股青肿(phlegmasia cerulea dolens，PCD)也称股蓝肿或蓝色静脉炎，是严重的髂股静脉血栓形成后，使下肢静脉处于严重的回流障碍，肢体动脉痉挛，同时肢体高度肿胀压迫动脉引起患肢血供障碍的一种危急重症[1]，该病起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫(图1)、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年7月至2016年7月收治的57例PCD患者，其中男性26例，女性31例，年龄36～71岁，平均年龄56.7岁。左下肢56例，右下肢1例，下肢肿胀1～7 d，平均3.5 d，健、患肢小腿周径差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm。

纳入标准：彩超、下肢静脉造影明确为混合型下肢深静脉血栓，动脉受到静脉压迫(图2)，查体：患肢广泛性高度肿胀，皮温冰凉，色青紫，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。

排除标准：病程>14 d，有出血倾向者，合并下肢动脉闭塞性疾病者。

治疗后，患者呼吸困难、心率改善明显，生命体征平稳，平均动脉压、动脉血气分析具有明显好转，为显效；患者呼吸频率、心率、生命体征有所改善，平均动脉压、动脉血气分析有一定好转，为有效；患者呼吸频率、心率、生命体征、平均动脉压、动脉血气分析没有任何变化，为无效；治疗后，患者死亡，为死亡。总有效率=显效率＋有效率。

PCD为急性深静脉血栓形成最严重的类型[6]，多发于左下肢，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，导致下肢高度水肿，累及动脉，此时继发动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，出现患肢疼痛、皮温降低、皮肤紧绷发亮、青紫、起泡，全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。PCD由于瘀血严重以及动脉痉挛，造成肢体供血障碍，进展往往较快，严重威胁肢体生存，由于本病常常与动脉栓塞、动脉粥样硬化闭塞混淆导致误诊[7]，既往该病的截肢率高达60%[8-12]，临床诊治过程中需特别重视。

1.2 手术方法及围手术期药物治疗方法

PCD的诊断主要基于高度水肿、疼痛和患肢皮肤青紫(或斑点状阴影)这三个主要症状，随着彩色超声检查的发展，彩色多普勒超声波检查已经成为确诊PCD的标准方式[13-14]。早期诊断并及时采取抗凝治疗、充分抬高患肢和紧急机械血栓清除等对于挽救肢体是至关重要的[13-14]。

肾脏集合管癌(collecting duct carcinoma，CDC)是众多肾细胞癌病理亚型中极为罕见的一种，约占肾细胞癌的1%～2%[1]，恶性程度高，预后差，大部分患者发现时已有肾外转移。由于该类型肿瘤罕见，国内既往少有超过10例的相关文献报道，且较少有学者将此类型肿瘤的临床、影像及病理学特征结合起来进行临床研究，本文通过回顾性分析我院于2008年8月至2017年8月期间收治的12例肾集合管癌患者的临床资料，结合随访信息，以求达到全面认识肾集合管癌的目的，更好地完成对CDC的诊治。

两组患者术前患肢、健肢周径差比较无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、7 d、14 d两组病例健、患肢周径差异有统计学意义(P<0.05)，但导管溶栓组术后健患侧周径差均小于开放手术组(表1)。

疗效评价：(1)下肢皮肤颜色改善及皮肤温度改善；(2)下肢消肿效果评价：于膝下10 cm测量健侧、患侧小腿周径，患肢消肿率=(治疗前周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差[4-5]。

对照组先行DSA引导下的临时下腔静脉滤器植入，然后切开股总静脉分别以4-F、5-F Fogarty球囊导管进行近远心端取栓，取栓后，术中仍然缓慢推注200 000 U尿激酶溶栓，缝合切口，术后同置管溶栓组进行系统溶栓，输入纤溶酶300 U/24 h。

在关闭套管出口的情况下，套压会逐步上升到最高压力。在这个过程中，油井产液量如果不发生大的变化，说明套压不足以影响油井的产量。套管气最终将从抽油管柱采出，并与产出液混合，进入单井输油管线中，达到回收和利用的目的。

汪宗星对记者介绍说：“我们严格执行待宰制定，待宰期间，农业局驻场官方兽医每两个小时进行一次巡视检查，发现病猪严格按照国家有关规定处理。执行检疫申报制度和准宰制定，经检验合格的方准予屠宰；生猪屠宰过程中农业局驻厂官方兽医严格实施同步检疫和3%的 ‘瘦肉精’抽检制度。同时厂内的肉品品质检验人员严格按照 《生猪屠宰产品品质检验规程》进行检验，经驻厂官方兽医和肉品品质检验人员检疫、检验不合格的严格按照国家有关规定进行处理。”

所有患肢无1例发生静脉性坏死，术后经24 h内溶栓治疗后由青紫色变为潮红色，皮色、皮温逐渐恢复正常(图4)，两组病例患肢皮温变化无差异。1例患者术后用药1 d就出现了溶栓导管周围的渗血以及患者左眼球结膜下的出血，眼科会诊后考虑与抗凝治疗有关，遂停用低分子肝素，穿刺点予以加压包扎，改用口服利伐沙班15 mg每天两次继续抗凝，溶栓导管周围的渗血停止、眼球结膜下出血稳定。

