下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常见的静脉回流障碍性疾病之一。急性期患者血栓脱落风险大，肺栓塞发生率高，其治疗目标是预防肺栓塞，恢复静脉通畅，降低血栓复发，降低深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)发生率[1]，对于合并髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)的患者，目前多采用分期治疗，先治疗DVT，二期手术解决IVCS，通常分期治疗需要多次入院，增加了患者住院次数、时间及患者心理和经济负担。我院采用“一站式”治疗方案治疗31例急性左下肢DVT合并IVCS患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年12月在济宁医学院附属医院血管外科行“一站式”治疗的急性左下肢DVT合并IVCS患者共31例。其中男12例，女19例；年龄27～81岁，平均(58.2±15.0)岁；发病至就诊时间4h～14d，平均时间为(5.0±4.1)d。临床表现均有不同程度患肢肿胀、沉重感和皮肤张力增高，其中26例患肢疼痛，25例患肢皮温升高，2例患肢皮温降低。所有患者术前均经血管超声和下肢静脉造影明确诊断。纳入标准：发病14d以内；下肢深静脉血栓分型为中央型或混合型；溶栓治疗后造影证实髂静脉闭塞或明显受压(狭窄>70%)，并出现侧支循环、造影剂延迟排空等间接征象；年龄≤85岁。排除标准：既往有同侧深静脉血栓形成病史；脏器出血、严重外伤、活动性胃十二指肠溃疡；严重的肝肾疾病；严重的心肺功能不全；妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方案 患者先行临时性下腔静脉滤器置入术+腘静脉置管溶栓术，常规消毒铺巾，局麻后穿刺右股静脉，造影并置入滤器。穿刺左腘静脉，造影明确血栓位置、长度，根据血栓长度置入溶栓导管并留置。术后给予导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)，经溶栓导管持续泵入尿激酶溶栓治疗，剂量控制在60万～80万U/d，同时给予低分子肝素抗凝治疗。每日检测凝血常规及D-二聚体，D-二聚体数值呈现升高后下降，稳定2天且患者肿胀明显缓解，可经溶栓导管造影，明确血栓溶解情况，同时确诊IVCS。造影证实血栓溶解后，同期行下腔静脉滤器取出术+髂静脉球囊扩张支架置入术。

1.2.2 术后治疗及随访 院外规律口服华法林或利伐沙班抗凝治疗6个月以上。出院后嘱患者下床活动穿弹力袜，并于1、3、6、12 个月定期门诊复查下肢彩超了解深静脉及支架内血流通畅情况，并根据复查结果调整抗凝药物剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 显效率及总有效率 患者症状缓解，静脉造影提示深静脉通畅，且活动不受限为显效；患者症状缓解，静脉造影提示有血栓残留，以及患者活动后下肢可见轻微肿胀不适为有效；患者症状、静脉造影提示均无变化为无效。显效率=显效例数/总例数×100%；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[2]。

急性下肢DVT合并IVCS的治疗，常由于入院时IVCS诊断困难、血栓治疗时间长，导致患者分期治疗间隔时间长，需要2次甚至3次住院才能完成治疗，患者治疗过程心理压力大，经济负担重。国内对于急性下肢DVT合并IVCS的认识也逐渐提高，有学者采用经皮机械性血栓清除术(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)治疗急性下肢DVT，同期完成髂静脉球囊扩张+支架置入治疗IVCS，取得满意疗效[16]。这与“一站式”治疗方案有共同的特点，即在1次住院期间完成急性下肢DVT及IVCS的治疗。我院采用“一站式”治疗方案，对符合纳入标准的31例患者在1次住院期间治疗急性下肢DVT及IVCS，治疗前后静脉通畅评分差异明显(P<0.05)，治疗后静脉开通率(91±9.6)%，显效率83.9%，总有效率100%，治疗期间无严重出血并发症，无血栓复发。

1.3.3 安全评价及其他指标 溶栓过程中出血的发生，治疗过程中肺栓塞的发生，随访期间血栓复发，PTS的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用配对样本t检验；P<0.05时差异有统计学意义。

综合异常自动圈定利用GeoIPAS软件内专题图件下单元素异常图功能实现，相当于把综合异常指数(Z)值作为一组单元素测试值对待。

2 结果

2.1 疗效观察

31例接受“一站式”治疗的患者中，显效26例，有效5例，无效0例，显效率83.9%，总有效率100%。

2.2 “一站式”治疗前后静脉通畅评分比较

“一站式”治疗后静脉通畅评分明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 “一站式”治疗前后静脉通畅评分比较分)

  

