下肢深静脉血栓形成是脊髓损伤(spinal cord injury，SCI )后一种严重的并发症，可能引起致命性后果即肺动脉栓塞。下肢深静脉血栓形成的高峰期为脊髓损伤发生后第2-3周[1]，此时大多脊髓损伤患者正在接受肢体康复治疗，如果康复医师忽视下肢深静脉血栓形成而对患者进行肢体康复锻炼，将会增加发生肺动脉栓塞的概率，威胁患者生命[2]，所以在康复治疗中对于下肢深静脉血栓形成的评估非常重要。目前对于脊髓损伤后下肢深静脉血栓的检查方法较多，包括：临床查体，下肢深静脉彩超以及血清D-二聚体(D-Dimer)测定等，而风险评估表是其中最为基础的一项评估方式，临床中有很多评分系统可以帮助医师诊断下肢深静脉血栓， Wells评分是下肢深静脉血栓的评分系统之一，但在临床应用中发现，该评分系统存在一定的漏诊率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2014年5月至2015年12月于承德医学院附属医院康复科就诊的早期(病程<1周即接受住院治疗)SCI患者共计196例，伴DVT56例，不伴DVT140例，所有患者均接受了下肢深静脉彩超检查。其中男性153人，女性43人；平均年龄(45.3±15.5)岁。所有患者均签署知情同意书。

1.1.1 诊断标准：依据美国脊髓损伤协会(ASIA)《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》，有明确的外伤史明确、SCI的临床表现(不同支配节段损伤平面以下感觉和运动功能障碍)及经脊髓CT或MRI检查确诊为SCI。

1.1.2 纳入标准：急性脊髓损伤患者，病程<1周即接受住院治疗。

1.1.3 排除标准：进入康复科治疗前经彩超检查，确诊已经存在下肢DVT者；死亡或其他原因导致住院时间少于受伤后28d；患者基本信息、相关化验结果及下肢深静脉彩超等临床资料不完整者。

这是他们第一次来银行，以往我寄钱回去，都是表哥或者邻居帮他们去取。现在气哼哼的爸爸进入银行业务大厅后，声音马上低了几度，并且表情局促，不停回头看是不是留下了脏脚印，银行的地面擦得太亮了。

1.3 统计学分析：用SPSS19.0建立数据库，计算Wells评分诊断下肢静脉血栓的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率、约登指数(Youden's Index)、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。

3）要素属性修改的有14个：三角点、图根点、水准点、卫星定位等级点、独立天文点、内图廓线、地面干渠、干涸湖、平峒峒口、海上平台、电视发射塔、单线标准轨、地铁、田埂。除此之外，还将所有要素数据源的数据类型字段要求由“字符型10”改为“字符型60”，以适应实际需求。

1.2.2 Wells量表评估：对在康复科接受治疗的脊髓损伤患者应用下肢深静脉超声检查同期采用Wells评分表[3]进行评估，共有十项内容：肿瘤活动期；瘫痪或下肢制动；近期卧床>3d或12周内行大手术治疗(包括全麻及局部麻醉)；沿下肢深静脉分布的局限性疼痛；整个下肢的肿胀；与对侧相比，小腿肿胀，周径增大>3cm；出现指凹性水肿；患肢浅表静脉的曲张；既往下肢深静脉血栓病史；除下肢深静脉血栓其他疾病的可能性大。其中最后一项分值为-2，其余各项分值为1。总评分<3分，提示为阴性结果，临床诊断下肢深静脉血栓不太可能；总评分≥3分，提示为阳性结果，临床诊断下肢深静脉血栓很有可能。

1.2 方 法

2 结 果

[3] Kelly BM, Yoder BM, Tang CT, et al. Venous thromboembolic events in the rehabilitation setting[J]. PM R,2010,2(7):647～663.

