椎动脉型颈椎病(vertebral artery type of cervical sp ondylosis，CSA)是中老年人常见病，其发病率逐年上升，且呈低龄化趋势，严重影响患者的生活质量及身体健康[1-2]。临床上治疗CSA的常规方法为药物、牵引、神经阻滞、理疗等非手术疗法，但花费较高，治疗效果均不理想。手术治疗CSA存在术后复发率高、并发症多，且疗效不稳定等问题。近年来的研究表明，针刺治疗CSA效果确切，操作简单，费用较低，适合应用于临床[3-4]。然而，关于手法联合针刺对CSA患者血流动力学的影响尚未见报道。本研究采用手法联合针刺治疗CSA，分析该方法的临床疗效及其对血流动力学的影响，旨在为CSA的临床诊疗提供依据。

资料和方法

1 一般资料 选取2014年1月- 2017年6月海口市第三人民医院收治的CSA患者160例。纳入标准：1)符合《颈椎病诊治与康复指南(2010版)》中CSA的西医诊断标准[5]；2)未服用其他改善循环的药物；3)经颅多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)检测提示一侧或双侧椎-基底动脉血流速度降低；4)自愿受试，能配合本次研究。排除标准：1)颈椎病的其他分型；2)颈椎有脱位、骨折、结核、急性颈椎间盘突出、感染、颅内肿瘤及神经官能症；3)合并严重心、肝、脑、肾并发症及其他严重性疾病；4)孕、产妇女及精神异常；5)依从性差，资料记录不完整。

2 分组方法 由康复科专家负责试验的质量监控，按随机数表法分为观察组(80例)和对照组(80例)。对照组采用手法治疗，观察组在手法治疗的基础上加用针刺治疗。由推拿科和针灸科医师独立进行原始数据的收集和汇总。

根据表1的5种不同运行工况，采用极限平衡法中的简化毕肖普法计算了上游坝坡采用砂岩压重处理后的坝坡稳定安全系数及相应的浸润线和滑裂面，如图2，表3。

3 手法治疗 患者取端坐位，操作者立于患者侧后方位置，运用揉、压、按、推、滚等手法，力度以患者耐受度为限，推拿松解颈背部胸锁乳突肌、斜方肌、项韧带以及上肢肌肉，之后按照肌肉走向进行重点治疗，时间为2 min。对头部施以托拉牵引手法，使头部缓缓左右旋转；对颈部施以旋转复位法，以拨正外偏的颈椎棘突，纠正椎体小关节错位等。每次治疗20 ～ 30 min，每日治疗1次，7次为1个疗程，共治疗3个疗程。

5 观察指标 所有患者均于治疗前后进行相关指标检测。1)血液流变学：采集患者空腹静脉血2 ml，应用全自动血液流变分析仪测定全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数的变化。2)血流动力学指标：患者卧位，采用美国ATL-3500型彩色多普勒超声诊断仪测定血流动力学的变化，经枕窗、颞窗分别探测基底动脉及双侧椎动脉，记录血流异常侧椎动脉的收缩期峰流速(Vs)、平均峰流速(Vm)、舒张期末血流速度(end diastolic velocity，EDV)，并计算搏动指数(pulsatility index，PI)、循环阻力指数(resistent index，RI)。3)颈性眩晕症状与功能采用颈性眩晕症状与功能评估量表进行评分[6]，评分越低，表示症状越严重。

4 针刺治疗 观察组在每天手法治疗结束后进行针刺，主穴取颈夹脊3 ～ 6穴，配合风池穴、百会穴。患者取端坐位，局部常规消毒后，用一次性无菌毫针(0.25 mm×40 mm，泰成科技发展公司)进行针刺。颈夹脊穴沿脊柱方向以75°左右的倾斜度刺入8 ～ 12 mm；风池穴向鼻尖方向刺入5 ～8 mm；百会穴以15°左右的倾斜度向前刺入5 ～8 mm。进针至所需深度后均行小幅度(幅度5 ～7 mm)较快频率(100 ～ 150次/min)的提插捻转，使针刺得气。得气后留针30 min，每隔10 min运针1次。出针，压迫针孔以防出血。每次治疗20 ～30 min，每日治疗1次，7次为1个疗程，共治疗3个疗程。

