近年来，随着我国居民生活水平的不断提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病已经成为了临床上最常见的心血管疾病[1]。而冠状动脉钙化病变在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中普遍存在[2]，且冠状动脉钙化病变随年龄的增长而增加[3]。常规球囊压力下钙化病变不能得到充分的扩张，而且还增加了球囊破裂、血管夹层、穿孔、无复流等风险 [4,5]。因其所导致的支架膨胀不全，即便是后扩效果亦不佳，经常出现所谓的“狗骨头”现象，进而导致支架内血栓形成等风险增加[6,7]。对于冠脉中重度钙化病变目前仍倡导介入治疗[8],球囊扩张是冠状动脉介入手术(PCI)最基本的方法,在处理钙化病变时占据重要地位。因对于棘突球囊的研究较少，故本研究旨通过血管内超声(IVUS)评价冠状动脉钙化病变及支架置入情况，探讨棘突球囊应用于冠状动脉中重度钙化病变的即刻疗效。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2016年5月～2017年5月就诊于唐山工人医院行冠状动脉造影术及IVUS检查的冠心病患者69例。将其随机分为棘突球囊组37例和常规球囊组32例。纳入标准：①冠状动脉狭窄≥70%;②冠状动脉中重度钙化病变(钙化弧度>90°，钙化长度比≥0.5);③冠状动脉局限病变(病变长度<10mm)。排除标准：①支架内再狭窄；②极度狭窄或成角病变；③球囊扩张前的解剖病变；④冠状动脉旁路移植血管病变；⑤左主干病变；⑥IVUS不能通过的极度狭窄病变。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2　冠状动脉造影及PCI过程　两组患者术前常规口服阿司匹林100mg/d，若术前未服用阿司匹林者，应于术前1天顿服负荷剂量阿司匹林300mg，而后100mg/d。术前1天顿服氯吡格雷300mg，而后75mg/d。对于肾小球滤过率<60mL/(min·1.73m2)的患者，应于围手术期给予水化治疗以预防肾功能的损伤。术中于PCI术前经动脉鞘管给予普通肝素100IU/kg,硝酸甘油200μg/次。若患者射血分数低，可预先植入主动脉内球囊反搏装置，若引起心动过缓病变患者，可给予临时起搏器。

应用Seidering法穿刺桡动脉或股动脉，采用Judlin's法进行多体位造影。应用冠状动脉造影定量分析软件(QCA)计算冠状动脉狭窄程度，直径狭窄>70%者为冠状动脉介入标准。常规造影后由介入经验丰富的同一名医师在支架植入前行IVUS检查 ,根据IVUS测量结果选择棘突球囊直径及支架直径,建议选择最小血管直径的1.25倍直径的棘突球囊。因棘突球囊的直径并不包括其棘突，因此建议选择比常规球囊直径小0.25mm的棘突球囊。不过使用小一点的棘突球囊可以确保棘突接触非钙化部位(健康血管组织)以减少对正常组织的损伤和降低血管破裂的可能性。支架的相关数据在支架横截面积最小处测量。术后所有患者静脉泵入盐酸替罗非班及肝素钠抗凝。口服阿司匹林、替格瑞洛片双联抗血小板，他汀类药物调脂，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)抑制心室重构等常规冠心病二级预防治疗。

⑤强化防汛抗洪基础工作。进一步制定完善松花江洪水调度方案、重要防洪工程调度方案、城市防御超标准洪水预案和黑龙江干流洪水防御方案，修订完善各级防汛抗洪应急预案等，增强方案预案实用性和可操作性。

1.3　IVUS过程及影像分析　常规冠状动脉造影结束后，追加3000IU肝素，应用In-Vision GOLD血管内超声系统，外径2.9F，频率20MHz的超声探头，冠状动脉内注射硝酸甘油200μg，在X线透视下将引导导丝通过狭窄病变至其远端 ,将指引导管沿导丝越过靶病变，至靶病变远端1cm以上，然后利用自动回撤仪将超声导管缓慢匀速回撤至冠状动脉窦口,速度为0.5mm/s 。于支架释放成功后，常规选择后扩球囊对支架进行充分贴壁。采集数据，进行在线分析，在线分析完毕后,所有IVUS 资料均被储存在DVD光盘上进行脱机时分析。血管内超声测量方法和测量结果报告标准根据ACC/ESC血管内超声专家共识[9]。

