冠心病心力衰竭属心血管内科常见病，指的是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发的心肌缺血，致使心脏无法输出足够血量满足身体组织、器官需求而呈现的进展性病态过程，临床多表现为疲乏无力、呼吸困难、心悸、失眠等症状。截至目前临床针对冠心病心力衰竭尚无特效疗法，美托洛尔属β1-受体阻滞剂，是当前临床治疗冠心病心力衰竭的首选药物，可通过调节交感及副交感神经功能改善心率变异，保护心脏结构及功能，但单一用药效果并不理想。银杏叶片具有抑制血管收缩和扩张冠状动脉的作用，其能有效增加脑血量，抗血小板聚集，降低血管阻力[1]。研究发现冠心病心力衰竭的发生发展与超敏C-反应蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)密切相关。脑钠肽(brain natriuretic peptide ，BNP)具有强效扩血管、利尿、利钠作用，其常作为判定心力衰竭的辅助指标[2,3]。故本研究以如皋市人民医院急诊科2015年3月至2017年3月收治的冠心病心力衰竭患者为研究对象，探讨冠心病心力衰竭应用银杏叶片联合美托洛尔治疗的临床效果及对患者心功能和血清hs-CRP、BNP水平的影响，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取如皋市人民医院急诊科2015年3月至2017年3月收治的124例冠心病心力衰竭患者，经我院医学伦理委员会同意，患者或家属均已签署知情同意书。入选标准：①符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(以下简称《指南》)中制定的冠心病心力衰竭诊断标准并经冠状动脉造影、超声心动图、临床表现等综合判断确诊[4]；②年龄18～80岁；③美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；④入组前3个月内未有相关药物服用史；⑤自愿受试，签署知情同意书；⑥能遵医嘱服药、接受定期随访，依从性高。排除标准：①患有瓣膜性心脏病、心肌梗死、扩张型心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病等患者；②过敏体质或对本研究使用药物过敏者；③合并精神疾患及严重造血、肝肾、心脑血管系统等原发性疾病者；④有药物或酒精滥用史者；⑤哺乳或妊娠期妇女；⑥患有Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者；⑦患有支气管哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病者；⑧依从性差，无法配合治疗方案者；⑨失访、未按规定用药等临床资料不全者。采取简单随机数字表法均分为两组。观察组62例，男35例，女27例；年龄(50.1±8.2)岁；病程(3.8±1.6)年；心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级22例，Ⅳ级14例。对照组62例，男36例，女26例；年龄(50.3±8.0)岁；病程(3.9±1.8)年；心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级21例，Ⅳ级16例。两组基线资料差异无统计学业意义(P>0.05)，临床可比。

“提高果品质量，打造过硬品牌，是促进林果产业高质量发展的重要支撑，也是帮助果农增产增收、实现共同富裕的重要保障。”商黎英表示，本次大赛为广大果农搭建了一个相互了解、相互交流、相互学习的平台，希望广大果农能以此为契机，牢固树立科技兴农、品牌兴农的意识，提高果品质量、打造过硬品牌，坚持标准化生产、品质化管理、品牌化运作，依靠科技创新提质增效，瞄准市场需求做精做强，努力打造全国知名的威县特色农产品品牌。

1.2 方法:两组患者均给予一致的冠心病心力衰竭综合治疗措施，具体参照《指南》，主要给予患者强心、利尿、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。对照组：采取酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药，国药准字H32025391)治疗；具体为口服，初始剂量7mg/d，2次/d，随病情进展调整剂量，最大不超过80mg/d。观察组：在此基础上，加用银杏叶片(江苏晨牌药业，国药准字Z20027948)治疗；具体是口服，1片/次，3次/d。两组均连服3个月。

1.3 观察指标

[3] 许静莉,张继军.冠心病心力衰竭患者血BNP、MMP-2的变化及临床意义[J].陕西医学杂志,2014,11(12):1652～1653.

