肛瘘是肛周的常见病、多发病，经久不愈，反复发作，需要手术治疗。而肛瘘手术治疗痊愈的关键在于寻找正确的内口，了解瘘道走行以及瘘道的解剖关系，从而彻底清除病灶。因此，术前准确判断内口、瘘道数量、走行及解剖关系往往成为手术成功的关键因素，特别是对于高位复杂性肛瘘。近年来，超声造影凭借实时动态、简便易行、安全无创等优势脱颖而出[1-3]。本研究探讨经腔内超声造影检查对肛瘘的诊断价值。

积极鼓励农业产业化龙头企业、种植养殖大户，家庭农场与农户联合创办专业合作组织，通过投资参股（农户以土地租赁、转让、互换入股），以合同契约的形式相连接，成为坑塘建设项目的承贷主体，实施企业和农户共同建设和管理坑塘。这样可以充分利用龙头企业、种植养殖大户、家庭农场的资金优势推进坑塘建设。

对象和方法

1 研究对象 将2016年1月- 2017年8月本院普通外科经手术证实为肛瘘的54例患者纳入本研究，其中男性48例，女性6例；年龄21 ～ 66(41.5±8.3)岁；病程3 ～ 96(10±2)个月。入组前患者及家属签署知情同意书。

通过系统总结HPV感染与肺癌预后关联性的数据，本研究证实HPV感染的肺腺癌患者相较未感染者具有更好的预后。未来进一步了解HPV阳性和HPV阴性肺腺癌发生发展的分子学机制，将有助于阐明HPV感染在肺癌，尤其肺腺癌发生发展中扮演的角色。随着人们对HPV感染与肺癌关联认识的提高以及HPV检测手段的快速进步，HPV在肺癌预后评价中的作用将会被进一步阐明。

2 超声检查 纳入研究的所有患者术前均同时行肛周彩色多普勒超声和经肛管腔内超声造影检查，超声造影剂采用国内上市的SonoVue。检查前患者排空粪便和尿液，取左侧卧位，辅以仰卧位及胸膝卧位。充分暴露肛周患处，体表涂布适量偶合剂。行经肛管腔内超声造影前，将SonoVue按照说明书用5.0 ml 0.9%氯化钠注射液溶解成微泡混悬液，再按1∶100的比例用0.9%氯化钠注射液稀释后备用。造影时联合采用二次谐波成像及超声造影成像模式。于体表寻找外口，使用套管针软管作为导管置入后，经导管注射适量0.9%氯化钠注射液观察瘘管通畅程度，随后注入稀释后的造影剂。所有超声检查、诊断均经过至少两名超声科专家评估、诊断。根据2002年中华中医药学会肛肠分会提出的根据瘘管位置及数目的分类方法(以下简称国内分类)，可分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘[4]。

肛瘘是肛周的慢性感染性疾病，一般不会自愈，手术是使其痊愈的唯一有效手段。有研究表明，我国的肛门疾病中肛瘘的发病率为1.7% ～3.6%，且发病人群多分布于20 ～ 40岁青壮年，男性发病率高于女性[5]。但肛瘘患者的病情及个体化差异大、术后复发率较高，尤其是高位复杂性肛瘘的术后复发率可达10%[6-7]，而导致肛瘘术后复发的一个重要原因是手术中未能准确找到和处理内口，或对瘘管的走向、分支及其与肛门括约肌的解剖关系不清楚，故在术前明确肛瘘的分型、瘘管解剖情况对手术方案的制订、选择以及肛瘘的治疗和预后都有着重要的意义[7-8]。近些年来，有学者提出肛瘘的治疗应关注肛周括约肌的术中切断程度、术后治愈率与功能损伤程度，尤其是治疗复杂肛瘘的不同术式对患者的治疗及预后或将产生不同的影响，部分患者在术后易出现肛门畸形、排便失禁等情况，甚者肛瘘无法彻底治愈，严重影响患者的生活质量[9-10]。这就更要求临床医生在术前诊断中准确判断肛瘘瘘管走行与肛周括约肌之间的关系。

结 果

1 手术结果 54例患者经手术诊断，低位单纯性肛瘘10例，高位单纯性肛瘘9例，低位复杂性肛瘘14例，高位复杂性肛瘘21例。

2 诊断准确率比较 经肛管腔内超声较肛周超声的检查准确率高，特别是对于高位复杂性肛瘘。在诊断肛瘘的内口和支瘘道上，经肛管腔内超声造影的准确率也高于肛周超声(表1)。