支架置入理想标准：①贴壁良好；②对称性，支架内的最小直径/最大直径>0.7；③最小支架横截面积/参考血管段管腔面积>0.8；④病变被支架完全覆盖[10]。

1.4　观察指标　PCI术后即刻观察支架置入影像，分析术后即刻及住院期间支架内血栓及不良心血管事件(MACE)：包括死亡、心肌梗死、靶血管血运重建等情况。

1.5　统计分析　利用SPSS 17.0统计软件，计量资料用表示，如为正态分布且方差齐，组间比较采用两独立样本t检验，如为偏态分布或方差不齐，应用非参数秩和检验。分类资料用例(%)表示，采用 χ2检验或Fisher's检验。 P<0.05 认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组临床基本资料比较　两组患者的临床基本特征包括年龄、性别、体质量指数等差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

 

表1　两组患者一般情况比较

  

项目常规球囊组(n=32)棘突球囊组(n=37)P年龄(x±s，岁)68．47±7．7266．11±7．750．210男性[例(%)]23(71．88%)29(78．38%)0．532体质量指数(kg/m2)25．78±3．0125．68±2．220．870吸烟[例(%)]19(59．36%)21(56．76)0．826收缩压(mmHg)135．41±24．04131．14±19．180．415舒张压(mmHg)81．69±14．8779．19±12．280．447高血压[例(%)]23(71．88)19(51．35)0．082糖尿病[例(%)]14(43．15)23(62．16)0．126诊断0．498稳定性心绞痛[例(%)]3(9．38)7(18．92)不稳定性心绞痛[例(%)]25(78．13)25(67．57)急性心肌梗死[例(%)]4(12．5)5(13．51)空腹血糖(mmol/L)7．17±1．947．29±1．830．783甘油三酯(mmol/L)2．16±0．462．12±0．490．76总胆固醇(mmol/L)4．15±0．604．17±0．730．90高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1．08±0．261．06±0．240．70低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2．47±0．342．47±0．291．00eGFR(min·1．73m2)89．16±10．2487．19±10．880．44

注：eGFR为肾小球滤过率

2.2　两组冠状动脉造影及球囊扩张前IVUS检查结果比较　两组患者病变血管差异无统计学意义(P>0.05)。两组病变处血管最小管腔面积、参考管腔面积、最大钙化弧度及钙化长度比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

表2　两组患者冠状动脉造影及球囊扩张前IVUS检查结果比较

  

项目常规球囊组(n=32)棘突球囊组(n=37)P病变血管[例(%)]0．842　左前降支21(65．63)24(64．87)　左回旋支3(9．38)5(13．51)　右冠状动脉8(25)8(31．62)病变最小管腔面积处　最小管腔面积(mm2)2．49±0．222．48±0．210．751　外弹力膜面积(mm2)13．18±0．6313．27±1．030．658　斑块面积(mm2)10．68±0．5710．79±1．080．608　斑块负荷(%)77．81±4．5678．56±3．900．462　管腔狭窄率(%)61．84±3．8561．51±3．300．703参考管腔面积(mm2)7．58±0．647．37±0．650．190最大钙化弧度(度)214．16±35．26200．35±39．090．128钙化长度比0．68±0．160．69±0．100．842

很多研究表明，冠状动脉旋磨联合切割球囊治疗冠状动脉钙化病变具有重要临床价值,但切割球囊传送能力降低,在临床环境中存在传送困难和病变处通过能力困难。而棘突球囊导管在低通胀压力可为钙化病变提供压痕,在球囊紧缩时允许导管深入到目标病变。重复这个过程可以促进导管传送通过目标病变。球囊高压充气时，3个尼龙棘突可对钙化环有持续的垂直挤压作用，从而切断钙化环，可使其形成有效的斑块嵌入，制造斑块裂缝，同时最大程度避免了球囊滑脱，从而减少了球囊扩张次数及手术时间。在球囊扩张的过程中，棘突的远端部分设计上可稍微延展，从而避免棘突的断裂。在中重度钙化中，应用棘突球囊在钙化病变处形成裂痕，预扩与后扩就相对容易，且可以获得满意的支架内面积及即刻管腔获得。

 

表3　支架置入术操作特点在两组间比较

  

