胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，好发于老年男性，其发病率高、致死率高、危害严重[1]。但早期多无典型临床症状，多表现为不明原因上腹部不适、疼痛、消瘦、贫血等，到晚期发现时，患者大多已错过最佳治疗时间。因此目前治疗胃癌最常见为胃癌根治术。但是其手术过程复杂、手术范围广、耗时长，给患者带来极大痛苦[2]。近年来随着微创技术在临床上的推广应用，腹腔镜胃癌根治术也被广泛应用于临床。其创面小、伤口美观、患者术后恢复快、痛苦小[3]。但是研究表明在进行腹腔镜髋关节置换术、腹腔镜胆囊切除术等手术后，部分患者甚至会出现术后认知功能障碍[4]。星状神经节阻滞可有效缓解术中及术后出现的脑供氧不足、增加脑部血流量、提高脑供氧量[5]。本研究旨在观察星状神经节阻滞下行腹腔镜胃癌根治术对患者血清β淀粉样蛋白-42(Aβ-42)、及白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α水平的影响(TNF-α)及脑氧代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:98例需进行腹腔镜胃癌根治术患者。入选标准：均符合腹腔镜胃癌根治术手术适应症相关诊断标准[6]，且经过医院伦理委员会批准并签署相关知情同意书及伦理同意书。排除标准：患有严重并发症，心肾功能衰竭、凝血功能障碍、肺部感染等不适宜手术患者，或近一个月有放疗或者化疗史、服用免疫抑制剂。98例需行胃癌根治术患者，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组49人，实验组为星状神经阻滞复合全身麻醉组，对照组行生理盐水注射复合全身麻醉。对照组49例，32例男,17例女；年龄53～70岁，平均(67.32±9.32)岁；体重60～80Kg，平均(67.89±8.95)Kg；手术时间(265.42～316.23)min，平均(282.56±18.52)min；麻醉时间(266.58～306.23)min，平均(295.22±20.52)min。实验组49例，31例男,18例女；年龄50～72岁，平均(65.89±8.23)岁；体重65～79Kg，平均(56.91±8.78)Kg；手术时间(267.40～326.56)min，平均(267.54±16.99)min；麻醉时间(256.58～324.43)min，平均(289.87±22.96)min。两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:患者入室前禁水、禁食12h，常规检测心电图(ECG)、心率(HR)、血压、血氧饱和度(SPO2)监测及面罩吸氧、开放静脉通道。麻醉诱导：静脉注射 0.06～0.1mg/kg 咪达唑仑，0.3ug/kg的枸缘酸舒芬太尼注射液，1.5～2mg/kg 的丙泊酚。诱导后行气管插管，之后进行机械通气，空气流量2L/min，氧气流量为2L /min。实验组于术前 30 min将0.6%利多卡因7mL注射于 C6 横突前结节的根部，对照组予0.9%氯化钠7mL。星状神经节阻滞显效标志：阻滞侧出现霍纳综合征(出现上睑下垂，右侧眼裂变小，眼球内陷，瞳孔缩小等症状)。麻醉维持：持续注入4～7mg·kg-1·h-1瑞芬太尼，8～10g·kg-1·h-1顺阿曲库。维持SPO2在98%，至手术结束。术中做好患者保温工作，使鼻咽温在35.6～37.6℃均于手术结束前30min停用顺阿曲库，术毕记录手术时间。

1.3 观察指标

1.3.1 星状神经节阻滞显效标志：阻滞侧出现霍纳综合征(出现上睑下垂，右侧眼裂变小，眼球内陷，瞳孔缩小等症状)。

1.3.3 脑氧供需指标测定：于右颈内静脉逆行置管后在麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、气腹建立时(T2)、胃癌根治时(T3)、拔管后苏醒时(T4)时刻采集桡动脉和颈内静脉球部血，行血气分析，并测定颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧分压(PjvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、根据Fick公式计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差值(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)。Fick公式:CaO2(mL/L)=SaO2×Hb×1.36+PaO2×0.0031,CjvO2(mL/L)=SjvO2×Hb×1.36+PvO2×0.0031,Da-jvO2(mL/L)=CaO2-CjvO2,CEO2=(CaO2-CjvO2)/CaO2。