 

表1 肛周超声与经肛管腔内超声造影对肛瘘诊断的比较Tab. 1 Comparison of CDFI and HPUS in diagnosis of anal fistulas (n, %)

  

Diagnostic indicators CDFI HPUS P Simple fistula (n=19)Low (n=10) 10(100) 10(100) 1.000 High (n=9) 7(77.7) 9(100) 0.081 Complex anal fistula (n=35)Low (n=14) 11(78.6) 14(100) 0.082 High (n=21) 8(38.1) 19(90) ＜0.01 Location of internal opening 36(66.7) 51(94.4) 0.014 Primary fistula tract 49(90.7) 52(96.3) 0.083 Secondary extension 32(59.3) 50(92.6) ＜0.01

讨 论

3 统计学处理 应用SPSS19.0软件进行分析，肛周超声与经腔内超声造影检查诊断肛瘘的内口、主瘘道及支瘘道走行、数量的准确率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

同传统超声相比，超声造影检查在腔道的解剖学结构和空间分布上的诊断具有明显优势。目前临床上诊断肛瘘的方法有指诊触诊法、探针探查法、亚甲蓝注射法及Goodshall定律法等，但这些检查方法不但有很强的主观性，且对检查者本身的要求也很高，很容易造成漏诊，特别是对于高位复杂性肛瘘[11]。复杂性肛瘘由于其病变位置往往较高，管道多且复杂，常伴有支管及空腔，导致切除不完全，切除困难，故术后复发率也较高[12]。现今比较认可的盆腔MRI以及螺旋CT的三维重建技术对肛瘘的诊断较理想，但其医疗费用高，且阅片的专业性限制了其在临床的推广和应用[10,13-14]。还有研究认为复杂性肛瘘感染位置较深，会增加诊断的难度，而常规肛周超声显像受皮下脂肪和肌肉组织等伪阴影的影响，会降低诊断的准确性[15]。而经肛管腔内超声造影检查与上述检查相比有明显优势，不仅能够在术前对肛瘘的瘘管走行及数量、瘘管与肛门括约肌的关系、内口的位置及数量作出准确的诊断，还能够帮助临床医生术前制订更加合理的手术方案，从而缩短手术时间，降低术后复发概率，减少术后并发症的发生[16-17]。且本研究采用的造影剂对人体无害，该检查不会给患者带来不适感，较为经济，患者也较容易接受。但经肛管腔内超声造影也有其不足，对内口盲端瘘、外口盲端瘘的诊断不如肛周超声，因为造影剂无法注入，所以无法明确其诊断，这时肛周超声诊断肛瘘更具优势，需要明确瘘道、支瘘道以及与肛门括约肌的关系则需要借助比较昂贵的MRI。经肛管超声造影对紧贴直肠肛管的细小瘘管及内口更具有优势，而在诊断低位单纯性肛瘘时，肛周超声无创的操作更容易被患者接受，且更加便捷、便宜，更具有优势。因此在临床的应用中，应针对不同的患者选择不同的术前检查，避免医疗资源的浪费。

通过综述学界关于隐意的争论，我们认为Bach的会话隐含意义的观点比较符合语言事实，即隐意是介于所言和含意的中间层。但是，我们认为Bach的理论框架还不够完善。隐意不能脱离所言，隐意的产生取决于说话者的意图、听话者的交际期待、合适的所言和语境的参与等因素。关于隐意的认知处理，Bach所谓标准化的非字面意义假说有一定的解释力，但同时存在局限。隐意的识解是一个复杂的认知过程，其推理过程受各种言内和言外因素的制约。此外，隐意的解读方式除了语义补足和语用扩展外，还应包括处理修辞类隐意的转移过程。

本研究显示，经肛管腔内超声造影在临床上可以规避其他肛瘘诊断方法的各种弊端，且能够形成明确的空间对比图，清晰地呈现肛瘘的解剖关系，给予肛瘘准确的术前诊断。经肛管腔内超声造影与肛周超声相比，在诊断不同类型的肛瘘上具有更高的准确性，特别是对高位复杂性肛瘘、多瘘道肛瘘以及内口和支瘘管的诊断上(P均＜0.05)。综上所述，经肛管腔内超声造影能够为肛瘘提供准确的术前诊断，从而选择合适的手术方式，可缓解患者的痛苦，降低肛瘘的复发率，具有较高的临床应用价值。

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