什么关注城市大医院？大医院其实才是互联网医疗的真正战场。因为只有大医院的医生才具有在互联网吸收流量的IP效应，以及走出医院所需要具备的技术水平和可调配资源的能力。

那么，当分级诊疗将患者推向基层的之后，城市大医院会发生什么样的变化？

正常的推理应该是，大医院门诊量减少。这样的话可以想见的一个事情是，大医院的医生工作饱和度下降，也许有更多的时间多点行医。这是我的一个顺其自然的推测，因为分级诊疗还没实现，所以也无法证实。

不过，这个逻辑可以解释一个现象，就是大量出现的大医院名医牵头成立的医生集团。

专科建设要确保3个重点工作落实到位：确保集中财力对重点学科进行周期性投入；确保每年在学科建设、设备等方面的硬件支持硬件支持；培育具有规模与集成、高度与标志的专科链。例如，上海市第十人民医院选择50个病种，50个项目和50个操作技术做重点扶持，以此成为提升临床发展能力的重要抓手。

无论真实的原因是什么，分级诊疗的大背景下日益突出的趋势是，患者逐渐走到基层，而城市大医院出现越来越多由大专家领衔的医生集团。这个格局，有可能是互联网医疗重新来过的机会。

共享经济的进化论

这里可以先看一下滴滴的发展过程。

滴滴是共享经济的典型代表，早期是通过移动互联网，希望能够激活私家车的剩余时间。但私家车的服务质量很难掌控，出现了很多问题。于是在政府的规范下，滴滴平台上提供服务的司机越来越多的呈现出半职业化的特征。

与滴滴类似，住宿领域的爱彼迎、餐饮领域的饿了么等这些平台，都经历了这样一个过程。随着平台的扩大、成熟，越来越多半职业、职业化的机构出现在平台上，他们拥有标准化、规范化的管理。这样的机构能够提供质量更保证的服务，而那些质量不稳定的服务提供者则日益退出平台。

专科思维模式对医院后续发展至关重要，如果诊疗模式不改变，学科设置和布局不改变，不减少医生对药品的依赖，就无法实现医院转型。学科专科化、专科中心化、医技护管一体化的方式是现代医院管理制度下的新模式。外科微创化，内科医技化，医技介入化，诊断分子化是经济运营变革下学科深化转型的重点（结合临床路径的指引，成本损耗最小，经济利益空间最大化）。

完成跨国并购，推动企业快速发展。2016年，把握全球天胶市场处于低潮的有利机遇，顺应产业加速整合和资源加速集聚大趋势，完成了对泰国泰华树胶（大众）有限公司的并购及全面接管，一跃成为全球天然橡胶行业中的一线企业，在产业布局、经营规模、产品结构等方面均带来积极变化。目前，集团下属60多个企业，分布在泰国、马来西亚、柬埔寨、老挝、印尼、新加坡、印度以及国内的广东、云南、海南、山东、上海等地。产品涵盖了TSR标准胶系列、混合胶系列、烟片胶系列、浓缩乳胶系列等品类，产品结构更趋科学合理。集团下属海外企业为当地提供直接就业岗位超过10000个，带动就业人口超过3万人，每年为当地创税收约3000万美元。

早期各家平台上更多的是医生个体，由于多种原因，比如医生都没有网上医疗咨询的经验，医生积极性不够高等，用户在互联网上获得医疗服务的体验并不好。

2.教学模式先进，有利于提高学生的学习积极性。将多媒体运用到高职韩国语教学中，教师将把更多的精力放在课前备课上，将有更多的时间深入钻研教材，把课堂还给学生，想法设法调动学生的学习积极性。

但医生集团的出现就明显不一样。相比个体，医生集团为了能够维护自己的品牌、实现可持续发展，就必须要提供质量稳定的医疗服务。

而且，医生个体在网上咨询后无法落地，用户可能最后还是不得不去大医院挂号。但医生集团就不一样了，他们可以借助团队的力量在一个城市或多个城市、一个区域或多个区域中落地，并具备提供医疗服务的能力。

试想，如果一家互联网医疗公司在线提供的是来自品牌化、职业化的医生集团的医疗服务，并且能够实现来自同一医生集团线下的实体服务，这个体验跟原来线上医生来路不明、线下又无从着手相比，应该是好了不只一星半点。