1.2.1 下肢深静脉超声检查：所有患者每周行D-二聚体检查，D-二聚体大于500ug/L或出现患肢疼痛、肿胀等相关临床症状，应用索诺声M-Turb彩色多普勒超声仪对患者进行检查，超声探头频率为3～12MHz。取患者仰卧位，确定患者下肢外侧总静脉位置，超声探头沿总静脉的方向向上扫髂静脉，然后向下由股浅静脉扫描至股深静脉，取患者俯卧位检查腘静脉、后静脉、腓静脉、胫前以及下肢小腿深静脉，超声检查中显示患者无彩色血流信号，超声探头加压中患者静脉腔不能压陷定义为阳性。

 

表1 Wells 评分与下肢深静脉血栓彩超诊断结果

  

Wells评分彩超诊断结果有深静脉血栓 无深静脉血栓≥3分361<3分20139

3 讨 论

下肢深静脉血栓是脊髓损伤患者的常见并发症，依据不同的报道其发病率为14～100%[4]，目前对于国内脊髓损伤患者下肢深静脉血栓的发病率尚缺乏大样本的系统研究，马玉娟[5]等报道，河南省人民医院脊髓损伤患者下肢深静脉血栓的发病率为18.3%(9/49)。形成下肢深静脉血栓的患者中约有37%会发生急性肺栓塞，而急性肺栓塞是一种常见的致命性疾病，其致死率高达25%。目前认为静脉血栓形成的三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态，三种因素中任何单一因素的改变往往不足以致病，各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[6]。脊髓损伤患者常伴有肢体的运动障碍，下肢肌肉如比目鱼肌、腓肠肌的收缩不良会影响其发挥肌肉泵的作用，血液无法有效运动瘀滞于静脉窦中，易于形成血栓，同时，脊髓损伤后出现的呼吸困难对呼吸系统的影响改变了胸内负压状态，使血流速度缓慢，上述因素会导致下肢静脉的血液淤积。如果患者存在进食水障碍以及因血液损失所导致体液得不到有效补充，患者会出现不同程度的脱水现象，血液则出现高凝状态，同时，脊髓损伤后血小板抑制凝血酶产生和释放前列腺素的功能下降，将加重血液的高凝状态，可见脊髓损伤患者极易发生下肢深静脉血栓。

目前诊断下肢深静脉血栓主要依靠三个方面：①症状及体征；②实验室检查，主要为D-二聚体(D-dimer)；③影像学检查，主要为下肢深静脉超声。此外，有多种临床评分系统可以帮助医师诊断下肢深静脉血栓，其中Wells评分最流行。该评分系统简单易行，不需要任何静脉系统辅助检查，也不需要对医务人员进行专门的培训，并且已有多篇国内文献报道其在临床中的应用价值[7]，并且均认为Wells评分对下肢深静脉血栓具有很好的诊断作用。其中李朝明等统计，Wells评分在诊断骨折患者DVT中的灵敏度为90.24%，漏诊率为9.76%，特异度为86.26%，误诊率为13.74%，约登指数0.77，阳性预测值为67.27%，阴性预测值为95.58%，阳性似然比为6.57，阴性似然比为0.11。其中阳性似然比为正确判断阳性的几率是错判阳性几率的倍数，数值愈大，诊断方法愈好。阴性似然比为错判断阴性的几率是正确判断阴性的可能性的倍数，数值愈小，此诊断试验方法愈好。当阳性似然比>10或阴性似然比<0.1时，诊断或排除某种疾病的几率就非常显著性地增加。可见，目前研究发现Wells评分对于下肢深静脉血栓的诊断具有很好的灵敏度，阴性预测值以及阴性似然比，但是我们却得出了不同的结果。在我们的研究中，灵敏度只有64.3%，阴性预测值以及阴性似然比则分别为：87.4%和0.36。在应用Wells评分的过程中我们发现，Wells评分项目大多是依据患者症状及体征给出相应分值，但是在我们的研究中，有相当一部分确诊为下肢深静脉血栓的脊髓损伤患者并未出现明显的症状及体征，比例约为35.7%(20/56)。所以此类无症状患者虽然发生下肢深静脉血栓，但是其Wells评分往往小于3分，也就是说在脊髓损伤患者中应用Wells评分会发生较多漏诊病例。

