深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内异常凝结引起的静脉血流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary tembolism，PE)，危及患者生命。DVT具有高发病率、高致残率和易反复的特点，是住院患者常见疾病[1]。研究[2]显示，超过50%的住院患者存在DVT发生风险。静脉血栓栓塞类疾病已经成为全球疾病负担的主要原因之一[3-5]。目前，我国将血栓防治提高到了医院管理和医疗质量管理的高度，早期识别高危患者，及时进行预防可显著减少院内DVT的发生。然而，DVT的临床表现比较隐匿，易被漏诊和误诊，因此，如何准确有效地对患者进行DVT风险评估则是实施针对性护理预防的基础[6]。本研究旨在通过病例对照研究，比较Caprini风险评估模型及Autar血栓风险评估量表在住院患者DVT发生风险中的预测价值，探索我国住院患者DVT发生的高危因素，为临床DVT风险预警与防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2013年1月至2016年12月山东省千佛山医院住院患者中确诊为DVT的269例患者为病例组，按照1：1的比例进行匹配，随机选取在同一时期入住同一科室的非DVT患者为对照组[7]。病例组的入选标准：(1)患者住院期间确诊为DVT。DVT诊断标准参照我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》，患者均行上、下肢静脉彩超和(或)静脉造影检查[8]；(2)年龄≥18岁；(3)住院时间≥3 d。对照组的入选标准：入院及出院诊断均排除DVT，且住院期间行静脉彩超检查证实无深静脉血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)患者一般资料调查表：由研究者自行设计，包括患者住院号、性别、年龄、婚姻状况、职业、身高、体重、科室、诊断、住院时间、患者合并慢性病、相关血液学检查指标等。 (2)Caprini风险评估模型修订版(Caprini risk assessment model)：该模型由美国外科医生Caprini及其团队发展而来，起源于上世纪90年代。2005年Caprini风险评估模型修订版包含了患者的年龄、体质指数(body mass index，BMI)、既往史、现病史、实验室检查、女性特有项目等近40个危险因素。不同的危险因素分别给予1～5分不同赋值。根据总分将患者DVT发生风险分为低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个层级[9]，各个层级均推荐了相应的预防措施，该模型已被国外多个研究[10-11]证实其可行性。随着对DVT病理生理机制及危险因素研究的不断深入，该模型仍在持续更新。2009年，Caprini风险评估模型推出了新的修订版。但Pannucci等[11]研究指出，相较于2005版，2009版模型可能过高的估计了患者DVT的发生风险，其临床实用性有待进一步的验证。故本研究选择2005版Caprini风险评估模型修订版对患者进行DVT风险评估。 (3)Autar血栓风险评估量表修订版(the Autar DVT risk assessment scale)：量表由英国德蒙特福德大学学者Autar设计于1996年，用于对住院患者DVT发生风险进行评估。该量表在2003年进行了修订更新，包括患者的年龄、BMI、活动能力、创伤风险、外科手术、特殊风险及现有的高危疾病7个维度，共43个条目。每个危险因素赋值1～7分[12]。根据得分将患者分为低危、中危、高危3个层级，总分7～10分为低危，10～14分为中危，≥15分为高危。2003版Autar血栓风险评估量表修订版的条目覆盖更为全面，赋值更加准确，是目前Autar血栓风险评估量表应用最为普遍的版本。

ZHANG Hong-jian, LIU Tuan-jie, WANG Wen-an, XU Jian-hua, XIE Jiong, JIANG Chao, XU Zhong-jie, ZHANG Yong-wei,YANG Peng-fei, DENG Ben-qiang, ZHU Qin-zhong, LIU Jian-min

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1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0软件进行统计学处理。使用t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验对数据进行检验分析；采用SPSS绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)并计算曲线下面积(area under curve，AUC)；采用Medcalc 15.11软件对两种风险评估模型ROC曲线下面积进行比较；采用Logistic回归分析计算Caprini风险评估模型中DVT风险分层的比值比(odds ratio,OR)来筛选高危因素，以P<0.05 或P<0.01表示差异具有统计学意义。