项目常规球囊组(n=32)棘突球囊组(n=37)P鞘管0．2536F[例(%)]27(84．38)26(70．27)7F[例(%)]5(15．63)11(29．73)棘突球囊直径(mm)02．66±0．28切割压力(atm)012．38±2．71球囊滑脱次数(次)5．16±1．513．95±1．330．001前扩[例(%)]32(100)37(100)1．00前扩球囊直径(mm)2．64±0．362．70±0．500．605前扩压力(atm)12．16±2．5412．27±2．530．853支架直径(mm)3．00±0．342．94±0．420．530支架长度(mm)42．44±3．7740．81±4．620．117支架释放力(atm)12．22±2．0612．57±1．990．479后扩[例(%)]32(100)37(100)1．00后扩球囊直径(mm)3．13±0．513．37±0．450．042后扩压力(atm)13．16±2．3212．92±2．050．653手术时间(min)79．09±5．6776．08±5．860．034

两组的年龄、性别、体质量指数、吸烟与否及诊断等无显著性差异。且先前有研究表明钙化病变的严重程度随年龄的增加而增加。本研究中两组的年龄分别为(68.47±7.72)岁与(66.11±7.75)岁，平均67.20岁，属老年组。与先前研究结果相符。

 

表4　支架置入术后血管内超声结果在两组间比较

  

项目常规球囊组(n=32)棘突球囊组(n=37)P最小支架面积(mm2)5．16±0．566．29±0．66<0．01参考管腔面积(mm2)7．64±0．568．19±0．52<0．01支架膨胀率(%)73．93±5．5674．86±6．290．523即刻管腔获得(mm2)3．24±0．563．49±0．470．043即刻管腔获得率(%)126．14±19．69135．29±18．110．049支架对称性≥0．7[例(%)]27(84．38)33(89．19)0．723血管丢失[例(%)]6(18．75)4(10．81)0．496冠状动脉夹层[例(%)]7(21．88)5(13．51)0．576　　TypeA00　　TypeB53　　TypeC22　　TypeD00贴壁不良[例(%)]11(34．38)6(16．22)0．081支架递送失败[例(%)]001．00支架内血栓[例(%)]7(21．88)4(10．81)0．227MACE[例(%)]4(12．5)2(5．4)1．00死亡(例)10急性心肌梗死(例)32靶血管重建(例)00

3　讨论

以往大多数对于冠状动脉钙化的研究多根据钙化弧度定义钙化程度，2011年Hsu[11]等首次提出钙化长度比这一概念，并提出钙化长度也是影响支架置入术预后的因素之一。故本研究亦用钙化弧度及钙化长度比来定义冠状动脉钙化程度。两组的最大钙化弧度分别为(214.16±35.26)°与(200.35±39.09)°，钙化长度比分别为(0.68±0.16 )与(0.69±0.10)。

2.4　两组患者PCI术后IVUS检查结果及MACE事件发生情况比较　棘突球囊组最小支架面积、参考管腔面积及即刻管腔获得均大于常规球囊组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组支架膨胀率、支架对称性、冠脉夹层、血管丢失、支架贴壁不良及住院期间MACE事件及支架内血栓发生率情况，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2017年，涂桑田所在的涂店村被大林镇列为“稻虾共作”农渔综合种养示范区。为搞好“稻虾共作”示范，该镇组织涂桑田等30名稻田养殖示范户到湖北省潜江市、信阳市潢川县等地参观学习“稻田养虾”的经验。回来后，涂桑田流转低洼田100亩创办了正阳县桑田家庭农场，成了“稻虾共作”第一人。“稻虾共作”这一模式是一种绿色生态循环养殖模式，不仅每亩可以多产50多kg小龙虾，而且补上了秋季市场的空档期。

2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会经皮冠状动脉介入指南推荐在冠状动脉重度钙化病变中应该应用斑块旋磨技术[13]。在预计可能存在支架膨胀不全的中重度钙化病变，斑块旋磨术联合切割球囊预扩张、药物涂层支架置入为合理选择[14]。因此对于中重度钙化病变，对钙化进行旋磨是最有效的手段。然而，旋磨设备昂贵的价格，加之旋磨技术较复杂，故这一技术尚未普及。

2.3　两组支架置入术操作特点比较　两组的前扩球囊直径及前扩压力，置入支架直径、长度及支架释放压力差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均进行充分后扩，棘突球囊组后扩球囊直径高于常规球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组后扩压力差异无统计学意义(P>0.05)；棘突球囊组球囊滑脱次数及手术时间均小于常规球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

本研究中棘突球囊组的球囊滑脱次数与手术时间均小于常规球囊组。且支架置入后，IVUS影像资料显示，棘突球囊组的最小支架面积、参考管腔面积和即刻管腔获得均大于常规球囊组。表明球囊滑脱会导致需要更多次数的球囊扩张，手术总时间延长，更频繁的支架前预扩张或遗留更多的残余狭窄而结束，最终使得手术结果较预期差。因棘突球囊导管包含3条间隔120°的尼龙元素的棘突(宽0.014'';高0.015''),均搭载在球囊导管的外表面,尼龙元素均附呈在球囊导管的远端位置[12]，可更有效地传递压力，最大限度的防止球囊滑脱现象。