1.3.2 血清炎症因子观察：分别于T0、T1、T2、T3、T4点采集两组患者3～5mL静脉血，至于4℃保存。3500r/min离心12min，取上清液，使用酶联免疫吸附法检测Aβ-42、IL-1β、TNF-α水平，酶联免疫检测仪检测使用北京普朗新技术有限公司提供，Aβ-42、IL-1β、TNF-αELISA试剂盒均由上海驰恩科技有限公司提供。

1.4 统计学分析:选用SPPS18.0进行本研究的数据处理，计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验进行，两组计数资料的比较采用χ2检验，用(n)表示计数资料，比较用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2012年党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚定不移地坚持高举改革开放旗帜、推进全面深化改革、扩大对外开放的战略决策部署，展现了党中央将改革开放进行到底的政治魄力和坚定决心。

胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，好发于老年男性，其发病率高、致死率高、危害严重。但早期多无典型临床症状，多表现为不明原因上腹部不适、疼痛、消瘦、贫血等，到晚期发现时，患者大多已错过最佳治疗时间。因此目前治疗胃癌最常见为胃癌根治术。但是其手术过程复杂、手术范围广、耗时长给患者带来极大痛苦。近年来随着微创技术在临床上的推广应用，腹腔镜胃癌根治术也被广泛应用于临床。其创面小、伤口美观、患者术后恢复快、痛苦小。但是由于患者年龄较大，身体器官及组织代偿能力较弱，且麻醉时间较长，术中常会出现脑氧代谢失常、脑供氧不足，并导致一系列炎症反应，致使一系列炎症因子如IL-1β、TNF-α等升高，进一步危害脑部及其他靶器官。大量研究表明，阿尔茨海默患者体内Aβ蛋白会显著升高，Aβ-42作为Aβ蛋白家族中的一员也会显著升高，并可通过异常磷酸化来大量累积影响患者认知功能[8]。因此Aβ-42蛋白水平可从一定程度反映患者认知功能损伤水平。在我国胃癌多好发于老年男性，身体器官及组织代偿能力较弱，且麻醉时间较长，术中常会出现脑氧代谢失常、脑供氧不足，并导致一系列炎症反应老年患者在接受手术治疗时，长时间的麻醉会对患者的认知功能形成不同程度的损伤。而星状神经节阻滞通过阻滞神经节来调节相应神经支配控制区域功能，在一定程度上可缓解星状神经过度兴奋、扩张血管、加速脑部血流循环、提高脑供氧量、改善脑组织血氧循环。其次星状神经节阻滞能减少早期炎症因子释放，有效缓解炎症反应，同时减少脑部损伤[9]。IL-1β、TNF-α会在炎症早期迅速升高，其升高水平与机体损伤程度密切相关，能够有效反映机体受损情况、及自身免疫情况[10]。即使腹腔镜胃癌根治术具有创面小、伤口美观、患者术后恢复快、痛苦小等诸多优势，但是仍会引起IL-1β、TNF-α等炎症因子升高，危害相应靶器官组织。

治理河库滨带88万m2，恢复湿地28万m2，清理沟道垃圾100多万m3，改善了流域水质，提高了河库生物多样性，形成了稳定的水生、湿生动植物群落，水生态环境明显改善，恢复了河道自然功能。密云、怀柔水库上游16条一级支流以及潮白河、永定河、拒马河等河道实施禁沙、封河育草；密云水库上游白河、潮河沿线退稻、退耕还林还草1.1万亩（15亩=1 hm2，下同），库滨带植树、种草3.1万亩，建设拦污缓冲过滤带。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较:两组患者的性别年龄、体重、手术时间急麻醉时间对比，差异无统计学意义，P>0.05，具体情况见表1。

 

表1 两组患者的一般情况比较

  

组别性别(男/女)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)麻醉时间(min)对照组32/1767.32±9.3267.89±8.95282.56±18.52295.22±20.52实验组31/1865.89±8.2366.91±8.78287.54±16.99289.87±22.96χ2或t0.0440.8050.5471.3871.216P0.8330.4220.5850.1680.226

 

表2 两组手术不同时刻血清Aβ-42 IL-1β TNF-α比较

  