2 结果

3.2 正确识别住院患者DVT发生高危因素，为针对性护理预防提供依据 正确识别住院患者DVT发生的高危因素，对患者进行早期风险筛查，不仅有利于及时发现患者DVT发生风险，还可以使护理预防做到有的放矢，从源头上降低DVT的发生率[16]。本研究进一步对Caprini风险评估模型中的近40个危险因素在研究所纳入人群中的分布进行分析，结果表明，下肢水肿、BMI>25 Kg/m2、大手术史(1个月内)等8个危险因素与DVT发生的高度相关。但下肢水肿对DVT发生风险的贡献远高于模型中的赋值，究其原因发现，由于DVT的发生隐匿性较高，缺乏特异性症状，许多DVT患者是以下肢水肿为首发的临床表现。有报道[17]指出，DVT患者下肢水肿发生率占总数的55.6%，所以对于长期卧床患者，已有医院将测量腿部周径作为常规护理项目，并把下肢水肿作为检测DVT发生的指标之一[18]。另外，中心静脉置管也是公认的DVT的发生高危因素，由于样本量的限制，本研究并未发现其与住院患者DVT发生密切相关。而Autar血栓风险评估量表则完全未纳入下肢水肿、中心静脉置管等相关条目，量表条目覆盖不如Caprini风险评估模型全面，容易降低患者DVT发生风险的预测结果。

 

表1 两组患者一般资料比较[ n(%) ]

  

项 目病例组(n=269)对照组(n=269)t或χ2或UP年龄(x±s,t/a)57.32±12.9455.70±13.35-1.6170.154性别 男129(48.0)123(45.7)0.2690.604 女140(52.0)146(54.3)实验室检查 红细胞压积(x±s,%)35.65±4.9037.83±4.235.530<0.001 白细胞计数(x±s,109/L)7.75±3.017.32±4.23-1.3650.173 血小板计数(x±s,109/L)226.72±92.01229.19±84.930.3230.747合并慢性病 糖尿病54(20.1)49(18.2)0.3000.584 高血压135(50.2)121(45.0)1.4610.227 冠心病88(32.7)72(26.8)2.2770.131住院时间[M(P25,P75),d]19(12～29)11(7～17)-7.496<0.001住院期间死亡12(4.4)7(2.6)1.3440.246

2.2 两种血栓风险评估模型对住院患者DVT发生风险评估结果的比较 两种模型对住院患者DVT发生风险的评估结果均显示，病例组患者的平均DVT风险得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。在对高危患者的筛选方面，Caprini风险评估模型筛选出病例组高危患者217例(80.7%)，远高于Autar血栓风险评估量表筛选出病例组高危患者68例(25.3%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

 

表2 两种血栓风险评估模型对住院患者DVT发生风险评估结果的比较[n(%)]

  

项 目病例组对照组t/χ2PCaprini风险评估模型 均值(x±s,分)4.84±2.473.08±1.87-9.309<0.001 高危患者217(80.7)146(54.3)42.693<0.001Autar血栓风险评估量表 均值(x±s,分)11.41±3.969.71±3.73-5.131<0.001 高危患者68(25.3)32(11.9)15.919<0.001

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2.4 两组住院患者Caprini风险分层与DVT发生风险的相关性 病例组患者DVT风险分层结果中，极高危患者146例(54.3%)，所占比例最高，其次为高危患者71例(33.1%)。分别对Caprini模型中的4个风险分层进行哑变量赋值，使用Logistic回归分析探讨风险分层与DVT发生风险的关系。结果发现，随着风险等级的升高，患者DVT的发生风险也在逐级递增，两者呈正相关关系。以低危患者为对照，高危患者DVT发生风险是低危患者的2.324倍(OR=2.324，95%CI=1.313～4.115)，极高患危者DVT发生风险的低危患者的6.660倍(OR=6.660，95%CI=3.795～11.688)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

  

图1 两种血栓风险评估模型预测住院患者DVT的ROC曲线比较

2.5 Caprini风险评估模型危险因素的Logistic回归分析 首先将Caprini风险评估模型中的危险因素进行单因素分析，然后将单因素分析有意义的10个变量纳入多因素Logistic回归分析，进行一步探讨模型中的危险因素与DVT发生的相关关系。结果指出，BMI>25 Kg/m2、下肢水肿、严重肺部疾病含肺炎(1个月内)、大手术史(1个月内)、患者需卧床>72 h、大手术(>45 min)、静脉血栓病史、择期下肢关节置换术均为DVT发生的高危因素(P<0.05)。见表4、表5。