后来，飘浮在小房里的空气越来越怪，易非已彻底被他们当做一个客人“供”起来了，他们都对她客气，格外地客气，格外地把她当外人。

综上所述，通过对临床医师合理用血的规范培训，提高其临床用血的科学性和合理性；通过实施自助献血，医疗机构、血站和政府的联动机制，来扩充血源，满足临床合理的医疗用血要求；多举措破解临床供血不足。

视角方面存在的问题是单一。在“碑帖之争”的视觉冲击下，对立变成了研究的中心，相融成了点缀，看似理所应当，却反映了视角的单一性。历史是连贯的历史，书法家的书学思想也是前后相继的，而不是突兀跳跃的。不过，研究者喜欢把所研究的人物标本化、模式化。尽管有学者如何炳武[25]在对康有为的研究中提出了康有为在书理上高举碑学大旗而在书法实践上并不排斥帖学及其他的观点，但是纵观学界对于书法家的研究，碑、帖的隔断性趋向依然浓重。

6 疗效评价 评定两组治疗3个疗程后的临床疗效及不良事件发生情况，参照《中医病证诊断疗效标准》中颈椎病的疗效评定标准[7]。治愈：临床症状和体征完全消失，能正常工作和生活；显效：临床症状和体征基本消失，基本可以正常工作；有效：临床症状和体征明显减轻，但易复发；无效：临床症状和体征无明显改善或较治疗前恶化。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

结 果

2 两组治疗前后症状与功能比较 治疗前两组各项症状与功能评分差异无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后两组的评分均明显高于治疗前(P均＜0.05)，且观察组的评分均明显高于对照组(P均＜0.05)。见表2。

7 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以-x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，事后检验采用SNK-q检验。计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 两组疗效及不良事件发生率比较 观察组总有效率为95.0%(76/80)，对照组总有效率为77.5%(62/80)，差异有统计学意义 (χ2=10.329，P=0.001)。a治疗后对照组不良事件发生率为15.0%(12/80)，观察组不良事件发生率为8.8%(7/80)，差异无统计学意义 (χ2=1.493，P=0.222)。见表 3。

1 两组临床一般资料比较 观察组与对照组的性别、年龄、病程、体质量指数、高血压史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史及酗酒史差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

解出相应的r个特征根,可得到差分方程的通解表达式,再由初始值得到差分方程的特解,即得到所求的概率Pn．

 

表1 两组一般资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups

  

Control group(n=80)Observation group (n=80)t/χ2 P Sex (male/female) 42/38 45/35 0.227 0.634 Age (yrs) 48.4±5.7 51.6±6.8 1.263 0.241 Course of disease (month) 24.1±11.5 23.2±10.4 0.948 0.392 Body mass index (kg/m2) 24.3±3.7 24.6±3.9 0.327 0.816 History of hypertension (n, %) 17(21.3) 21(26.3) 0.552 0.457 Hyperlipidemia (n, %) 23(28.8) 25(31.3) 0.119 0.730 History of diabetes (n, %) 9(11.3) 12(15.0) 0.493 0.482 History of coronary heart disease (n, %) 6(7.5) 4(5.0) 0.427 0.514 History of smoking (n, %) 35(43.8) 32(40.0) 0.231 0.631 History of alcoholism (n, %) 28(35.0) 26(32.5) 0.112 0.738

 

表2 两组治疗前后症状与功能比较Tab. 2 Comparison of symptoms and functions of twogroups before and after treatment (score,±s)

  

aP＜0.05, vs before treatment

 

Control group(n=80)Observation group (n=80) t P Vertigo Before treatment 4.9±0.7 5.1±0.9 0.385 0.794 After treatment 10.2±1.4a 14.3±1.8a 7.106 0.024 Headache Before treatment 1.7±0.2 1.8±0.3 0.416 0.775 After treatment 1.9±0.4a 2.3±0.6a 5.974 0.042 Neck and shoulder pain Before treatment 3.3±0.5 3.2±0.6 0.279 0.893 After treatment 3.7±0.6a 4.3±0.8a 6.371 0.035 Daily life and work Before treatment 2.1±0.3 2.2±0.3 0.218 0.924 After treatment 3.3±0.6a 3.8±0.9a 5.802 0.046 Psychological and social adaptability Before treatment 13.2±1.4 13.6±1.5 0.526 0.730 After treatment 16.4±2.5a 18.3±2.8a 6.826 0.027