指标组别T0T1T2T3T4Aβ-42(ug/mL)对照组56.45±7.6463.46±7.5968.98±8.8779.58±8.8674.67±8.79a实验组56.24±7.6860.28±7.6562.27±6.5365.34±6.5969.47±5.48abIL-1β(pg/mL)对照组8.59±2.2412.54±2.6824.67±5.64a35.51±7.62a36.47±6.18a实验组8.78±2.3610.39±2.5712.34±3.62ab17.52±4.58ab24.88±8.5abTNF-α(pg/mL)对照组15.54±4.7824.58±8.76a36.78±8.64a42.73±6.2843.98±6.27实验组13.46±5.8221.19±6.27b30.16±6.15ab38.59±8.47ab39.94±8.63ab

2.2 两组手术不同时间血清Aβ-42、IL-1β、TNF-α比较:两组手术前T0时刻，血清Aβ-42、IL-1β、TNF-α比较无差异(P>0.05)；手术后T4，两组血清Aβ-42、IL-1β、TNF-α均显著上升，实验组上升幅度较对照组小(P<0.05)，见表2。

2.3 两组不同时间脑氧供需指标比较:T0时两组SjvO2、PjvO2、SaO2、PaO2比较无差异(P>0.05)；手术结束后即T4时两组SjvO2、PjvO2、SaO2、PaO2均比术前减少差异显著(P<0.05)，且实验组下降程度低于对照组，差异显著(P<0.05)，见表3。

 

表3 两组手术不同时刻SjvO2 PjvO2 SaO2 PaO2比较

  

指标组别T0T1T2T3T4SjvO2(%)对照组65.5±5.965.6±5.465.8±5.265.9±4.864.2±3.2b实验组65.7±4.265.3±5.657.6±3.2ab66.8±5.064.5±6.4abSaO2(%)对照组95.2±0.898.00±0.2b98.00±0.2b98.00±0.2b94.8±1.2b实验组95.6±0.798.00±0.2b98.00±0.2b98.00±0.2b94.6±2.7abPaO2(mmHg)对照组94.6±4.4352.4±18.5b315.3±19.2b214.3±22.6b94.3±6.5b实验组94.5±3.5355.1±51.3b356.8±52.4ab286.6±35.3ab105.5±13.5abPjvO2(mmHg)对照组39.2±8.031.3±2.3b30.8±2.1b32.2±1.3b31.5±1.6b实验组37.4±7.533.8±2.5b32.7±2.0b42.5±3.4ab41.3±3.8ab

与对照组比较，aP<0.05；与T0时刻比较，bP<0.05

2.4 两组不同时间Da-jvO2、CEO2比较：T0时两组Da-jvO2、CEO2比较无差异(P>0.05)；手术结束后即T4时两组Da-jvO2、CEO2均比术前升高且差异显著(P<0.05)，且实验组升高程度低于对照组，差异显著(P<0.05)，见表4。

创新宣教方法，开创食品药品安全共治新格局。先后在全县村道旁设立了93块食品药品宣传牌，通过县里开设的农民夜校，组织村民学习食品药品安全知识。利用电视网络、宣传手册、文艺节目等媒介，深入宣传食品药品监管法律法规，及时公布专项整治进展、违法违规案件、食品药品抽检信息。推行有奖举报制度，发动群众积极反映食品药品安全违法犯罪线索，提高公众认知和防范意识，逐步形成政府牵头、社会参与的食品药品安全共治格局。

 

表4 两组手术不同时刻Da-jvO2 CEO2比较

  

指标组别T0T1T2T3T4Da-jvO2(mL/L)对照组57.5±14.776.2±11.975.4±10.2b64.0±8.2b67.8±9.6b实验组59.7±13.863.5±9.8ab62.4±8.8b55.2±11.9a54.5±10.3abCEO2(%)对照组32.7±6.235.9±3.8b35.8±4.0b33.7±4.6b38.2±8.5b实验组33.2±5.934.8±4.539.6±3.5b41.8±3.2ab32.8±3.8ab

