膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨退变和骨质增生为主要特征的慢性退行性关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、关节功能受限为主要症状。随着人口老龄化的加剧KOA的发病率随之增加[1]。现代医学治疗中长期服用非甾体抗炎药物多易刺激胃肠道引起恶心、呕吐，还会对肝肾功能造成一定的影响[2-3]。郑州市骨科医院继承祖国医学补益肝肾、调理气血来治疗膝骨关节炎的宝贵经验[4-9]，并根据“筋骨平衡”的理论，利用手法配合药物治疗KOA，以为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月在郑州市骨科医院门诊和住院符合KOA诊断标准的40例患者，其中男18例，女22例，年龄为46～70岁，平均(55.3±4.3)岁；病程为2～59个月，平均(25.0±8.6)个月。

1.2 诊断标准

近年来，地方普通本科院校关于如何培养双创人才的相关课题很多，但在双创教育实践过程中还存在流于形式、与专业教育脱离等问题[3]。郑州轻工业学院电气信息工程学院探索通过搭建双创实践基地、加大开放实验室力度、开展形式多样的双创实验实践项目和积极引导学生参与学科竞赛等途径，将双创教育全面融入人才培养过程，实现专业教育与双创教育的有机融合。

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参考1995年美国风湿病学院提出的KOA诊断标准：①近1个月多次出现膝关节疼痛；②活动时有骨摩擦音(感)；③晨僵时间≤30 min；④中老年患者(≥38岁)；⑤膝关节X线提示骨性膨大。满足①+②+③+④、①+②+⑤或①+④+⑤条者可诊断为KOA。

同法制备高、中、低3个浓度18份加样回收率样品。分别加入0.1 mg/mL混合对照品溶液作为高浓度加标溶液，加入0.02 mg/mL混合对照品溶液作为中浓度加标溶液，加入0.004 mg/mL混合对照品溶液作为低浓度加标溶液。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②同意参与本项研究并签署知情同意书。

1.6 疗效评定标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[10]确定疗效标准。治愈为症状完全消失，膝关节活动度正常，不影响正常劳动和工作；显效为膝关节疼痛基本消失，仅活动时轻度酸痛，膝关节活动范围接近正常；有效为膝关节疼痛减轻、活动范围改善，对日常工作、生活影响不大；无效为治疗后原有症状未改善。治疗前后对患者的VAS评分和膝关节功能进行评价。

2.1 VAS功能评分 治疗后VAS功能评分为(2.83±1.32)分，低于治疗前的(7.13±0.91)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

1.5 治疗方法

1.2.2 中医诊断标准 ①以关节疼痛、活动受限为主症，初起多见膝关节隐隐作痛、屈伸不利，轻微活动后减轻，天气变化后加重，反复缠绵难愈。②起病隐袭、发病慢，多见于中老年人。③关节局部可轻度肿胀，关节活动时常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩、关节畸形。④X线提示：关节间隙变窄，关节面不规则，软骨下骨骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，定量资料采用t检验。

2.2 临床效果 治疗4周后，根据KOA疗效评定标准进行评价，40例患者中治愈20例，显效11例，有效7例，无效2例，总有效率为95.0%。

1.5.2 活络骨康丸 活络骨康丸由郑州市骨科医院药剂科提供(由当归、丹参、鸡血藤、川芍、赤芍、土鳖虫、制乳香、制没药、延胡索、制首乌、熟地黄、黄芪、鹿角胶、骨碎补、砂仁、炮姜、白芥子、地龙、全蝎、甘草组成)。每日3次，6 g/次，连续治疗4周为1个疗程。

城市河道植物景观的营造是营造自然环境的重要方法。设计人员要注意植物景观组团与开放空间绿地工作的设置、乔灌草与植物造型方面的配置等问题，要将细节与总体协调的搭配起来，将外来引进植物与本地植物紧密地结合起来，除此之外，还要将植物的多样性体现出来，做到三季有花，四季有绿，将科学与设计艺术相融合。

1）微机继电保护装置与传统普通的继电保护装置相比，其在运行过程中性能可靠度更加稳定，同时在维护和调试上也更为简单。微机继电保护装置所具有的远程控制功能，使得其在运行期间可以由相关程序控制其保护动作，其在记性保护分析、判断、诊断时能够直接对外界干扰进行自动识别并及时排除，进行自身硬件异常情况监测时较传统普通继电保护装置更具可靠性。

2 结果

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断和纳入标准；②不能坚持本研究或参与其他治疗方案；③合并有糖尿病、心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或精神病；④出凝血时间异常者；⑤急性关节损伤或伴有风湿、类风湿等疾病者；⑥观察过程中脱落者。只要满足排除标准中的任意1条，就不能纳入研究范围之内。

1.5.1 平衡松解手法 患者取仰卧位：①操作者站于患者旁边，握患者小腿和股骨下端，令膝关节过伸并保持2 min。②沿着膝关节周围的股四头肌、胫骨前肌、腘肌、腘蝇肌、髂胫束、髌韧带等部位寻找患肌(肌肉张力、应力增加甚至痉挛的肌肉部位)，对患肌采用平衡松解手法进行拿捏、按揉，手法要动作连贯、柔和、力度沉稳，以达到解除肌肉的粘连与挛缩之功效。③遇到筋结则用拇指以柔和、适度的力按压在筋结处，进行左右弹拨，10遍左右；遇到压痛点在痛点处进行按揉、捋筋10遍左右。每周治疗3次，每次20 min，连续治疗4周为1疗程。