1.4 统计学处理:采取统计软件SPSS21.0分析数据，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，计量资料以表示，治疗前后数据采用配对t检验，两组间数据对比采用独立样本t检验，P<0.05说明差异有统计学意义。

1.3.2 心功能检查:①每位患者分别于治疗前和治疗后测定心功能指标；②仪器运用彩色超声心动图仪(美国通用，型号Vivid7)；③测定指标包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室后壁厚度(LVPWT)。

1.3.3 血清指标检测:①于治疗前和治疗1个月后清晨对每位患者各抽取3mL/次空腹肘静脉血，离心取上清液，并于-80℃冰箱中保存，待检；②仪器为全自动酶标仪(德国拜发，型号RT2100C)，hs-CRP采用免疫比浊法检测，BNP采用酶联吸附法检测，试剂盒均购自上海朗顿生物；③各指标操作步骤均按照试剂盒配套说明书严格执行。

[2] 赵明明,张鹏.BNP在心力衰竭应用中的研究进展[J].西南国防医药,2015,25(7):805～807.

1.3.4 不良反应观察:详细记录两组用药期间因药物而引起的恶心呕吐、失眠、头晕、肠胃不适等不良反应/事件。

总之，汉字作为我国文化传承的中介，对我国的文化起到了非常重要的作用，学好汉字是我们每个中华儿女的责任和义务，作为小学语文教师的我，有责任从小培养学生的识字写字的兴趣，帮助学生养成良好的写字习惯，让学生变要我学为我要学。

2 结 果

2.1 两组临床疗效:治疗3个月后，观察组总有效率达95.2%(59/62)，较对照组显著升高75.8%(47/62)，χ2=9.352，P=0.002。详见表1。

 

表1 两组临床疗效比较

  

组别n显效有效无效总有效率(%)观察组623227395.2对照组6225221575.8

[6] Wong M C, Tam W W, Lao X Q, et al. The effectiveness of metoprolol versus atenolol on prevention of all-cause and cardiovascular mortality in a large Chinese population: a cohort study.[J]. Int Cardiol, 2014, 175(3):425～432.

 

表2 两组治疗前后心功能指标比较

  

组别nLVPWT(mm)治疗前 治疗后LVEDD(mm)治疗前 治疗后LVEF(%)治疗前 治疗后观察组6213.2±1.410.1±1.0*#62.3±7.148.3±5.2*#41.3±6.348.6±5.2*#对照组6213.4±1.511.5±1.1*62.5±7.355.6±5.8*41.2±6.044.3±5.3*t0.684.780.822.430.452.79P0.500.000.420.020.660.01

注：与本组治疗前对比，*P<0.01；与对照组治疗后相比;#P<0.01

2.3 两组血清指标:两组患者治疗前血清hs-CRP、BNP水平无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组患者hs-CRP、BNP水平均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者治疗后hs-CRP、BNP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4 不良反应:治疗期间两组均无脱落病例。观察组有1例恶心呕吐，2例失眠，1例头晕；对照组出现2例恶心呕吐，1例失眠，2例肠胃不适。两组以上症状均较轻微、停药后可自行缓解，未见严重不良反应/事件。观察组不良反应率为6.5%(4/62)较对照组8.1%(5/62)相比，差异无统计学意义χ2=0.120，P=0.729。

我国山区分布广泛，山区会受到垂直地带性规律的影响，自然、社会和人地关系也存在着十分显著的特征。山区的经济发展分为四个阶段。并在区域发展的过程中展现出了非常鲜明的生态功能、经济功能和社会功能。贫困山区城乡发展的过程基本以“靠山-吃山-用山-养山”的关系来形容。

 

表3 两组治疗前后血清指标比较

  

组别nhs-CRP(mg/L)治疗前 治疗后BNP(ng/L)治疗前 治疗后观察组6214.5±5.37.2±2.4*#137.4±10.4111.2±8.6*#对照组6214.4±5.110.7±2.9*137.6±10.3120.5±7.9*t0.682.681.013.36P0.500.010.320.00