应对时差，通常可以运用提前适应法、分段适应法与事后补偿法[18]。提前适应法是依据昼夜节律的理论，主动将本地的作息时间提前或延后一定时间，进行10天左右的适应后，继续进行作息时间的调整，最终接近比赛地的时间。分段适应法的依据是人体基本能够适应两三个时区的变化，运动员通过较小的时区变化来逐渐适应，通过空间的逐渐位移来解决时差反应的问题。事后补偿法，通常运用于突然的、没有充足准备的极速跨越多个时区的情况，补偿主要是睡眠补偿，一方面要根据当地时间调整作息，另一方面可以采取一些辅助手段来促进睡眠质量，例如轻柔音乐、按摩放松、热水浴浸泡、暗光环境营造等。

综上所述，棘突球囊应用于冠状动脉中重度钙化病变，可明显减少球囊滑脱的次数及手术时间，且可以获得满意的支架内面积及即刻管腔获得。因此当不具备冠状动脉旋磨装置时，棘突球囊也可达到理想的扩张效果。但本研究样本量较少，且为单中心研究，所得结果或许存在一定的偏倚，故有待进一步大规模的临床研究及长时间的随访证实此结果。

参考文献

[1] 王　涟,宋　杰,徐　标,等.冠状动脉斑块旋磨术在严重钙化病变介入治疗中的疗效[J].实用医学杂志,2014,30(7):1127-1129

[2] Alexopoulos N,Raggi P.Calcification in atherosclerosis[J].Nat Rev Cardiol,2009,6:681-688

[3] Kawaguchi R,Tsurugaya H,Hoshizaki H,et al.Impact of lesion calcification on clinical and angiographic outcome after sirolimuseluting stent implantation in real-world patients[J].Cardiovasc Revasc Med,2008,9:2-8

[4] Huang ZY,Qian JY,Ge JB.Very late stent thrombosis due to multiple stent fracture and stent malapposition[J].Chin Med J (Engl),2013,126(1):186-189

[5] Tanigawa J,Barlis P,Di Mario C.Heavily calcified coronary lesions preclude strut apposition despite high pressure balloon dilation and rotational atherectomy:in-vivodemonstration with optical Conherence tomography[J].Circ J,2008,72(1):157-160

[6] Barbato E,Carrie D,Dardas P,et al.European expert consensus on rotational atherectomy.European expert consensus on rotational atherectomy[J].EuroIntervention,2015,11(1):30-36

[7] 李成祥,王　琳,王海昌,等.冠状动脉腔内旋磨术联合药物洗脱支架治疗极度严重钙化病变的短中期疗效[J].心脏杂志,2010,22(2):200-202

[8] Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.Ckd EPI.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J].Annals of internal medicine,2009,150(9):604-612

[9] Mintz GS,Nissen SE,Anderson WD,et al.American college of cardiology clinical expert consensus document on standards for acquisition,measurement and reporting of intravascular ultrasound studies (IVUS)[J].Am Coll Cardiol 2001,2(4):1478-1492

[10] Zhang YJ,Garciagarcia HM,Farooq V,et al.Revisiting: “ Comparison of intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation:a meta-analysis of one randomised trial and ten observational studies involving 19,619 patients”[J].Eurointervention,2013,9(7):891-892

[11] Hsu JT,Kyo E,Chu CM,et al.Impact of calcification length ratio on the intervention for chronic total occlusions[J].Int J Cardiol,2011,150(2):135-141

[12] Kazuhiro A,Taichiro H,Takayuki S.Efficacy of lacrosse NSE using the “Leopard-crawl”technique on severely calcified lesions[J].Invasive Cardiol,2013,25(10):555-564

[13] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].Am Coll Cardiol,2011,82(4):e266-e355

[14] ZimarinoM,CorcosT,BramucciE,et al.Rotational atherectomy:a “survivor” in the drug-eluting stent era[J].Cardiovasc RevascMed,2012,13(3):185-192

2.税收可以促进企业盈利。一方面,企业为了增加双赢,一方面是强大企业的生产能力,一方面为企业增加收入,另一方面,减少费用支出和税收,如果他能够完成税收策划和削减税收,这将有助于保证企业盈利。