 

表3 两组疗效及不良事件发生率比较Tab. 3 Comparison of curative effects and incidence of adverse events in two groups (n, %)

  

Control group(n=80)Observation group (n=80)χ2 P Total effective rate (%) 77.5 95.0 10.3290.001 Cure 13(16.3) 27(33.8)Excellence 12(15.0) 24(30.0)Effective 37(46.3) 25(31.3)Invalid 18(22.5) 4(5.0)Incidence of adverse events (%) 15.0 8.8 1.4930.222 Abnormal electrocardiogram 2(2.5) 1(1.3)Abnormal electroencephalogram 1(1.3) 0(0)Hearing loss 1(1.3) 0(0)Sleep disorder 3(3.8) 1(1.3)Hematoma 2(2.5) 3(3.8)Nausea and vomiting 3(3.8) 2(2.5)

 

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较Tab. 4 Comparison of hemorheological indexes in two groups before and after treatment

  

P＜0.05, vs before treatment

 

Control group(n=80)Observation group (n=80) t P The whole blood viscosity/shear (mPa·s)Before treatment 5.9±0.5 6.1±0.6 0.409 0.780 After treatment 4.7±0.4a 3.8±0.4a 7.452 0.018 Whole blood viscosity/low cut (mPa·s)Before treatment 13.2±3.4 13.5±3.2 0.316 0.875 After treatment 10.7±2.8a 9.5±2.6a 7.145 0.023 Plasma viscosity (mPa·s)Before treatment 1.9±0.3 1.9±0.4 0.184 0.963 After treatment 1.4±0.2a 1.1±0.2a 5.735 0.048 Erythrocyte deformability index Before treatment 0.8±0.2 0.8±0.1 0.152 1.104 After treatment 1.1±0.4a 1.5±0.6a 6.304 0.037 Erythrocyte aggregation index Before treatment 7.5±0.5 7.6±0.5 0.247 0.908 After treatment 6.7±0.3a 5.6±0.2a 7.102 0.025

 

表5 两组治疗前后血流动力学指标比较Tab. 5 Comparison of hemodynamic indexes of two groups before and after treatment

  

aP＜0.05, vs before treatment

 

Control group(n=80)Observation group (n=80) t P Before treatment34.8±6.2 35.2±6.8 0.651 0.624 After treatment 50.8±8.6a 61.3±10.4a 8.419 ＜0.001 Vm (cm/s)Before treatment26.3±3.8 27.5±4.1 0.558 0.715 After treatment 33.8±8.7a 45.6±9.2a 9.126 ＜0.001 EDV (cm/s)Before treatment13.8±2.5 13.2±2.4 0.735 0.518 After treatment 16.4±2.8a 18.6±3.2a 7.536 0.016 PI Before treatment0.9±0.3 1.1±0.4 0.362 0.804 After treatment 0.6±0.2a 0.4±0.1a 6.374 0.035 RI Before treatment0.7±0.1 0.8±0.1 0.239 0.912 After treatment 0.5±0.1a 0.3±0.1a 7.108 0.024

4 两组治疗前后血液流变学指标比较 治疗前两组各项血液流变学指标比较，差异无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后两组的全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数均明显低于治疗前(P均＜0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均＜0.05)。治疗后两组的红细胞变形指数明显高于治疗前(P均＜0.05)，且观察组明显高于对照组(P均＜0.05)。见表4。

5 两组治疗前后血流动力学指标比较 治疗前两组各项指标差异无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后两组的Vs、Vm及EDV均明显高于治疗前(P均＜0.05)，且观察组的Vs、Vm及EDV均明显高于对照组(P均＜0.05)。治疗后两组的PI及RI明显低于治疗前(P均＜0.05)，且观察组的PI及RI明显低于对照组(P均＜0.05)。见表5。