 

表3 两组住院患者Caprini风险分层与DVT发生风险的相关性[n(%)]

  

风险分级病例组对照组bSbWaldPOR95%CI低危(0～1分)23(8.6)64(23.8)--61.549--1.00中危(2分)29(10.8)59(21.9)0.3130.3320.8870.3461.3680.713～2.624高危(3～4分)71(26.4)85(31.6)0.8430.2918.3740.0042.3241.313～4.115极高危(≥5分)146(54.3)61(22.7)1.8960.28743.661<0.0016.6603.795～11.688

 

表4 Caprini风险评估模型危险因素的单因素分析

  

危险因素病例组对照组χ2P计划小手术14(5.2)17(6.3)0.3080.579BMI>25kg/m2105(39.0)67(24.9)12.341<0.001妊娠或产后(1个月内)3(1.1)1(0.4)0.2520.616患者需卧床休息30(11.2)33(12.3)0.1620.688炎症性肠病史1(0.4)3(1.1)0.2520.616下肢水肿135(50.2)27(10.0)103.021<0.001静脉曲张15(5.6)5(1.9)5.1930.023严重肺部疾病含肺炎(1个月内)54(20.1)21(7.8)16.872<0.001肺功能异常(COPD)17(6.3)13(4.8)0.5650.452急性心肌梗死7(2.6)2(0.7)1.8080.179充血性心力衰竭(1个月内)11(4.1)6(2.2)1.5190.218败血症(1个月内)4(1.5)1(0.4)0.8080.369大手术史(1个月内)20(7.4)9(3.3)4.4100.036石膏固定(1个月内)4(1.5)2(0.7)0.1690.681患者需卧床>72h52(19.3)14(5.2)24.938<0.001恶性肿瘤(既往或现患)62(23.0)52(19.3)1.1130.291中央静脉置管24(8.9)17(6.3)1.2940.255腹腔镜手术(>45min)6(2.2)4(1.5)0.1020.750大手术(>45min)31(11.5)14(5.2)7.008<0.001静脉血栓病史17(6.3)2(0.7)10.6930.001脑卒中(1个月内)29(10.8)24(8.9)0.5230.469择期下肢关节置换术13(4.8)2(0.7)6.8580.009髋关节、骨盆或下肢骨折12(4.5)3(1.1)4.3890.036多发性创伤(1个月内)5(1.9)2(0.7)0.5790.447

3 讨论

评价教学课堂是否有效率，最重要的是学生是否能够学到知识。初中语文作为素质教育启蒙阶段的一门基础学科，需要学生从小打好基础，而在这其中，初中语文的阅读教学又是重中之重，它对学生的理解能力、语言表达能力、逻辑分析能力等都有着一定的要求。目前，传统语文课堂上的教学模式存在很多弊端，单调的课堂内容讲解，被动的知识传授，不能有效激发学生的学习和创造热情、提高学习成效。学生对于语文文章内容的理解，情感的体味，知识的运用存在很大的缺陷。教师应当不断完善教学策略，找准学生阅读能力低下的问题所在，有针对性地进行阅读教学，方能提高阅读教学质量和效率。

2.1 两组患者一般资料比较 本研究共纳入患者538例，平均年龄(56.51 ± 13.16)岁，其中病例组共纳入DVT患者269例，包含单纯深静脉血栓形成患者248例(92.2%)；深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞的患者21例(7.8%)。病例组与对照组患者在性别、年龄、白细胞计数、血小板计数、合并慢性病(糖尿病、高血压、冠心病)、住院期间病死方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者在红细胞压积、住院时间方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

非洲猪瘟病毒怕热不怕冷。60℃20分钟可灭活。4℃可存活150天以上，25℃～37℃可存活数周，-20℃以下可存活数年。在病猪粪便中可存活数周；在未经熟制的带骨肉、香肠、烟熏肉制品等中可存活3～6个月甚至更长；在冷冻肉中可存活数年；在餐厨垃圾中可长时间存活。