张强医生最近牵头搞了一个叫蓝医汇的东西，感觉应该就是这样一个思路。

这是老调重弹？

互联网公司本来擅长的就是连接（借用腾讯那个“连接一切”的概念），简单地讲，就是应该运用自己的长处帮助医生集团连接到更多患者。

肯定有人会提出异议，因为之前已经有互联网医疗平台号称汇集了众多医生集团，但似乎也没有为互联网医疗行业闯出一片天地。现在去炒这个冷饭，有意义吗？

随着我国建设步伐的不断加快，对我国教育事业提出的要求也越来越高，教育事业的发展受到了国家和社会的高度关注。伴随着我国科教兴国的战略目标的提出及实施，国家在教育中投入的经费也越来越多，但是在这个过程中，在高校的经费投入上也逐渐暴露出一些问题，而这些问题很多都是由于高校没有完善的内部管理制度，在财务管理中缺少有效的财务风险管控机制，致使出现财务经费支出不合理等情况。因此，高校在财务工作当中应该逐渐加强对财务的风险管控，做好内部控制工作，不断促进高校的健康发展，推进科教兴国战略目标的完成。

有。虽然只有短短几年的差别，但如今已经出现了很多新的条件。

 

  

互联网医院接诊量稳步增长

首先一个比较重要的差别是，当年线上的医生集团都不落地。想找到那些飘在天上的医生集团里的大专家，还是得去医院挂他们的号，这就没什么意义。

但现在明显不同的是，无论成不成功，近期出现的医生集团首先考虑的问题都是如何落地。如果提供医疗服务的医生集团能够落地，那么他们提供给患者的服务就是线上线下的闭环。

有人可能会说，医生集团能够自带流量且服务闭环，为什么还需要互联网医疗平台？那你说，优衣库也是个自带流量的大IP，但这并不妨碍他们成为天猫平台上服装品牌的销量冠军，对吧。

众所周知，地名分类是地名学理论任务之一，也是当今地名规划、地名管理、地名档案管理和地名工具书编辑中的重要内容。现今地名分类有按地理实体性质分类，有按地名形态分类，有按地名时间分类，有按地名音、行、义分类，而陈文按专名的性质分类，是对地名分类的巨大贡献，并为地名专名科学分类奠定了基础。

我国目前有高等学校2000余所，各高等学校读者取用图书馆藏书及阅览的现状，主要有以下两种传统的方式——在馆内阅览室阅读和借阅(可以将图书文献带出图书馆外阅读)。纸质图书的主要流通方式是按照各自规定的管理办法，借阅为主。

其他还有一些重要的条件变化，取消药品加成、取消耗材加成、严打医药商业贿赂，以及减少、压缩大医院门诊量。这些变化导致医生在大医院内的生存空间受到挤压，走出来的积极性也许更高。

再有一点就是，越来越多的医生开始意识到，很多他们想做的事情在大医院实现不了。比如为自己治疗的病人做康复，比如为高风险的人群做健康管理等。那他们成立自己的医生集团，某种程度上也是更好的实现自己的医疗追求。

写了这么多，总的来说，我想提出的一个看法是，也许分级诊疗给互联网医疗带来的机会是在大医院，而且是互联网医疗原来最爱干的抢专家。

当然，以前抢专家是跑马圈地骗融资；而现在抢专家，可以说是向新的服务方式转型的卡位了，日后如何，还留待大家探讨。

 

3·基层医疗：村医的喜忧与期盼

 

其一，由过去单纯追求业务量增长到兼顾技术提升和关键疗效指标改善。过去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年减少0.5天时间完成过去全年的总收入，但在缩减时间的过程中不能过度医疗，也不能增加百姓负担。

公卫经费将继续提高

根据经济效益分析，术后3—4天的经济效益最高。通过创新ERAS,上海市第十人民医院形成以患者为中心的医、麻、护、管一体化管理模式。缩短患者术前等候时间，简化住院流程，利用快速康复的思维理念缩短平均住院天数，特别是减少术后观察时间。一方面减轻政府的医保负担，另一方面最大化拿到经济资源，第三还减轻了患者家庭负担。这些改变为医院内部运行带来一系列挑战。