讨 论

CSA是颈椎病中常见的一种类型，是由于颈部的原发病引起椎-基底动脉供血不足，导致该动脉供应区发生功能不全而产生的一系列综合征。CSA多发生于中老年人，临床症状复杂，可表现为眩晕、头痛、耳鸣、听力下降、视力异常、抑郁、记忆力减退以及睡眠障碍等，严重影响患者的日常生活和学习工作。临床上对CSA患者的治疗多采用手法推拿治疗，但手法推拿治疗在临床应用中并不能取得满意疗效[8]。针刺作为我国的传统医学方法其应用的领域越来越广泛，手法联合针刺治疗的研究正受到越来越多的关注。有研究表明，针刺治疗可明显改善CSA患者的椎-基底动脉供血，缓解患者病痛[9]。

本研究结果显示，两组患者治疗后眩晕、头痛、颈肩痛、日常生活及工作、心理及社会适应能力评分均明显改善，且观察组优于对照组。观察组治疗的总有效率明显优于对照组，且未见严重不良事件。说明手法联合针刺治疗CSA的疗效和安全性较好，具有较高的临床应用价值。乔隆和关雪峰[10]研究表明，手法联合针刺治疗CSA的疗效显著，无严重不良反应，且能促进患者血流动力学的恢复。另有研究发现，手法联合针刺能改善患者的病情及缓解疼痛，是治疗CSA的有效方法[11]。手法联合针刺治疗改善CSA的可能机制：缓解患者的局部肌肉痉挛，减轻疼痛；增加患者的血氧供应和纠正血脂、血流变异常，改善脑代谢、脑血流量和微循环[12]。本研究中两组患者治疗后的全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数均明显低于治疗前，且观察组的全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数均明显低于对照组。提示手法联合针刺治疗可促使CSA患者微血管扩张、血流加快，有效地改变血液高黏滞状态，增强红细胞变形能力，进而促进机体的康复。魏楠[13]研究显示，针灸推拿联合中药应用可以有效地改善患者血液流变学，且操作方法安全、不良反应少、疗效显著。TCD是一种测量血流动力学的方法，可检测脑底动脉的血流方向、速度、血管弹性以及频谱变化，不仅可以敏感地反映脑底动脉血流速度和方向的改变，还能反映局部缺血的范围及程度[14-15]。CSA患者血液黏度增高，血流动力学和血液流变学可能存在异常。本研究中两组患者治疗后的Vs、Vm及EDV均明显高于治疗前，且观察组的Vs、Vm及EDV均明显高于对照组；两组患者治疗后的PI及RI明显低于治疗前，且观察组的PI及RI明显低于对照组。说明手法联合针刺治疗可促进CSA患者小动脉管径扩张，降低血流阻力，增加血液循环，进而改善患者的血流动力学。分析其原因：一方面针刺可消除局部炎症、促进局部血液循环，改善肌肉的营养代谢和血流动力学状态，从而使颈椎的屈度、失稳状态、椎间关节的紊乱得到调整；另一方面针刺能改善颈部的微循环状态，调节毛细血管的通透性，从而改善组织的缺血、缺氧状态。此外，手法治疗可有效解除软组织痉挛，松解软组织粘连，促进局部气血通畅，加速炎性物质的吸收，从而改善血液循环，促进受损软组织修复。桂星花等[16]通过改良针刺法治疗CSA患者，观察其血流动力学的变化及临床疗效，结果显示改良针刺法治疗29例CSA患者的总有效率为93.1%，其能有效增快椎-基底动脉的血流速度，改善局部血液循环，缓解患者病痛。高利权和王鸿波[17]研究显示，针刺联合推拿治疗椎CSA的疗效显著，总有效率为96%，且对椎动脉Vm、Vs及EDV有明显改善。另有研究表明，针灸联合定位旋转复位法治疗CSA的疗效较好，显著改善患者血流动力学相关指标，具有推广价值[18]。

综上所述，手法联合针刺治疗CSA的临床疗效较好，能有效改善血流动力学并促进血液循环，提高患者的日常生活及工作能力。但本研究为单中心的前瞻性研究，关于针刺对血流动力学的介导机制尚有待更多基础实验进一步证实。

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