房颤是一种常见的心律失常，慢性肾脏病患者房颤的发病率明显高于正常人。随着慢性肾脏病分期的进展，房颤发病率逐渐增加[1-3]。同时,房颤也会加速慢性肾脏病进展[4]。房颤与慢性肾脏病都是心脑血管事件风险的危险因素，合并有两种疾病会使心脑血管事件发生率增加[4-5]。

缬沙坦是血管紧张素II受体拮抗剂，能改善房颤和慢性肾脏病患者的预后[6-7]，但缬沙坦对房颤伴慢性肾脏病的疗效及其作用机制目前还不是很清楚。因此，本研究通过对房颤伴慢性肾脏病患者进行为期两年的随访研究，旨在探讨缬沙坦对伴有房颤的慢性肾脏病患者的疗效及作用机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016 年 1 月至 2018 年10月我院收治的128 例慢性肾脏病患者作为研究对象，根据患者是否伴有房颤进行分组，其中房颤组88例，无房颤组40例，另选取同期体检中心健康体检志愿者 60例作为正常对照组。房颤的诊断根据病史、体格检查及辅助检查( 包括心电图、24 h动态心电图及超声心动图)进行确诊，病程持续 6 个月以上。排除恶性肿瘤、近期感染、结缔组织病、自身免疫病、及严重肝、功能不全患者及不能耐受缬沙坦者。

同时，将房颤组患者随机分为缬沙坦组和常规治疗组，其中缬沙坦组 53例，男27例，女 26 例；平均年龄( 66.43. 53±6.59)岁；常规治疗组 35 例，男18 例，女 17例；平均年龄( 64.32±8.15)岁。缬沙坦组在常规治疗的基础上加用缬沙坦 80 mg晨服，1次/d，连续24个月。

嘉宾席里却少了掌声相应。刚才梅宏图的开场白，把大家搞得一头雾水，面面相觑。新闻界的同行们？啥意思？一个搞房地产的问题商人，不会连“同行”是什么意思也搞不清楚吧？他奶奶的个小脚，这年头，咋净是专家出自文盲富翁起于草莽的怪现象层出不穷呢？

治疗6个月后，常规治疗组和缬沙坦组患者左心房内径较治疗前变化不大(P>0.05)。治疗12、24个月时，两组左心房内径较治疗前缩小(P<0.05)，与常规治疗组比较，缬沙坦组患者左心房内径缩小更加明显(P<0.05)。见表2。

本研究经医院伦理委员会审批，所有研究对象均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法

应用SPSSl9.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析或t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 统计学分析

(1) 临床资料：完善所有研究对象一般临床资料，包括性别、年龄、既往史、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史等。(2) 标本采集: 首日采晨时空腹 12 h 以上肘静脉血，测定血脂、血糖等；留取空腹血 4 mL，12000离心取血清，﹣80℃保存代用，酶联免疫法检测 IL-18 水平。(3)实验室检测: 应用罗氏全自动生化仪(瑞士) 测定血清总胆固醇(TC) 、三酰甘油(TG) 、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 、尿素氮、hs-CRP、肌酐(Cr) 。(4)6、12、24个月时分别测定24h蛋白定量、hs-CRP，酶联免疫法测IL-18的变化。所有操作严格按照试剂盒说明进行。嘱患者保持治疗期间的活动量及基本饮食基本不变。

缬沙坦是一种血管紧张素受体拮抗剂，可改善心脑血管疾病患者的预后。但其在伴有房颤的慢性肾脏病患者中的相关研究不多，其具体作用机制目前还不是很明确。因此，本研究通过对伴有房颤的慢性肾脏病患者使用缬沙坦后炎症指标、肾功能指标及心房内径变化的进行比较，旨在深入探讨缬沙坦改善伴有房颤的慢性肾脏病患者预后的作用机制。

2 结果

2.1 3组一般资料及实验室指标比较

本研究结果显示，较不伴有房颤的慢性肾脏病患者而言，伴有房颤者的炎症指标升高，心房增大。可能的原因是不规则的心房跳动，改变了血流动力学的变化，减少心脏射血分数，引起器官慢性缺血，损伤血管内皮细胞，引起血小板聚集，巨噬细胞吞噬，诱发炎症反应；长期不规则的心房跳动，加重炎症的进展及心肌纤维化，使得心房重构。

