新生儿窒息为儿科常见病，可引起脑组织充血水肿、脑血管通透性增高，是新生儿颅内出血和缺血缺氧性脑病的主要原因。目前普遍认为在生产过程中如果给予孕妇吸氧，可以提高母体的血氧含量，增加脐静脉的血氧饱和度，纠正胎儿在宫缩时短暂缺氧状态，并降低产妇酸碱平衡紊乱的发生，减少胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，但其循证医学证据并不充足。有学者认为高氧分压可以引起血管收缩，但其机制尚不明确，这种作用可以在健康成年人的冠状动脉、脑部、肾脏以及一些主要血管观察到。胎盘和脐带血管对高氧分压也是很敏感的，故有学者认为宫内复苏时吸氧可能对胎儿存在潜在的危害[1]。本研究采用随机对照的方法探讨孕妇第二产程低流量吸氧(2 L/min)是否影响脐动脉pH值和改善妊娠结局，报告如下。

在实施国库集中支付制度之前，高校的财政预算资金都是直接划拨到学校账户上来，作为高校调剂资金，便于高校对财务资金的灵活支配。但在实行国库集中支付制度之后，财政资金不能直接划拨到高校，其只是财政下达一个用款额度。高校也就无法自由支配该项资金。如若，要对这笔资金进行支配，需要高校财务部门严格根据年初财政预算来执行，高校财务管理部门的每一笔费用开支前，都需要进行有无此项资金的查看。如果财务预算没有列明，则不能随意挪用这笔开支资金，这样是规范高校财务管理资金预算。与此同时，国库集中支付制度下高校财务管理，需要充分保障当年预算收入能足额且规定期限内完成，这样便可整齐划一的实施高效的财务资金划分及利用。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2015年5月—2017年3月在我院住院分娩的孕妇1 100例，年龄<35岁，孕周37～40+6周，单活胎头位初产妇，孕妇均无内科合并症及经阴道分娩禁忌证，排除孕前糖尿病，胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，妊娠期高血压、子痫前期或子痫，羊水过少，胎儿生长受限，胎盘早剥，头盆不称，羊水胎粪污染，第一产程吸氧，瘢痕子宫(子宫肌瘤剔除术或穿孔、既往剖宫产史)，呼吸或心血管疾病，贫血，发热，氧饱和度紊乱，低血压，吸烟或饮酒等因素；第一产程宫缩激惹试验均为阴性。将其随机分为观察组与对照组各550例。2组孕妇年龄、体重、身高、产前血红蛋白和红细胞压积差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组孕妇体格测量指标比较Table 1 Comparison of physical measurement index between two groups

  

组别年龄(岁)体重(kg)身高(cm)产前血红蛋白(g/L)产前红细胞压积对照组26.8±3.473.1±11.2165±13105.0±11.40.30±0.03观察组26.7±4.672.5±10.5164±14104.0±10.50.30±0.02t0.4100.9171.2281.5130.196P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法 ①观察组产妇在第二产程经鼻导管持续低流量吸氧(氧流量2 L/min)，对照组产妇在第二产程经鼻导管给予空气，所有产妇在第二产程给予持续胎心电子监护。在胎心监护中出现Ⅱ类图形时，采取的宫内复苏技术包括：停用催产素静脉滴注，经阴道检测是否存在脐带脱垂或宫口扩张过快，改变体位为左或右侧卧位，监测孕妇血压，评估是否存在宫缩过频[2]。②评价指标: 胎儿分娩后选取15～20 cm长的脐带，立即用2把弯钳钳夹胎儿侧的脐带，另外2把弯钳钳夹胎盘侧，确定脐带静脉，切开并清空，从2条脐带动脉中采集动脉血标本行血气分析。将新生儿脐动脉血pH≤7.10定义为新生儿脐血酸血症，比较2组产妇分娩总产程时间、分娩方式、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息以及新生儿酸血症发生率有无差异。新生儿Apgar评分: >7分为正常，4～7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 13.0 软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.2 妊娠结局比较 2组均未发现新生儿重度窒息病例，但各发现2例新生儿轻度窒息病例。2组胎儿窘迫率、新生儿窒息率、中转剖宫产率、阴道助产率、产后出血率及新生儿酸血症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.1 一般情况比较 2组孕妇胎龄、胎儿体重、第一产程持续时间、第二产程持续时间、胎盘重量、脐动脉血差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组产程持续时间及新生儿一般情况比较Table 2 Comparison of labor duration and neonatal outcomes between two groups

  

组别胎龄(d)胎儿体重(g)第一产程持续时间(h)第二产程持续时间(h)胎盘重量(mg)脐动脉血pH对照组273±113 304±33410.3±5.61.8±1.2478±477.21±0.12观察组274±103 302±3239.9±4.31.7±1.3476±507.21±0.13t1.5780.1011.3291.3260.6790.000P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

