失血性休克是指机体大出血导致有效血流量降低超过全身总血量的30.0%～35.0%[1]，造成微血流量、心排出量以及有效循环血量骤减，导致组织正常血流灌注障碍，引起多种重要脏器损害，诱发多器官功能衰竭综合征(MODS)等严重并发症，甚至导致死亡发生。研究显示内源性阿片肽(OPS)在失血性休克发展中起着重要作用，是机体血压降低的重要促发因素，同时能抑制心肌功能，加重患者病情发展。纳洛酮是一种阿片受体(OR)拮抗药，可竞争性结合OR，逆转OPS所致的低血压、心肌抑制作用[2]，为患者赢得宝贵抢救时间。小容量复苏(7.5%高渗氯化钠溶液)在创伤失血性休克患者中抢救效果已得到充分共识，但目前对纳洛酮与7.5%高渗氯化钠溶液联合治疗抢救创伤失血性休克报道较少。本研究主要探讨了高渗氯化钠治疗失血性休克患者的效果及对血清NO、CD18水平的影响，旨在为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料:研究对象选取我院2015年8月到2016年12月收治的失血性休克患者106例，纳入标准[3]：①符合《低血容量休克复苏指南》中关于失血性休克诊断标准；②仅因多发性创伤所致，同时损伤严重程度评分(ISS)均在16分以上；③无合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；④治疗前一个月内未接受相关治疗或影响本研究效果的治疗干预；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①妇产科疾病、消化道疾病所致的失血性休克；②合并凝血功能异常或是血液系统疾病者；③合并严重的免疫系统、内分泌系统、神经系统或精神类疾病者；④合并恶性肿瘤；⑤对本研究所选药物过敏者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。采用分层随机分组法将其分为对照组和观察组，每组各53例。对照组中，男性患者29例，女性24例，年龄24～67岁，平均年龄为(39.46±8.37)岁，休克指数病情程度：轻度18例、中度24例、中度11例，创伤原因：交通事故24例、暴力击打13例、高处坠落9例、爆炸4例、其他3例；观察组中，男性患者30例、女性23例，年龄在22～69岁，平均年龄为(39.58±8.41)岁，休克指数病情程度：轻度17例、中度23例、中度13例，创伤原因：交通事故25例、暴力击打11例、高处坠落10例、爆炸5例、其他2例。两组患者性别、年龄、病情及创伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法:所有患者均接受快速补液、抗生素抗感染、营养支持、改善水电解质紊乱等ICU常规治疗，同时对照组患者静脉滴注1.2mg纳洛酮注射液(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司,H20066188,1mL/0.4mg)与5.0%葡萄糖混合液治疗，5.0min/次，静脉滴注3次后加量至4.0mg；在此基础上，观察组患者静脉滴注300mL 7.5%高渗氯化钠溶液治疗，滴注时间控制在15.0～20.0min，治疗期间密切观察患者生命体征及病情变化，并针对给予相应治疗措施。

1.3 观察指标:①比较两组患者的血红蛋白(Hb)浓度、输血量、复苏时间及平均动脉压(MAP)；②比较两组患者的ARF、MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及弥漫性血管内凝血(DIC)等并发症和死亡的发生率；③比较两组患者治疗前后的血清NO和CD18水平。

1.4 检查方法:抽取患者外周静脉血3.0mL，常温静置10min后，经3000r/min离心机分离10min，提取出血清后保存于-20℃冰箱待测，采用硝酸还原酶法检测血清NO水平，试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供，同时采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清CD18水平，试剂盒由杭州恒奥生物科技有限公司提供，所有步骤均严格参考试剂盒说明书进行。

1.5 统计学方法:本研究所有数据均由SPSS21.0处理分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者液体复苏情况比较:观察组患者治疗后的Hb浓度明显高于对照组(P<0.01)，而输血量、复苏时间及MAP均明显低于对照组(P<0.01)，详情见表1。

 

表1 两组患者液体复苏情况比较

  

组别血红蛋白浓度(g/L)输血量(mL)复苏时间(min)MAP(mmHg)对照组56.73±6.812739.58±680.13274.29±32.5666.20±4.48观察组96.52±6.601152.91±624.56109.38±21.0552.06±3.82t9.2837.37411.9666.827P<0.001<0.001<0.001<0.001

城市规划作为政府干预的主要手段，无论在市场经济还是在计划经济体制下，都对城市的发展和建设起着控制与引导作用，在一定程度上促进和抑制了都市地区的发展[18]．

评估与审计相互协作不仅在效率上有很大的提高，而且不存在重复劳动，并且结果不会产生矛盾，两者的相互帮助下，把审计工作交给了资产评估完成，但是有关的处理发生了变化、而这些变化却不符合会计核算的相关原则，这并不会影响最后要达到目的的结果。只要评估与审计相互默契，方法合理，其最终结果仍然会是公平公正的。但是最终所涉及的相关一系列问题，应去有关会计师事务所进行咨询，毕竟相关内容涉及广泛，有必要更准确地去了解。

[2] 黄静.限制性液体复苏对产科失血性休克患者血清中炎症介质及氧化应急水平的影响[J].中国卫生检验杂志,2016,19(20):2947～2949.