 

表1 3组患者一般临床资料及实验室指标比较

  

指标正常对照组(n=60)不伴房颤组(n=40)伴房颤组(n=88)年龄/岁64.36±6.5666.62±8.5665.28±9.36男/女性[例(%)]31(60.0)22(55.0)45(51.1)吸烟/n(%)35(58.3)26(65.0)53(60.2)冠心病/n(%)8(13.3)12(30.0)30(34.0)高血压/n(%)10(16.7)18(45.0)40(45.5)糖尿病/n(%)8(13.3)16(40.0)32(36.3)平均收缩压/(mmHg)132.35±25.64146.28±25.43150.67±26.85平均舒张压/(mmHg)65.36±8.3270.74±9.2270.52±9.64血糖/(mmol/L)6.03±2.156.25±2.036.53±2.32尿素氮/(mmol/L)7.03±2.159.25±2.03∗10.28±3.12#肌酐/(μmol/L)88.63±10.63104.35±13.72∗138.25±14.26#总胆固醇(mmol/L)4.15±1.234.67±1.864.21±1.56甘油三酯/(mmol/L)1.32±0.821.68±0.481.56±0.65高密度脂蛋白/(mmol/L)1.06±0.591.2±0.381.24±0.64低密度脂蛋白/(mmol/L)3.25±0.323.45±0.463.4±0.74hs-CRP/( mg /L)2.43±1.345.05±1.48∗7.43±1.68#LVEF, %55.45±4.3848.45±6.32∗40.45±5.47#LVEDD, mm50.35±4.2756.02±5.38∗59.50±4.27#LAVI, ml/m226.50±2.6532.08±5.35∗38.92±6.04#IL-18((ng/L)164.13±62.35289.13±92.30∗354.12±95.31#

注：与对照组比较，*P<0.05；与不伴有房颤的慢性肾脏病组比较，#P<0.05。

2.2 伴有房颤的慢性肾脏病患者治疗前后左心房内径变化情况比较

鉴于两种赋权法各自的优劣势，为了能够取长补短，更好地应用于实践。近年来，组合赋权法逐渐被人们广泛应用，比如基于对比法和权的最小平方法的组合赋权法[14]，采用两种方法权重的算术平均值作为结果，缺乏客观依据；粗糙集优化后的层次分析法与信息熵法的组合赋权法[15]，这种赋权法虽然较为严谨，但仍会出现权重结果大者更大、小者更小的情况；基于变异系数的聚类分析法[16]，其主观性较强，弱化了客观权重值的作用，整体结果偏向主观化。

2.3 伴有房颤的慢性肾脏病患者缬沙坦治疗前后肾功能及炎症指标变化

心房纤颤是最常见的心律失常，具有心房不规则运动、心房重构、心脏功能障碍等特点。研究显示，肾功能损伤程度的增加，也会导致房颤发生率的增加。肾功能不全和房颤是心血管事件发生的危险因素，随着慢性肾脏病患者数量的逐年增加及慢性肾脏病人群老龄化进程加速，如何减少伴有房颤的慢性肾脏病患者的心血管事件引起越来越多的关注。

 

表2 伴有房颤的慢性肾脏病患者治疗前后左心房内径变化情况比较

  

组别治疗前(mm)治疗后(mm)6个月12个月24个月常规治疗组(35例)38.36+8.4537.25+7.0436.36+6.23∗36.26+6.68∗缬沙坦组(53例)39.28+7.2136.36+6.2534.36+5.86∗#30.62+5.38∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05。

 

表3 缬沙坦组治疗前后肾功能及炎症指标变化情况比较

  

时相点hs-CRP(mg /L)IL-18(ng/L)24 h蛋白尿/g治疗前7.43±1.34354.12±95.311.92±0.35治疗后4.32±0.34∗258.00±72.13∗1.02±0.56∗

注：与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨论

治疗12个月时，缬沙坦组患者IL-18、hs-CRP、24小时尿蛋白较治疗前明显降低；两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

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3组研究对象的年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0．05)；慢性肾脏病患者IL-18 、hs-CRP、左心房内径、左心室内径及射血分数、尿素氮、肌酐水平均高于正常组(P<0.05) 。其中伴有房颤的慢性肾脏病患者的IL-18 、hs-CRP、左心房内径及射血分数、尿素氮、肌酐水平均高于不伴有房颤慢性肾脏病患者(P<0.05) 。见表1。