注：与本组治疗前对比，*P<0.01；与对照组治疗后相比;#P<0.01

3 讨 论

近30年来学术界对于心力衰竭的发病机制认识主要经历了血流动力学改变、心室重塑及神经-内分泌的激活三大阶段。随着对于心力衰竭发病机制认识的深入，冠心病心力衰竭的治疗方案也从以扩张血管、利尿、强心为主的改善血流动力学转变到逆转心室重塑再到阻断神经-内分泌过度激活[5]。美托洛尔属β1-受体阻滞剂剂，为治疗冠心病、快速心律失常、高血压等心血管疾病的常用药物。美托洛尔用于治疗冠心病心力衰竭的药理作用机制可能包括①通过抑制儿茶酚胺降低对心肌细胞的损耗程度，进一步降低心脏耗氧量，继而改善患者心肌缺氧缺血状态，保护患者头心脏结构和功能；②还可通过维护和调节副交感、交感神经功能，提高心肌收缩能力，使心率和血压明显降低，进而降低患者猝死率[6,7]。

冠心病心力衰竭属中医“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴。中医学认为该病病机为气虚血瘀、心气虚弱、水停脉滞，其治应益气养阴、活血通络。银杏叶片具有具有化瘀、活血、通络的功效，恰好切合冠心病心力衰竭的中医病机要点[8]。银杏叶片中主要成分是银杏内酯和银杏总黄酮。银杏内酯为天然的血小板激活因子拮抗剂，其作用机制可能包括①通过特异性抑制血小板活化，进而降低血液粘稠度，预防微血栓的形成；②通过改善血液流变性，提高细胞壁弹性，促使血管壁加厚及血管平滑肌细胞增生，加强缺血组织灌注，提高心功能水平。黄酮苷类能有效调节心血管张力，清除自由基，增强红细胞变形能力，减少红细胞聚集。同时还能疏通冠状动脉，抑制细胞过氧化反应并减少氧自由基对机体的损伤。一项毒理学试验[9]表明银杏叶片毒性较低、口服安全，可应用于临床。近年有关研究显示冠心病心力衰竭采用银杏叶片治疗是安全、有效的。

本研究中采取酒石酸美托洛尔片+银杏叶片联合治疗的观察组经3个月治疗后总有效率达95.2%，较仅予以酒石酸美托洛尔片治疗的对照组(75.8%)明显上升，这与丁晓云等[10]报道相似；说明冠心病心力衰竭采用本研究联合用药方案治疗更有利于患者临床症状/体征，提高整体治疗效果。究其原因可能与银杏叶片中银杏内酯和银杏总黄酮等成分均能够降低心肌耗氧量、提高供氧能力密切相关。本研究显示观察组治疗3个月后心功能指标LVPWT、LVEDD、LVEF水平均显著改善且优于对照组同期；提示酒石酸美托洛尔片+银杏叶片的联合方案更有助于改善冠心病心力衰竭患者心功能。分析原因可能与银杏叶片中活血化瘀成分有关：①银杏黄酮能通过促进内皮细胞松弛因子的分泌而调节血管舒张功能，清除机体内氧自由基，增加局部血流量，同时提高红细胞变形能力，进而降低血液黏度；②银杏内酯可通过抑制血小板聚集预防血栓的形成，减轻由缺血所致的心脑细胞损伤，改善机体微循环和血流变学。此外本研究中与对照组(8.1%)相比，观察组不良反应率为6.5%，差异无统计学意义，且两组不良症状均较轻微，未见严重不良反应/事件；可见冠心病心力衰竭患者对本研究联合用药方案的耐受性较高。

研究发现心力衰竭的重要原因是由炎性细胞因子激活后引发心肌的重塑。hs-CRP为炎症反应标志物，检测方便，稳定性高，适用范围广，其水平对于冠心病心力衰竭患者的病情严重程度、预后均具有一定的预测作用。文献[11]显示，冠心病心力衰竭患者血清hs-CRP水平与再住院率、心功能分级呈显著正相关，其可作为冠心病心力衰竭患者再住院和心功能改善情况的独立指标。BNP常作为心力衰竭标志物，其水平可评估心力衰竭病情和预后，具有较高的指导价值。在冠心病心力衰竭发病过程中，心脏压力负荷和容量负荷加重，牵张心肌细胞，极易导致BNP过量释放。同时BNP作为反映心力衰竭严重程度的指标，可不依赖于患者临床症状/体征和超声心动图。本研究结果显示与对照组同期对比，观察组治疗3个月后血清hs-CRP、BNP水平均显著更低；提示采用本研究联合用药方案治疗更有利于抑制冠心病心力衰竭患者机体炎症反应、延缓心室重构，这可能也是美托洛尔+银杏叶片治疗该病的关键机理之一。