 

表2 两组患者治疗前后的血清NO和CD18水平比较

  

组别NO(μmoL/L)治疗前 治疗后CD18(ng/mL)治疗前 治疗后对照组45.80±13.4629.03±10.22①82.17±20.9450.27±14.31①观察组45.92±13.6220.86±8.79①82.45±21.0641.23±12.87①t0.0737.4820.1368.773P0.961<0.0010.914<0.001

注：①Compared with before treatment, P<0.05

 

表3 两组患者的并发症发生率和死亡率比较n(%)

  

组别并发症ARF MODS ARDS DIC 总发生率(%)死亡率对照组252322.6412(22.64)观察组02129.434(7.55)χ24.2945.019P0.0310.023

3 讨 论

高渗氯化钠输注是常用的限制性补液手段，其高渗性特点能使细胞出现脱水，使细胞和肠道内水分回流到血管中，增加全身有效循环血量，使血压得以提升，逆转休克症状[6]。同时输注后细胞外Ca2+浓度增加，还可提高心肌收缩力，扩张毛细血管前血管从而提高微循环血液灌注，进而降低MODS、ARDS、ARF等并发症风险。但研究显示随着高渗氯化钠注射时间检测，血管内Na+浓度逐渐增加，可导致高氯性酸中毒、肝肾功能损害等并发症，同时渗入组织间隙可使血管内水分再次外渗，严重影响其治疗效果。由于其改善血流循环灌注时间短，因此仅能作为紧急复苏补液方法。

创伤失血性休克是ICU常见的急危重症，我国每年发生创伤患者高达350万，而在创伤致死患者中约有1/3因失血性休克所引起，其具有病情危重、变化迅速、确诊难度大、致死率高等特点[4]。研究显示[5]创伤后机体短时间内大量失血、失液，导致有效血液循环和微循环灌注严重不足，组织及各脏器处于持续缺血缺氧状态，诱发内环境紊乱、代谢障碍、MODS甚至死亡是其主要病理过程。失血性休克患者抢救效果与接受治疗时间有着密切联系，其最佳抢救时间在45min内，而如何提高抢救成功率是目前急危重症医学界急需解决的问题。目前，快速有效补充丢失液体，恢复机体有效循环血量，维持正常生命体征，保障各器官组织血流灌注是失血性休克主要治疗原则。研究显示早期大量补液可稀释凝血因子，导致凝血功能损害，诱发“代谢性酸中毒”、“凝血病”、“低温降低”等征象，被称之为“死亡三角”。近年来，限制性液体复苏广泛应用于创伤失血性休克，通过调节液体补充速度，使机体在未彻底止血前维持血压在较低范围内，直至机体彻底止血。

身兼巫觋的君王所掌握的“通天之术”，包括星占历算、祭祀仪轨、医药方技等知识系统。而其中作为天文之学的星占历算对于上古时代的农业生产，无疑是至关重要的。据《周礼·冯相氏》：“冯相氏掌十有二岁、十有二月、十有二辰、十日、二十有八星之位，辨其叙事，以会天位。冬夏致日，春秋致月，以辨四时之叙。”“保章氏掌天星，以志星辰日月之变动，以观天下之迁，辨其吉凶。以星土辨九州岛之地，所封封域，皆有分星，以观妖祥。以十有二岁之相，观天下之妖祥。”

[4] 方秀梅,焦丽强,郑学君,等.限制性液体复苏对多发伤合并失血性休克患者血清肌酸激酶及其同工酶、肌钙蛋白T的影响[J].中国地方病防治杂志,2015,33(2):137～138.

2.3 两组患者的并发症和死亡发生情况比较：观察组患者的ARF、MODS、ARDS、DIC等并发症总发生率为9.43%，死亡率为7.55%；对照组患者的并发症总发生率为22.64%，死亡率为22.64%，观察组的总并发症发生率和死亡率均明显低于对照组(P<0.05)，详情见表3。

【参考文献】

[1] 张建新,杨亚勤,牛丽丹,等.高渗氯化钠联合纳洛酮对失血性休克患者的临床疗效及安全性分析[J].现代生物医学进展,2016,16(24):4779～4782.