 

表3 2组妊娠结局比较Table 3 Comparison of pregnancy outcome between two groups (n=550，例数)

  

组别胎儿窘迫新生儿窒息中转剖宫产阴道助产产后出血新生儿酸血症对照组15252223观察组14242312χ20.0350.0000.1120.0230.3340.201P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨 论

采用吸氧对胎儿进行宫内复苏已有70年历史，产科医生和助产士一直认为当出现胎儿宫内窘迫时或在第二产程预防胎儿窘迫时可给予吸氧[1,3]。以往灵长类动物的实验研究提示胎儿缺氧会导致胎儿电子监护晚期减速，而这个结果可以通过提高氧分压改善[4]。大部分产科医生认为吸氧可以提高母体的血氧含量以及胎儿氧饱和度，同时能改善胎盘功能，降低产妇酸碱平衡紊乱的发生，改善产妇组织器官的机能状态，提高产妇对分娩的耐受能力，从而降低阴道助产率及剖宫产率，并且能减少产后出血。有研究发现，对区域麻醉下进行选择性剖宫产的孕妇进行氧气补充，会增加胎儿的氧供，但同时增加了母体与胎儿的脂质过氧化反应，致使其反应产物异前列烷增加。近年来，异前列烷逐渐作为一项评定氧化应激和脂质过氧化损伤的敏感和可靠的指标。异前列烷是氧自由基损害细胞膜花生四烯酸后的脂质过氧化产物,广泛地用于评估体内缺血/再灌注后的和脂质过氧化作用。在生产过程中孕妇吸氧可以提高母亲的氧分压及血氧饱和度，而且能提高胎儿脐动脉血及脐静脉血的氧分压，但胎儿血浆中异前列烷的水平也会增加。在急症剖宫产却是另外一种情况，母亲吸氧可以缓解母亲大脑的低氧状态[5]以及胎儿窘迫。在美国，估计每年有超过一半的分娩者(320万)接受氧气补充，然而这些分娩者并未出现缺氧的情况[1]。即使如此，目前也还没有指南详细阐述吸氧的适应证、代谢、用量范围、持续时间以及治疗效果，吸氧对孕妇的作用仍存在争议[6-8]。一些研究证实吸氧可以提高产妇脑部和胎盘的溶解氧分压，但胎儿脑部的氧分压是否提高无法检测[9-10]，而且人们逐渐意识到高氧分压可能导致组织缺氧，吸氧在很多情况下不能滥用，如中风、重症监护、冠状动脉疾病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病以及新生儿复苏，尤其是当患者不缺氧时。

为什么在正常孕妇中吸氧并不能预防新生儿酸血症呢？一般来说，母亲的动脉氧分压100 mmHg，胎儿脐静脉氧分压约为28 mmHg，母亲的动脉氧分压远远高于胎儿脐静脉氧分压，但这并没有引起胎儿缺氧。众所周知，氧的运输主要依赖于血红蛋白，大约98.5%的氧气与血红蛋白结合，只有约1.5%存在于物理溶解。母儿间氧在胎盘间以简单扩散方式交换，母体子宫动脉血氧分压为95～100 mmHg，绒毛间隙内血氧分压为40～50 mmHg，而胎儿脐动脉血氧分压于交换前为20 mmHg，经绒毛及绒毛间隙的母血进行交换后，胎儿脐静脉血氧分压为28 mmHg左右，血氧饱和度达70%～80%，母体每分钟可供胎儿氧7～8 mL/kg，尽管血氧分压升高不多，但胎儿血红蛋白的含量比成年人高，并且有更大的氧运载能力及更高的氧合能力。母亲传输给胎儿的氧气远多于胎儿的需求，即便减少一半的氧供给也是一样。相对于宫外环境胎儿处于低氧环境，正常胎儿动脉血氧分压达2.66 kPa，相对于母体来说，在生理情况下，胎儿血红蛋白氧离曲线左移，使胎儿在较低血氧分压下能够获得较高的氧饱和度，同时胎儿最大的氧分压始终低于母体静脉血氧分压，这样可保证氧能持续地由母体输送到胎儿。这种“超生理氧条件”可能提示母-婴气体交换处于一个完美状态，增加氧供没有必要，而且胎儿一般不会缺氧到需要超生理的吸氧帮助。