综上所述，美托洛尔联合银杏叶片治疗冠心病心力衰竭能有效改善患者心功能，降低血清hs-CRP、BNP水平，疗效显著且安全可靠，是临床较为理想的用药方案。但对于本研究联合用药方案的具体作用机制及有效性和安全性，仍需临床更多前瞻性、大样本、多中心的长期研究进一步论证与分析。

部分初中英语老师没有意识到因材施教和分层教学法对促进学生终身发展以及提高初中英语阅读教学效果的重要性，加之，许多英语老师在常年教学过程中早已形成固定的教学风格，对分层教学法存在抵触和抗拒情绪，这些都增加了分层教学法在初中英语阅读课堂教学中使用和推广的难度。

【参考文献】

问题3：定理的逆命题,即“若函数y=f(x)在区间[a,b]上的图象是一条不间断的曲线,且函数y=f(x)在区间(a,b)上有零点,则f(a)·f(b)<0”成立吗？

[1] 赵军.银杏叶片联合环磷腺苷治疗冠心病慢性心力衰竭临床疗效[J].中医药学报,2015,6(5):107～109.

最后清理战场：免疫系统将感冒病毒赶走后，需要清理战场（即咳出呼吸道分泌物以及修复受损的呼吸道黏膜）的时间——这就是为什么患普通感冒后咳嗽2周左右也很常见。

1.3.1 疗效判定标准:①显效：临床症状/体征基本消失，心电图检查显示心律正常，心功能检查改善2级及以上；②有效：临床症状/体征有所好转消失，心电图检查显示心律失常较治疗前有所改善，心功能检查改善1～2级；③无效：临床症状/体征无变化，心电图检查显示心律失常无任何改善甚至加重，心功能检查无改善。注：总有效率=×100%。

[5] Sekikawa A, Doyle M F, Kuller L H. Recent findings of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids (LCn-3 PUFAs) on atherosclerosis and coronary heart disease (CHD) contrasting studies in Western countries to Japan.[J]. Trends Cardiovasc Med, 2015, 25(8):717～723.

[4] 中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076.

2.2 两组心功能指标:两组患者治疗前LVPWT、LVEDD、LVEF水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者LVPWT、LVEDD、LVEF水平均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者治疗后LVPWT、LVEDD显著低于对照组，LVEF显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

我是临时工，他是领导。我月薪2000，他月入20万，我们人均收入10.1万；我的宿舍10平方米，他的别墅290平方米，我们人均住房面积150平方米；我一餐8元，他一餐8万，我们人均每餐消费4万；我有80元的单车，他有80万的奥迪，我们人均40万的座驾；我是光棍，他有1个老婆9个二奶，我们人均5个女人——谁还敢说中国人不幸福？——中国人民大学政治系教授张鸣

[7] Nam S, Yoon Y, Choi D, et al. Degradation characteristics of metoprolol during UV/chlorination reaction and a factorial design optimization.[J].Hazard Mater, 2015, 285:453～463.

[8] 郑定逸.银杏叶提取物治疗老年冠心病心力衰竭疗效观察[J].中国乡村医药,2014,10(1):31～32.

[9] 潘洪平,危华玲,陈英,等.复方银杏叶片的急性毒性实验研究[J].时珍国医国药,2007,18(6):1325.

与会嘉宾就旅游管理出现的新现象、新领域、新问题进行了热烈交流和讨论，并对参加本次会议的心得感想进行了分享。会议学术氛围浓厚、形式灵活，得到了与会嘉宾的认可。通过举办此次会议，进一步提升了《旅游导刊》在旅游管理和工商管理学科领域的知名度和影响力，与《中国工业经济》《经济管理》等期刊进行了更深入的交流与合作，同时为二外旅游管理学科、工商管理学科的教师与其他院校的专家学者充分交流提供了良好的平台。

[10] 丁晓云,罗正义.银杏叶片联合美托洛尔治疗冠心病心力衰竭的临床研究[J].现代药物与临床,2016,31(12):1917～1920.

[11] 原永明,王慧,尹良平,等.慢性心力衰竭患者BNP、hs-CRP水平检测的临床意义[J].检验医学,2015,30(6):591～592.