已有研究报道，房颤可使心脑血管事件风险增加[8]，会导致左房重构、左房内血液瘀滞、慢性炎症、血小板激活及内皮功能障碍等，进而增加血栓事件风险。另一方面，慢性肾功能不全可导致，血管内皮功能障碍、血小板激活、组织因子激活、蛋白C代谢异常及慢性炎症，从而导致血栓及出血风险均增加[9]。房颤还可通过全身纤维化趋势加重肾脏纤维化过程。

有一天，两人绑了一年轻人来见官，状告年轻人是不孝子，对自己老母既打又骂，只得把他嘴堵上，押来见官。县官一听，怒火中烧，想都没想就下令将年轻人痛打几十大板。

缬沙坦是竞争性的与血管紧张素Ⅱ受体1亚型(AT1)结合，在受体水平阻断RAS的作用，扩张肾小球小动脉，使全身血和肾小动脉的扩张，改善肾小球高负荷状态及高代谢状态，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿，改善细胞外基质聚集，控制血压、体液、电解质平衡，减少纤维组织增生，改善肾小球血管重塑，有效保护肾脏，从而进一步延缓慢性肾脏疾病的进展。此外，减少蛋白尿也有效改善肾功能，减少房颤的发生风险[10]。因此，在治疗房颤的基础上使用缬沙坦，尽可能抑制RAS系统激活，减少炎症反应及改善心房重构，改善肾脏病缺血，肾脏重构，可能有效的减少心血管事件的发生，本研究结果显示，使用缬沙坦治疗1～2年后，伴有房颤的慢性肾脏病患者的左心房内径减少。我们推测其机理可能是缬沙坦择性阻断AngⅡ与AT1受体结合，降低心脏负荷，调节神经张力，抑制心肌重构。同时，炎症指标和24h尿蛋白的降低，在一定程度上也说明缬沙坦能改善伴有房颤患者肾功能，减少炎症反应。

综上所述，缬沙坦可通过抑制血管紧张素生成，减少心房和肾脏的继续恶化，有效减少心房重构和肾脏纤维化，改善肾功能和心功能，从而进一步减少伴有房颤患者的心血管事件，改善其预后。但本研究观察时间较短，样本量较小，存在一定的局限性，还有待进行大样本量的多中心临床随机对照研究。

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参考文献

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[2] Laukkanen JA,Zaccardi F,Karppi J,et al.Reduced kidney function is a risk factor for atrial fibrillation[J].Nephrology,2016 ,21(8):717-720.

[3] Guo Y,Gao J,Ye P,et al.Comparison of atrial fibrillation in CKD and non-CKD populations: a cross-sectional analysis from the Kailuan study[J].Int J Cardiol,2019,277:125-129.

[4] Odutayo A,Wong CX,Hsiao AJ,et al.Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease,renal disease,and death: systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2016,354:i4482.

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[6] Liu L,Geng J,Zhao H,et al.Valsartan Reduced Atrial Fibrillation Susceptibility by Inhibiting Atrial Parasympathetic Remodeling through MAPKs/Neurturin Pathway[J].Cell Physiol Biochem,2015,36(5):2039-2050.

[7] Ameer OZ,Butlin M,Kaschina E,et al.Long-Term Angiotensin II Receptor Blockade Limits Hypertension,Aortic Dysfunction,and Structural Remodeling in a Rat Model of Chronic Kidney Disease[J].J Vasc Res,2016,53(3-4):216-229.

[8] Ito K,Abe Y,Watanabe H,et al. Prognostic significance of residual functional mitral regurgitation in hospitalized heart failurepatients with chronic atrial fibrillation and preserved ejection fraction after medical therapies[J].J Echocardiogr,2018,19.

[9] Tanaka K,Watanabe T,Takeuchi A,et al.Cardiovascular events and death in Japanese patients with chronic kidney disease[J].Kidney Int,2017,91(1):227-234.

[10] Molnar AO,Eddeen AB,Ducharme R,et al.Association of Proteinuria and Incident Atrial Fibrillation in Patients With Intact and Reduced Kidney Function[J].J Am Heart Assoc,2017,6(7): pii: e005685.