 

表5 Caprini风险评估模型危险因素的Logistic回归分析

  

危险因素分值bSbWaldPOR95%CIBMI>25kg/m210.4840.2214.7860.0291.6321.052～2.505下肢水肿12.1080.24772.868<0.0018.2305.072～13.352严重肺部疾病含肺炎(1个月内)10.7840.3196.0450.0142.1901.172～4.093大手术史(1个月内)10.9820.4604.5600.0332.6701.084～6.577患者需卧床>72h20.8850.3635.9370.0152.4241.189～4.940大手术(>45min)20.8010.3914.1850.0412.2271.034～4.797静脉血栓病史32.4160.7869.4460.00211.1992.399～52.269择期下肢关节置换术51.6950.8384.0930.0435.4471.054～28.137

3.3 对住院患者DVT发生风险实施分层护理预防，使医疗资源得到优化配置 本研究还探讨了Caprini风险评估模型中风险分层与DVT发生风险之间的关系。结果指出，随着风险分层的增高，患者DVT发生风险也在逐级递增，呈直线上升趋势，这与国内外关于Caprini风险评估模型的验证研究基本一致[17,19]。模型根据风险分层推荐了相应的预防措施，包括预防措施的类型及持续时间等，其中低危患者无需特殊处理，应早期活动；中危患者实施基本预防，加上物理或药物预防；高危与极高危患者则是在基础预防的基础上，物理与药物预防共同实施。袁越等[20]研究证实，采用Caprini风险评估模型对住院患者DVT发生风险进行分层，并根据模型推荐意见对患者实施分层护理预防，可以在合理利用医疗资源的前提下，最大限度的保障患者安全，降低患者住院费用。随着DVT护理预防趋向标准化、科学化、系统化，建立DVT护理预防指南，构建院内多学科协作的静脉血栓防治管理体系，提高DVT诊出的敏感性，优化预防治疗将是未来的发展方向。

4 小结

本研究将Caprini风险评估模型与Autar血栓风险评估量表在住院患者中的预测价值进行对比研究。结果显示，Caprini风险评估模型对住院患者DVT的预测价值高于Autar血栓风险评估量表，根据患者不同的DVT风险分层实施针对性的预防措施，为院内血栓防治提供了有力保障，可在临床推广使用。

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陈龙国[37]认为，书法作为祖国传统艺术的瑰宝，光是繁琐考据是不能满足人民群众日益提高的审美要求的。随着时间的推移，碑学与帖学便逐渐倾向于对书法范本的美学探讨，形成了以不同审美观相对峙的学术流派，使碑与帖在概念上发生了质的变化。

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2.3 两种血栓风险评估模型预测住院患者DVT的ROC曲线下面积比较 Caprini风险评估模型及Autar血栓风险评估量表的ROC曲线下面积分别为(0.713±0.022)、(0.627±0.024)，采用Medcalc软件对两种模型曲线下面积比较，差异有统计学意义(P<0.01)。其中Caprini风险评估模型最佳分界值为3，其灵敏度为69.52%，特异度为62.45%，约登指数为0.320。Autar血栓风险评估量表的最佳分界值为11，其灵敏度为69.89%，约登指数为0.223。见图1。