2.2 两组患者治疗前后的血清NO和CD18水平的比较:两组患者治疗前的血清NO和CD18水平比较差异均无明显统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清NO和CD18水平均明显低于对照组(P<0.01)，详情见表2。

2018年12月15日，由浙江中智鲸工智能装备有限公司与浙江新跃机床股份有限公司举办的“中智鲸工轴类柔性制造单元暨新跃机床第八届重庆技术论坛”在重庆盛大开幕。此次论坛以“引领轴类智造3.0时代”为主题，与国内数十家齿轮、轴类及加工设备供应商共同探讨分享了相关领域的先进技术及案例经验，为国内自主品牌的设备制造商、汽车制造业零部件供应商搭建了一个良好的平台。与会嘉宾的沟通与交流，促进了国产机床及其他相关加工设备的发展，同时也推动了工业制造领域中小企业的转型升级。

[3] 刘海,越剑秋,彭晓静,等.内毒素吸附剂对失血性休克大鼠NO,IL-6及IL-12水平的影响[J].川北医学院学报,2016,31(3):348～351.

随着失血性休克发病机制研究深入，越来越多研究指出OPS和OR对其发生发展起着重要作用，可导致血液降低和心肌抑制，从而加重病情。研究表明阿片类药物还竞争性结合OR，使内源性OPS失去作用，从而逆转OPS所致的低血压等休克状态。纳洛酮是一种OR拮抗药，其化学结构与OPS类似，但与OR结合亲和力较OPS更强，进而抑制OPS与OR结合，从而恢复冠脉血流灌注，增强心肌收缩功能，提高心排量和MAP[7]，为抢救赢得宝贵时间，是休克复苏治疗的重要环节。相关文献报道OR拮抗剂联合补液治疗能够明显提高失血性休克复苏质量，但目前关于纳洛酮联合高渗氯化钠用于失血性休克复苏报道较少。本研究结果显示观察组患者的Hb浓度、输血量、复苏时间及MAP等复苏指标明显优于对照组，且ARF、MODS、ARDS、DIC等并发症和死亡发生率明显更低，表明联合治疗对失血性休克抢救效果更高。研究显示创伤失血性休克患者血清NO浓度明显增加，且与病情转归及预后质量密切相关，常被作为临床诊断预后指标。而CD18则可促进氧化代谢产物及蛋水解酶释放增加，进而提高毛细血管通透性，导致靶细胞和多种炎症介质激活，造成毛细血管嵌塞，降低微循环有效血量灌注，从而加重患者病情[8]。本研究结果显示：观察组治疗后的血清NO和CD18水平均明显低于对照组，表明纳洛酮联合高渗氯化钠能够提高创伤失血性休克预后效果。

智慧教育对于学生学习思维的价值 谈及智慧教育，首先考虑到一个充满智慧的智者是什么样子，然后思考如何培养出一个智者。智慧这个词语不是科学术语，它存在于生活的方方面面，生活中任何一个小的细节都可能是智慧思维的体现，所以可以借助生活中的体验和个人感悟加深对智慧教育的理解。如说某个人充满智慧，首先在通常意义上意味着这个人很聪明，头脑里可以想出常人所不能及的策略办法。其次，一个拥有智慧的人，他的思维就会潜移默化地运用在人类理想的价值行动之中。即一个人无论怎么聪明，如果他从事一件不符合道德礼仪的事情，就不会视为智慧之举。因此，智慧教育是一个让人聪慧并且高尚的统一教育，而其中的思维教育是不可或缺的因素。

[5] 黄海东,沈裴庆,孙世琦.乌司他丁对外伤失血性休克的临床疗效及血清肿瘤坏死因子-α的影响[J].海南医学院学报,2014,20(8):1067～1070.

[6] 邹青,尤连峰,李伟,等.血清可溶性CD40配体和IL-18水平与脑梗死的关系分析[J].海南医学院学报,2016,22(13):1361～1364.

大年初一也是人们成群结队、走街串巷、相互拜年的开始，整个村屯热闹非凡，家家张灯结彩，户户喜气洋洋，鞭炮声声此伏彼起，男女老幼穿着节日的盛装走在大街小巷，笑容满面相互拜年，互致新春祝福，好一派节日新景象。

[7] 刘运平,曹妍,王慧娟,等.丁苯酞氯化钠联合依达拉奉治疗急性脑梗死患者对血清MDA水平和SOD活力的影响[J].河北医药,2015,15(23):3561～3563.

[8] 路艳,王立维,李玲,等.羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液对休克患者血清降钙素原与C反应蛋白及S100β蛋白水平的影响[J].中国临床药理学杂志,2017,33(17):1654～1656.