评效时间点静脉通畅评分治疗前6.26±1.365治疗后0.58±0.620t23.833P<0.05

2.3 “一站式”治疗后静脉开通率

溶栓治疗结束后静脉开通率为(63±15.2)%，“一站式”治疗结束后静脉开通率(91±9.6)%。

2.4 并发症

31例患者溶栓治疗期间无严重出血并发症；1例患者溶栓期间出现一过性胸痛，血氧饱和度、血压均正常，经肺动脉CTA证实为新发分支栓塞，发生率为3.23%。所有患者随访1～18个月，无血栓复发，2例患者出现活动后患肢肿胀，1例患者出现PTS，表现为患肢胫前水肿、沉重感、皮肤瘙痒、皮脂硬化，发生率为3.23%。

本试验选取取种勺类型、取种盘的转速和取种盘的倾斜角度作为可变因素进行试验研究。结合本试验装置的实际情况和进行影响排种效果的单因素试验，可得试验的因素水平如表1所示。

3 讨论

急性下肢DVT是血管外科常见急重症，患者表现为患肢肿胀、疼痛、皮温增高，严重可致股青肿、股白肿，如果不及时治疗，容易残留血栓，形成PTS综合征，而急性期治疗容易发生肺栓塞。临时性下腔静脉滤器置入术可预防治疗急性下肢DVT过程中的肺栓塞，本研究中1例患者治疗期间发生肺动脉分支栓塞，发生率为3.23%，说明临时性下腔静脉滤器置入术并不能完全杜绝肺动脉栓塞的发生。

急性下肢DVT治疗可采用抗凝、溶栓治疗。单纯抗凝治疗能够有效抑制血栓蔓延，但依靠机体自身纤溶系统，血栓机化、血管再通往往需要较长时间，95%的中央型DVT在5年之后会出现下肢深静脉瓣膜功能不全[4]。CDT治疗能促进血栓的溶解，恢复深静脉的通畅，降低血栓对深静脉瓣膜功能的损害，减少血栓后综合征发生，同时具有提高局部药物浓度、减少药物剂量、降低出血风险等优点[5]。国内外诸多研究认为CDT治疗急性下肢 DVT 安全有效[6-7]。本文结果显示溶栓治疗后静脉开通率达(63±15.2)%，进一步证实CDT在治疗DVT中的有效性。CDT作为“一站式”治疗方案的重要环节，其作用除溶解血栓，恢复静脉通畅外，也影响IVCS的诊断。对于因血栓阻塞静脉，造影剂无法通过，以致髂静脉无法显影者，CDT能开通静脉，促使髂静脉显影。

目前国内DVT诊断及治疗指南指出，IVCS是DVT的继发性危险因素[8]，Bruins等[9]研究表明18%～49%左侧下肢DVT是由左侧髂静脉受压导致。对于合并IVCS的急性下肢DVT患者，单纯治疗DVT，不解除髂静脉受压，血栓治疗后复发风险高。针对IVCS，越来越多的学者[10-12]采用髂静脉球囊扩张+支架置入开通髂静脉，以保证患肢血流通畅，减低患肢深静脉压力，消除临床症状，长期通畅率在90%以上[12]。但对于髂静脉开通时机的选择，目前观点不一。有报道称髂静脉受压致流出道不畅，静脉内血液淤滞，进而导致溶栓效率降低，因此建议溶栓之前开通左髂静脉[13]。但也有观点认为IVCS合并下肢DVT患者很少合并肺栓塞[14]，若髂静脉狭窄>70%，可以有效地减少症状性肺栓塞的发生率[15]，推荐溶栓之后开通左髂静脉。本文髂静脉开通时机选择在溶栓之后，治疗后静脉开通率达(91±9.6)%，疗效明确。笔者认为髂静脉受压作为天然屏障，可阻挡较大体积血栓的通过，降低溶栓过程中血栓脱落，引发致死性肺栓塞的几率，同时作为下肢深静脉流出道，髂静脉受压甚至闭塞也可增加CDT过程中溶栓药物与血栓接触时间，提高血栓溶解效果。

1.3.2 静脉通畅评分及静脉开通率 “一站式”治疗前后评估静脉通畅度，将患肢深静脉分为6段(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉)，分别评分。静脉完全通畅为0分，部分通畅为1分，完全阻塞为2分；6段深静脉评分总和为静脉通畅评分[3]。静脉开通率=(治疗前静脉通畅评分-结束治疗后静脉通畅评分)/治疗前静脉通畅评分×100%。

参考文献：

综上所述，“一站式”治疗急性下肢DVT合并IVCS疗效肯定，并发症少，具有一定推广价值。但本研究缺乏随机对照，还需在后续工作中增加观察例数，建立对照，进一步完善。

Now P can be rewritten asNGis the grids number of FEM model.According to the modal orthogonality principle,P equals zero.Similarly,Then Eq.(16)can besimplified as

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