2.3 安全性评价 所有均按照设计规范进行操作，运用平衡松解手法结合活络骨康丸治疗过程中均未出现不良反应。

我国旅行社运营管理效果不佳的一个重要原因在于内部管理混乱。很多旅行社片面追求经济效益，在内部管理上唯绩效论，没能营造规范化管理的氛围。一些旅行社专职管理人员不能胜任管理职位，在管理能力上有一定的欠缺，难以对岗位认识、职能划分形成较科学的认识和分配。这样便容易导致管理工作效率降低，管理系统运转较为混乱[2]。此外，大部分旅行社为了短期经济利益，不重视对员工的培训和科学安排，也是旅行社内部管理混乱的表现。

3 讨论

KOA临床中主要以疼痛、肿胀和膝关节功能受限为主，严重影响患者的工作和日常生活。现代医学认为关节软骨退变、软骨下骨改建和骨赘形成是其病理学的主要特征。而造成这一病理特征形成的是筋骨之间的力学失衡，越来越多的证据证明肌肉、韧带、筋膜等软组织在膝关节的退化和KOA的形成过程中起到了重要的推动作用。肌肉、韧带、筋膜构成动力性稳定，共同支撑保护膝关节，当肌肉、韧带、筋膜受损引起动力失衡后，膝关节就会失去其保护而受到影响。朱鸿飞等[11]用手术破坏兔的2/3膝内侧髌韧带，造成髌骨外侧压力升高，引起应力异常，最终导致KOA的发生。

祖国医学把膝骨关节炎归为“骨痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”指出了痹症的发生与外邪的侵袭密切相关，《张氏医通》提出“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者”。人至中年，肝肾渐衰，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致使筋骨失养，又遇外邪侵袭经络，形成骨痹。因此“骨痹”的基本病机是“本虚标实”，肝肾亏虚为本，外邪侵袭、经络受阻、气滞血瘀痰凝为标。因此，治疗上应标本兼顾，补益肝肾为本，祛邪通经、行气活血为辅。

本研究在郭氏正骨的基础上传承中医骨伤经典的筋骨平衡理论，平衡理论包括筋与骨在结构上密不可分，筋束骨、骨张筋，筋骨关系密切，是完整而不可分割的一个整体。其次，筋骨在功能上相互协调，筋与骨共同构成了人体的运动系统，是人体复杂而平衡的体系。通过解剖，我们不难得知，人体中，肌肉附着于骨骼上，通过收缩产生力作用于骨，不同部位的筋通过骨将力进行有效整合，从而产生协调统一的运动模式，因此，筋骨的协调是保持关节运动动态平衡的基础。

目前国内使用手法和中药治疗KOA的临床研究众多，而郭氏平衡松解手法凭其无创、简便、不良反应少、效果显著、患者就医体验好等优点被广大KOA患者所接受。平衡松解手法以求恢复筋骨平衡为根本，一方面，其通过拿捏、按揉膝关节周围的患肌(过于紧张的肌肉甚至出现痉挛、筋结)，缓解肌肉紧张，解除肌肉的痉挛，改善局部血液循环，使膝关节周围肌肉、韧带放松，将力进行有效整合，令膝关节周围肌肉、韧带的应力和张力达到一种新的平衡，最终恢复关节运动的动态平衡。另一方面，平衡松解手法在拿捏、按揉膝关节周围肌肉、韧带的同时也促进局部的血液循环，加速膝关节局部无菌性炎症的吸收，减少炎症因子对神经的刺激，使疼痛症状得到缓解。从中医的角度，平衡松解手法以其动作柔和、沉稳有力的手法，充分疏通了下肢的足三阴、足三阳经，使经络得通、气血得畅，令筋骨得养，外邪得去，即解决了“不通则痛”，也解决了“不荣则痛”，是治疗膝骨关节炎的一种有效方法。

当前我国的水治理要更好地发挥政府的作用，关键是转变政府职能。政府需要从微观事务管理更多地转向宏观管理和社会管理，从水利工程的建设更多地转向制度建设和公共服务，从行政手段为主转向法律、行政、经济、教育等多种手段并用并更加重视依法行政。例如，政府从直接调配水资源转向实施水权管理调控水资源配置，从直接投资建水利工程转向大规模利用社会资本办水利，从直接管理水务设施转向制定标准和强化监管保障水安全，从全方位提供各种水服务转向重点提供水利基本公共服务，从主要依靠行政手段协调水事主体的利益冲突转向依靠规划、法规、标准等规则来规范各种水事关系。

活络骨康丸[12]是郑州市骨科医院在挖掘传统中医药的基础上研发的治疗KOA的内部制剂，由骨碎补、鹿角胶、黄芪、当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤、没药、川芎、土鳖虫、乳香、丹参、砂仁、地龙等中药组成。方中鹿角胶、骨碎补补肾壮骨；黄芪、当归、熟地黄、何首乌健脾补血以养肝；鸡血藤、没药、川芎活血化瘀、行气止痛；地龙通经活络；延胡索活血散瘀；全蝎解毒祛风、通络止痛；丹参活血通瘀。现代研究发现：黄芪益气固表，可提高人体免疫力；鹿角胶、骨碎补可增加成骨细胞数量，抑制骨质丢失，当归、川芎能够纠正脂质代谢紊乱，调节毛细血管通透性，改善血流变，间接促进股骨头内血管内皮生长因子的表达等作用[13-14]。诸药合用，具有滋补肝肾、补益气血、活血化瘀、祛邪通络止痛的功效，能有效缓解膝关节疼痛，促进骨修复，改善关节功能[15]。

在临床治疗KOA上，无论是单纯的手法治疗还是单一药物，其治疗效果往往不佳。本研究采用平衡松解手法结合活络骨康丸治疗KOA，既从生物力学方面调整了膝关节炎的筋骨失衡状态，又从生物学角度进行了必要的补充，临床效果确切，值得临床进一步推广应用。

参考文献

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