而为了保证公卫项目实施效果，有专家预测，2018年国家基本公共卫生服务经费必将会继续上调，至少同前三年的增加数量，2018年至少再增加至少5元，并明确用于公卫补助。

向签约补助倾斜 签约有回报

大家都知道，现在及其过去基层医疗的重点是公卫和基本诊疗，但自去年开始，家庭签约服务在农村推行，家庭签约、公卫、基本诊疗成为村医的3大主要工作。目前家庭签约是“基础服务包”形式及模式，包含公共卫生服务项目（其实就是公卫的翻版推送），但是无偿服务。

有专家预测，2018年国家会从公卫或专门的财政支出中扶持支持家庭签约有偿服务。目前极个别省地已开始尝试将公卫经费划拨签约服务费。

如近日安徽宿松县明确将2018年基本公共卫生补助经费（5元）用于乡村医生签约服务工作。无偿家庭签约服已严重影响了村医保质保量完成家庭签约服务积极性。为保证基层家庭签约服务的规范、有序、开展，2018年，将有更多地区将公卫经费明码标价，向家庭医生签约服务费划分，而划分越明确，村医的签约回报就越有保障。一是开展分级打包有偿家庭签约服务，二是转移部分公卫补助或专门财政补助用于支持基层开展家庭签约服务。村医当然就会成为最佳或首选的、新的劳动报酬获得者。

目前，也有地区在公卫经费与签约经费划分上给予明确。

公卫占比或继续增加

建立医联体尤其是紧密型医联体将是2018年医改重要任务及项目，国家为此出台政策三级医院必须与基层联体。同样道理，县乡村医联体无疑也要随之大面积推行开展，而公共卫生项目也必将列为医联体基层服务的重要内容。

比如近期黑龙江卫计委已下发《关于印发开展县域医疗共同体建设实施方案（试行）的通知》，要求基层医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，而乡村医生应该首先是提供基本公共卫生和家庭医生签约服务的对象主体，这也当然给村医增加了有偿服务项目及机遇，有了增加收入的可能与希望！

村医将实现多劳多得

 

多年来，大家一直不满现行公卫绩效考核及补助途径、手段所出现的公卫补助到手迟缓或被无端“克扣”，一致要求卫生行政主管部门直接打卡兑现。现在有希望了。

今年卫计委发布的《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》就提到，要落实村医开展基本公共卫生服务补助，并鼓励乡村两级实行分别核算：县级卫生计生和财政部门要加强基本公共卫生服务补助资金管理，鼓励对乡村两级实行分别核算，保障村卫生室补助资金。

可以说，2018年乡村两级公卫补助有望实行分别核算，保障村医的公卫按时如期、如数打卡到手，同时家庭签约补助、医保门诊费及零加价补助也有可能效仿。

但事物都是一分为二，国家如果用这样的设想或操作激励村医完成职能任务，一定也会有缜密计划与措施来督促村医保质保量完成任务。

有专家提出，2018年，政府为了公卫及家庭签约服务的保质保量，定要会给村医施压，比如来年基层首诊率达到90%，比如增加家庭签约覆盖面，比如开展具体细化的家庭签约有偿服务，比如贫困人口签约全覆盖，比如有可能继续增加公卫项目，有多位院士建议将血脂管理纳入基本公共卫生服务项目中。比如细化公卫项目及其考核等。也就是说，2018年基层公卫、签约及医保医疗项目有可能都会增加，而且公卫考核也会提高标准。

因此，如果没有一定数量及水平能力的村医或基层医疗机构来应对的话，但就目前村医数量及整体专业水平能力，要彻底保障基层公卫、家庭签约及基本医疗保质保量开展完成，困难很大，无法保质保量。怎么办？笔者认为，政府在2018年定会出台竞争方案与措施，增加基层公卫及家庭签约服务提供主体量，通过竞争，力保基层首诊、公卫、家庭签约保质保量完成。

比如，让其他有资质的基层医疗机构如个体诊所等分割完成公卫、家庭签约、基本医疗服务等。其实个别省市已开始这样做了。今年6月上海卫计委发文鼓励社会力量开办非营利性门诊部、诊所、医务室、护理站等基层医疗卫生机构，对根据居民健康需求提供基本医疗卫生和公共卫生服务的，纳入政府购买服务范围。如日前山西发文提到基本公共卫生服务项目也可由县级妇幼医疗机构、疾病预防控制机构等非基层卫生机构承担。