【参考文献】

发生无症状型下肢深静脉血栓这一问题已经得到国外学者的关注，Chung SB等[8]报道，37例脊髓损伤患者中确诊下肢深静脉血栓16例，其中无症状型下肢深静脉血栓14例，比例高达87.5%。Julio等通过文献总结后报道，在成年的急性脊髓损伤患者中约有16.9%会发生无症状型下肢深静脉血栓。Wada M等[9]发现，在15例确诊下肢深静脉血栓的患者中无症状比例为40%，其认为脊髓损伤患者出现无症状型下肢深静脉血栓的原因有两点：①下肢的胀痛等不适为血栓形成的主要症状，而脊髓损伤患者往往失去了下肢的疼痛感觉；②脊髓损伤后自主神经系统功能发生紊乱，会减低机体对于血栓形成后的反应。此外，脊髓损伤后小腿静脉丛最容易出现血栓，但是由于回流通路多，对于下肢静脉回流的阻碍作用往往很小，故其症状往往不明显。国内对于无症状型下肢深静脉血栓尚无明确报道，而我们发现35.7%下肢深静脉血栓患者未出现明显的症状及体征，这就提示我们在临床中应用Wells评分诊断脊髓损伤患者下肢深静脉血栓时会出现较高的假阴性，对临床工作带来不良影响。此外，Wells评分作为一种诊断方法并不能代替下肢深静脉超声等影像学手段，即使Wells评分≥3 分也还要其他方法加以确诊，所以目前对于Wells评分尚不能成为独立预测脊髓损伤患者康复阶段下肢深静脉血栓的有效方法。

与此同时，普通本科院校多建有导游模拟、旅行社模拟、酒吧、茶艺室等，甚至有些学校还建设了自己的校内酒店，方便学生实习。

自古以来，便有人制作傀儡，傀儡形状不一，鸟兽鱼虫、人、一棵草、一朵花，都可以，它们纵高伏低、疾退趋避，不是靠翅膀、脚什么的，而是靠身上的补石。

[2] Shatzer M. Patient safety in the rehabilitation of the adult with a spinal cord injury[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am,2012,23(2):371～375.

由于工程地质条件较为特殊、复杂，因此，施工前期进行了必要的开挖填土施工，且把黏土作为主要的填土材料，保证其承载力要求。

2）滨海新区地域文化特色鲜明，具有较强的精神凝聚力。地域文化是长时间形成的文化综合体，包括物质文化如建筑、历史遗址、自然遗址等；还包括非物质文化如地方戏曲、老字号品牌、民间工艺等。物质文化是地域文化的外在形式展现，非物质文化是地域文化的内在精神体现，两者共同构建为独具特色的可以源远流长的地域文化体系。

Wells评分与彩超诊断下肢静脉血栓的结果：Wells评分在评估脊髓损伤患者康复阶段下肢深静脉血栓中的灵敏度为64.3%，漏诊率为35.7%，特异度为99.3%，误诊率为0.7%，约登指数(Youden's Index)63.6%，阳性预测值为97.3%，阴性预测值为87.4%，阳性似然比为91.9，阴性似然比为0.36。见表1。

[4] Do JG, Kim du H, Sung DH. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury in Korean patients at acute rehabilitation unit[J].Korean Med Sci, 2013 ,28(9):1382～1387.

[1] Germing A, Schakrouf M, Lindstaedt M, et al. Serial compression B-scan and doppler sonography for the screening of deep venous thrombosis in patients with spinal cord injuries[J].Clin Ultrasound, 2010,38(1):17～20.

[5] 马玉娟, 曹留拴, 蔡西国, 等.早期脊髓损伤患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J]. 中华物理医学与康复杂志,2014,36(12): 918～920.

[6] Dhall SS, Hadley MH, Aarabi B, et al. Deep venous thrombosis and thromboembolism in patients with cervical spinal cord injuries[J]. Neurosurgery, 2013,72(2) 2:244～254.

Para-lingual context also constrains the way of expressing ourselves.We Chinese have a saying:“见人说人话，见鬼说鬼话”,which means what you say should fit the on-spot context.Chen Zhi’an and Wen Xu(1997:24)give us a good example.The following sentences are both used to ask about the time.

[7] 李朝明, 郑琦. Wells 评分和血浆D-二聚体检测在诊断骨折患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析[J]. 中华危重症医学杂志,2013,6(1):42～44.

[8] Chung SB, Lee SH, Kim ES, et al. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury: a prospective study in 37 consecutive patients with traumatic or nontraumatic spinal cord injury treated by mechanical prophylaxis[J].Trauma,2011,71(4): 867～870.

[9] Wada M, Iizuka M, Iwadate Y, et al. Effectiveness of deep vein thrombosis screening on admission to a rehabilitation hospital: A prospective study in 1043 consecutive patients[J]. Thromb Res,2013,131(6): 487～492.