术后治疗：(1)抗凝治疗，患者首先采用了低分子肝素钙4 000 U皮下注射，每12 h 1次；(2)溶栓治疗，术后自溶栓导管、股静脉中心静脉置管先后持续泵入尿激酶500 000 U/24 h，术后隔天后退股静脉溶栓导管3～4 cm；自患肢远端大隐静脉进行系统性溶栓，输入纤溶酶300 U/24 h；(3)其他治疗，术后患肢抬高、保暖、活血消肿、射频电疗、减轻炎症反应等。

1.3 统计学分析

本组所收集的资料用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用表示，计量资料采用统计软件对数据进行统计分析，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

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2 结果

2.1 下肢皮肤温度及颜色改变

测量记录两组患者术前及溶栓后1、7、14 d健、患侧肢体膝下10 cm周径差，测定术前及溶栓后1、7、14 d健、患侧足皮温，并进行疗效评价。

2.2 下肢消肿评价

术前患肢与健肢健、患肢小腿周径差13.85～17.25 cm，平均15.20 cm，术后14 d患肢与健肢健、患肢小腿周径差0.96～3.56 cm，平均2.15 cm，平均消肿13.05 cm，经治疗49例完全消肿，完全消肿率85.96%，总消肿率为96.31%。

术中造影及溶栓导管植入：超声引导下分别于病变侧股静脉、腘静脉seldinger穿刺法进行多点式穿刺，置入5F血管鞘，造影了解血栓情况(图3A)，术中缓慢推注尿激酶200 000 U溶栓，术中缓慢推注溶栓后再次造影，了解血栓消融情况及侧支开放情况(图3B)，自股静脉向近心端植入中心静脉穿刺导管留置、固定，术后进行溶栓备用；自腘静脉向近心端植入Unifuse溶栓导管，根据血栓长度选择溶栓导管的工作距离，调整导管位置、固定。自患肢内踝处大隐静脉穿刺留置针、固定，术后系统性溶栓备用。

仔细研究现有的高中语文阅读训练题目，其在某种程度上而言具有一定的答题技巧，可以帮助学生获得一定的分数，但在传统高中语文阅读教学中，教师只是简单让学生进行阅读理解训练，却很少进行解题技巧的讲解，导致一些学生只是记住了教师讲解题目的答案，但并不知道答案的推理过程以及相关阅读技巧。因此，高中语文阅读教学中还需要注意的就是教师应当帮助学生掌握阅读技巧，使学生可以巧妙获得相应的分数，提高学生的阅读解题水平。例如，如果阅读理解篇幅较长，教师就可以引导学生先读题目然后在文章中寻找相关内容，带着问题阅读文章，提高阅读效率。这些技巧既可以帮助学生节约时间，也可以帮助学生获得相应的分数。

表1 两组患者双侧肢体小腿周径差比较

组别术前术后1d术后7d术后14d导管溶栓组15.20±0.629.41±0.342.92±0.411.24±0.21开放手术对照组15.21±0.618.25±0.163.91±0.343.17±0.21t值-0.66217.369-9.566-33.348P值>0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

采用抽签法将上述病例随机分为两组：置管溶栓组(30例)和切开取栓对照组(20例)，比较两组患者术前及术后(或溶栓后)1、7、14 d健、患侧肢体膝下10 cm(以髌骨上缘为测量起点)周径差，测定术前及溶栓后(或术后)1、7、14 d健、患侧足皮温，并进行疗效评价。

下腔静脉滤器植入：术前均经健侧股静脉Seldinger穿刺法穿刺，成功置入6F血管鞘，在导丝导引下将5F猪尾导管送至下腔静脉L3椎体，在高压注射器下行下腔静脉造影，明确双肾静脉开口位置，植入可回收下腔静脉滤器(Cordis公司 美国)，植入后造影确定滤器位置良好[3]。

PCD的治疗目的是及时恢复有效循环血量，防治休克、静脉性坏疽和致命性肺栓塞的发生[1]。指南[15]推荐出现PCD时，应立即手术取栓，手术取栓能够迅速解除梗阻，缓解下肢肿胀，改善缺血，但PCD患者多数发病时合并休克等，循环不稳，无法耐受开放手术，且手术切开取栓过程需挤压驱栓，术中出血较多，顺行取栓过程中不可避免的会破坏深静脉瓣膜功能，造成术后深静脉瓣膜功能不全，影响患者生活质量。

多点式导管接触性溶栓(multi-point catheter-directed thrombolysis，M-CDT)导丝导管进行多部位穿刺过程中能使堵塞静脉血管恢复部分通畅，促进下肢血液回流，从而迅速缓解静脉和骨筋膜室高压，能有效消除血栓和降低静脉坏疽的发生[16]，参照美国放射介入协会SIR制定的导管接触性溶栓的参考指征，导管直接溶栓主要适用于急性髂股静脉血栓形成、急性股腘静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成及股青肿[17-20]。传统手术切开取栓为该疾病的绝对适应症，而由于导管接触性溶栓与之相比具有创伤小、风险小、术中出血少，能有效避免取栓术中对瓣膜的破坏，降低术后下肢静脉瓣膜功能不全并发症的发生率[21]，穿刺及导丝通过病变段时，可以疏通严重堵塞的静脉血管，能够缓解下肢严重淤血，多点式穿刺置管，能够将长段病变变为短段病变，保证血栓及时得到溶解，从而保证溶栓效果保存患肢[22]。

总之，M-CDT 联合系统性溶栓用于股青肿的治疗，不仅可以缓解肢体因深静脉阻塞引起的高度肿胀及缺血，同时具有创伤小、出血少、风险小、术后并发症少等优点。

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