而且，国家卫计委基层卫生司副司长高光明在今年卫计委例行发布会中也已经表示，为了增加服务提供主体数量，有合格医生的基层医疗卫生机构都可以在获得经费的前提下提供基本公共卫生服务。并且有部分地区已明确多点执业的家庭签约可及性。这都给个体诊所、社办医疗、多点执业等与村医竞争参与完成基层公卫、签约、医保医疗等有偿服务的机遇。无疑给村医增加压力。

因此，可以说，村医在2018年虽然待遇有望改善提高，但不能不考虑自身的压力与政府用意和希望。

这就需要村医必须争取以下几点，一要积极提高农民家庭签约能力水平及信誉度，吸引有偿家庭签约；二要重视全科医疗专业学习，最好是参加“四大执业资格”其中一项考试并取得执业资格，有实力与个体、社会办医、多点执业竞争公卫、签约和基本医疗三大有偿服务，三是一定熟悉掌握并认真落实2018新的绩效考核方案，特别是对分值较高、占比较大的一些公卫、签约、医疗项目，要力争保质保量完成，保证有关劳务报酬没有大的丢失。

4·胡大一：“精准医学”研究不可一哄而起

 

自从奥巴马提出“精准医学”，国内反应之快、之热烈，可称空前。相关的学术机构、冠名的研究单位，不是十几家，而是数十上百家。

奥巴马提“精准医学”，当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用，消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家，也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。

据我所了解，美国的精准医疗推进远没有中国这么热。而同样是奥巴马所提出的“价值导向医疗”（value-based medicine），在我国的反应却十分冷落。

精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情，这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。而价值导向的医疗，旨在改变医保付费机制，遏制趋利性的医疗增长，要比“单病种付费机制”又高了一个层面。

一、医学能精准么？

宏观上，不能！

微观上，或许可以！

人体与疾病都是经典的系统复杂性研究（system complicity）。绝大多数疾病的病因不明，疾病的发生发展不仅限于生物医学因素，而有复杂的社会和心理因素参与。很像地震、泥石流等自然灾害，虽自然科学发达到今天的程度，仍难以预测！

二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大，收获并不理想。

例如最热的心血管领域，这些年钱没少投，精力没少花，成果不能说“一无所有”，但基本上毫无斩获。例如，过度筛查氯吡格雷抵抗，过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性，实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗，诱导患者自费买不必要的高价药。

三、要让医学尽可能精准，就要坚持预防治疗的个体化，建立患者互动的随访制度。

祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如，同一针灸穴位，根据病情的虚或实，针法不同，有补有泻；而病情虚实程度不同，补泻程度也相应不同。病情变化了，补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”，同一种病，同一汤头，不同病人，病情不同，药味有加减，组方成分剂量有区别，并随病情变化，不断及时调整。

西医何尝不应如此？最常见的高血压，不同患者用什么药物？或什么不同药物组合？用多大剂量？服药的时间？用药后有无副作用？冬夏血压不同，如何因季节变换调整药物？患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系？患者改变了生活方式，管住嘴，迈开腿，吃动两平衡，酒不喝了，体重减了20公斤后，血压不高了，能不能应不应停药？

医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物，血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压，前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解，患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书，从3-4种药中仅选了1-2种。

或一些老年患者过度关注血压，听医生讲要24小时平稳降压，老俩口互相测血压，每小时测一回，越测血压波动越大。

我想近期很少有可能找到一种精准医学手段，一查就为病人预测了降压药物种类和剂量，“一查就准”，“一用就灵”。还是要个体化，系统随访，医患互动，动态调整，才可能力争“精准”。

四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术，要有厚重的人文内涵，人文关怀和哲学思考。

从单纯生物医学模式深挖洞，广积粮，不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病——胸闷胸疼，气短心悸，几分种就判了“冠心病，不稳定性心绞痛”；把CT和造影发现的临界病变放上了支架，还谈得上精准么？

据说，美国也在议论“精准医学”的更多问题。精准医学不是不能研究，但不可一哄而起。