脐动脉血气分析可以及时并真实地反映胎儿出生时体内的酸碱平衡状况，在协助诊断新生儿窒息、评估新生儿缺血缺氧的程度、帮助分析窒息原因及指导临床治疗方面的作用越来越受到重视。脐静脉pH 值可以评估胎盘功能,而脐动脉pH 值反映胎儿状况,因而脐带血pH 值是反映胎儿出生时窒息与否的最敏感指标。本研究结果显示第二产程低流量吸氧(2 L/min)不会影响脐带动脉血pH值，以脐带血气分析评估胎儿结局，吸氧不能改善。在胎儿窘迫率、新生儿窒息率、剖宫产率、阴道助产率以及产后出血率等妊娠结局方面进行统计，观察组与对照组相比也没有显著差异。有研究认为在正常分娩中第二产程预防性吸氧有潜在危害。本研究结果与其不同。本研究在第二产程给予低流量氧气吸入未发现明显不良后果，但也没有发现吸氧在预防新生儿酸血症方面有益处。

产妇进入第二产程后,由于紧张、 焦虑等因素,可能出现血压升高、心率增快等症状,有学者认为此时给产妇吸氧并配合心理护理,可以使产妇以积极的态度配合助产,胎儿在宫内不发生较大波动,血氧供应不受干扰，发生胎儿窘迫概率降低。另外,第二产程中由于宫缩相对增强,胎头下降,胎儿头部及胸部受产程挤压,胎儿血液供应减少,从而导致胎儿缺氧。分娩过程中,由于子宫强烈阵发性收缩,易造成胎盘血液供应不足,影响胎儿与母体之间的气体交换,不同程度地诱发胎儿缺氧。吸氧可能治疗胎儿窘迫的理论依据是吸氧可以提高孕妇的氧分压，但孕妇的氧分压并不能代表胎儿胎盘、胎儿的氧分压，高氧分压也会使胎盘血管收缩，从而导致胎儿窘迫。目前部分学者认为胎儿电子监护出现Ⅲ类图形提示胎儿真正缺氧时，孕妇吸氧会给胎儿带来益处，但在出现Ⅱ类图形时，如果胎儿并未出现真正缺氧，孕妇吸氧并不能给胎儿带来任何益处。本研究采用随机对照的研究方法旨在证实孕妇在第二产程吸氧对预防胎儿窘迫是否有效。

本研究存在一些局限性，主要不足是脐带动脉血pH值仅是实验室指标，最可信的主要终点应当是新生儿脑病的发生率。在一项包含51 519例新生儿的大型队列研究中，脐动脉血pH值低于7.10是不良脑部病变结果的绝对危险因素，7.26～7.30危险性最低，但75%以上具有神经系统后遗症新生儿的脐动脉血pH值高于7.10，并且表明酸血症与严重神经系统结局之间只是存在弱相关。本研究结果可能只适用于低风险的参与者。总之，本研究结果显示在第二产程2 L/min低流量吸氧不会影响脐带动脉血pH值及妊娠结局。

四要共享督查信息。建立督查工作线上运行平台，督查组通过这个平台，将相关督查要求，及时传达到督查单位，让其进行填报；基层利用这个平台，将督查项目的相关计划、措施、运行记录、工作效果、先进典型等进行上传，让督查组提前掌握相关信息；督查结果的办理情况，也要在这个平台上进行报送，实现信息传输的快捷性、完整性。对于督查中形成的问题清单、挖掘的先进典型、总结的成功经验，要予以广泛公开，在基层党组织和党员中相互警示、相互启发、相互借鉴、相互促进；督查形成的有关资料，要整理归档，形成基层党建工作可查、可鉴、可追溯的完整信息库。

按WHO的建议[4]，CHE是指当卫生支出大于或等于家庭支付能力的40%时；并分别利用Logistic回归模型和多元回归模型分析影响CHE发生概率以及影响医疗自付费用的主要因素。RR借用了流行病学中“相对危险度”的概念，指在其他条件一定时，特定人群人均医药费是观察人群人均医药费的倍数[5]。为消除不同人群收入差异的影响，以矫正相对风险度来反映不同收入水平人群之间疾病经济风险的高低[6]。

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[2] Raghuraman N,Cahill AG. Update on fetal monitoring:overview of approaches and management of category Ⅱ tracings[J]. Obstet Gynecol Clin North Am， 2017，44(4):615-624.

[3] Fawole B,Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress[J]. Cochrane Database Syst Rev,2012,12:CD000136.

[4] Bullens LM,van der Hout-van der Jagt MB,Van Runnard Heimel PJ,et al. A simulation model to study maternal hyperoxygenation during labor[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2014,93 (12):1268-1275.

[5] Hirose N,Kondo Y,Maeda T， et al. Oxygen supplementation is effective in attenuating maternal cerebral blood deoxygenation after spinal anesthesia for cesarean section[J]. Adv Exp Med Biol，2016,876:471-477.

[6] Garite TJ,Nageotte MP,Parer JT. Should we really avoid giving oxygen to mothers with concerning fetal heart rate patterns[J]. Am J Obstet Gynecol,2015,212(4):459-460.

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