3.1 Caprini风险评估模型对住院患者DVT的预测价值高于Autar血栓风险评估量表 DVT是住院患者常见并发症，长久以来，亚洲一直被认为是DVT发病率较低的地区，但随着我国人口老龄化，生活方式的改变及医疗政策的推行等，其发病率呈现逐年上升趋势[13]。20%～50% DVT可发展成为血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，患者下肢出现疼痛、肿胀、色素沉着，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡，经久不愈，严重影响患者的生活质量[8]。本研究结果发现，患者住院期间并发DVT还会导致住院时间显著延长(P<0.05)，增加患者医疗负担。而DVT是一个可防、可控的疾病，在采取适当预防措施的情况下，DVT相对风险可降低50%～60%[14]。如何对患者DVT发生风险进行准确、科学的评估则是实施预防的先决条件。本研究结果显示，病例组患者Caprini风险评估模型与Autar血栓风险评估量表的DVT风险评估得分明显高于对照组(P<0.01)，说明两种血栓风险评估模型均可有效地对住院患者DVT发生风险进行评估。但在DVT高危患者的筛选方面，使用Caprini风险评估模型对病例组患者筛选得出的高危率为80.7%，远高于Autar血栓风险评估量表的26.4%(P<0.01)。因此，Caprini风险评估模型在筛选高危患者方面具有更高的敏感性，可以提高DVT患者诊出率，降低高危患者漏诊率。此外，ROC曲线作为反应敏感性和特异度连续变量的综合指标，可根据曲线的形状和面积对研究目的作定量分析，目前已广泛应用于医学研究。该方法不仅仅适用于前瞻性研究来判断诊断试验的有效性，也可通过回顾性病例对照研究对风险评估模型的预测价值进行评价[15]。本研究通过对两种模型预测住院患者DVT的ROC曲线下面积比较，结果显示Caprini风险评估模型的ROC曲线下面积高于Autar血栓风险评估量表(P<0.01)，而且Caprini风险评估模型的最佳分界值为3，再次印证了该模型将3设为DVT高危患者与非高危患者筛查界值的准确性。

图5、图6结果表明，指数加权法、脉冲对消法和积累背景平均法可以有效检测径向运动状态的目标，但是对于切向运动目标的检测，指数加权法、积累背景平均法检测性能较好。因此，利用指数加权法、积累平均背景相消法对原地踏步状态的回波数据进行处理，提取结果如图7所示，在原地踏步的情况下，目标呈现的距离历史大致为一条直线，且断断续续，这是因为人体的呼吸心跳存在所造成的。在距离维具有一定的起伏，则是因为原地踏步时手的摆动和腿的运动而产生的。

1.2.2 资料收集 通过医院信息系统，回顾性收集病例组和对照组患者临床资料。由2名经统一培训的研究者分别记录病历资料，并采用Caprini风险评估模型及Autar血栓风险评估量表对患者DVT发生风险进行评分及分层。数据采用双人录入。

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金枝腿骨断了一般酸痛，不敢站起。最后她也挤进要饭人堆去，等了好久，伙计不见送饭出来，四月里露天睡宿打着透心的寒颤，别人看她的时候，她觉得这个样子难看，忍了饿又来在原处。

ITC官方的统计数据显示,2017年,世界甘薯(HS编码:071420)的出口贸易总量和总额分别为63.0万t和5.256亿美元．世界甘薯贸易的主要输出国包括美国、荷兰、中国、西班牙等国家,其中美国的出口贸易额占世界比重为35.01%,排名前5位的国家出口贸易量和贸易额占到世界出口总量的比重分别为66.42%和71.61%(表1),行业集中度较高．进口市场方面相对分散,世界甘薯主要进口市场包括英国、荷兰、加拿大、德国等国家,排名前5位国家甘薯进口额约为62%．

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与表达性问卷(production questionnaires)相比，多项选择问卷降低了任务难度，减少了被试的认知负担，因为被试仅需衡量一组数量非常有限的选项，从中选择一个，不需展开没边际的记忆搜索以生成一个合适的话语(Kasper,2000:330-331)。

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北领地金矿类型主要有造山带型金矿(石英脉型)，铁氧化物型铜-金矿，与侵入岩有关的金矿，太古宙绿岩带条带状铁建造(BIF)型金矿，班岩型铜-金矿，矽卡岩金矿与不整合面型U-Au矿等。Pine河造山带经多期变形，基底为粗碎屑沉积岩，盖层为细砂岩、页岩、玄武质砂岩，Tanami地区为杂岩体，两个地区均产有变质期前矿床，也有后期石英-硫化物(网)脉矿床，但总体Pine河造山带及Tanami地区金矿类型为造山带型(石英脉型)金矿为主。Tennant河地区则由多期变形的粉砂岩、火山碎屑沉积岩等组成，矿体与切割浊积岩的磁铁矿-绿泥石筒状体有关，主要产出铁氧化物型(IOCG)金-铜矿。