与对照组比较，aP<0.05；与T0时刻比较，bP<0.05

3 讨 论

第1胸神经节和颈下神经节会融合成星状神经节，其中部分人的第2胸神经节和颈中神经节也会参与形成其星状神经节。星状神经节既能发挥中枢神经的功能，又能发挥外周神经作用。星状神经节能通过调节下丘脑功能维持机内环境稳定，进一步调节机体免疫功能、内分泌功能及植物神经功能。其次星状神经节能通过抑制周围神经纤维过度兴奋发挥外周神经作用，星状神经节抑制周围神经过度兴奋后，其受抑制神经支配相应功能也会受到抑制，进而影响调控区域内血管及肌肉舒张、痛觉传感、腺体分泌等发生相应变化[7]。星状神经节阻滞是通过在星状神经节结缔组织内注射一定量局麻药物，从而达到阻滞胸部和上肢交感神经，甚至阻滞头面颈部交感神经的效果。近年来，随着星状神经节阻滞相关研究的深入。越来越多星状神经节阻滞的机体保护作用被广大学者发现。星状神经节阻滞不仅有良好的阵痛作用，能有效缓解患者术后疼痛，而且星状神经节阻滞还能降低脑组织需氧量，改善脑缺血缺氧及脑组织缺血后再灌注损伤，从而达到保护脑部神经细胞及组织的作用。

将施工段的盾构施工步概括为初始阶段和循环阶段，具体分步如表 2 所示。初始阶段主要是进行初始地应力平衡，并且去除重合单元；循环阶段为每环的安装过程，且每环的安装次序均为 2 ～ 5 步，当第 n 环进行步序 3 时，第 n+1 环同时进行步骤 2，以此类推，盾构施工模拟是一个循环叠加的过程。

[6] 李益萍,王滢,崔琼,等.腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2015,14(3):195～199.

综上所述，星状神经节阻滞下行腹腔镜胃癌根治术能降低患者术后血清Aβ-42、IL-1β、TNF-α并改善脑氧代谢。

【参考文献】

[1] 郭康,周脉耕,潘晓平.中国居民2006年至2012年胃癌死亡趋势分析[J].中国公共卫生,2015,31(3):341～343.

[2] 李益萍,谢浩芬,费惠,等.应用加速康复外科护理对腹腔镜胃癌根治术病人术后康复的影响[J].肠外与肠内营养,2015,22(3):190～192.

[3] 张恒,桑江勇,刘凤林.对精准医疗背景下胃癌微创治疗专业化的认识[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(8).

总之，提问为学生创造了一个动手、动脑、探索研究的平台，学生在发现问题、探究问题过程中认识自我、发展自我，最后真正成为学习的主人，充分体现教师的导完全为学生的学服务。

[4] 魏晓,黄运伯,王卡,等.术后认知功能障碍发病机制的研究进展[J].中国微创外科杂志,2015,14(7):113～117.

[5] 郎海丽,徐国海.星状神经节阻滞在治疗内分泌疾病的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2015,31(1):96～98.

研究表明吸入性麻醉药、阿片类药及深度麻醉药物会降低脑部氧代谢。脑组织氧代谢情况关键在于动脉氧合水平，因此Sjv02可间接反映全脑的氧供需平衡情况。CE02受其他条件影响较少，可较准确表示脑氧变化，Dajv02则可反应右侧颈内静脉球部血氧情况。本研究观察星状神经节阻滞手术前(T0)、气管插管时(T1)、气腹建立时(T2)、胃癌根治时(T3)、拔管后苏醒时(T4)5个时间相应炎症损伤因子及脑氧供需指标变化情况，发现经星状神经节阻滞后血清Aβ-42、IL-1β、TNF-α升高程度低于常规麻醉方法手术，差异有统计学意义(P<0.05)。星状神经节阻滞麻醉后SjvO2、PjvO2、SaO2、PaO2下降程度也明显低于常规麻醉方法手术(P<0.05)。

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但是从市场构成来看，行业总体的低迷并没有阻止产品结构升级的步伐。中怡康监测数据显示，2018年1-9月，两门冰箱全渠道占比为21.1%，线上零售额同比微涨0.4%，线下零售额则同比大幅下降13.2%；三门冰箱全渠道零售额占比与两门冰箱基本持平，为21.2,%，其中线上零售额同比增长17%，而线下零售额则同比下降17.7%；多门冰箱全渠道份额提升至31.5%，其中线上同比大幅增长61.9%，线下同比增长7.5%；对开门冰箱全渠道零售额占比为25.6%，其中线上实现35.3%的同比涨幅，线下则出现8.4%的跌幅。

[10] 刘搏宇,李宏宇,金先跃,等.体外冲击波对早中期膝关节骨性关节炎患者关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-13表达的影响[J].中国矫形外科杂志,2016,24(19):1807～1810.

Y=6.89899+2.72927X1+0.00918X2+0.02925X3-0.07523X4-0.17750X5-0.29614X6

(1)有效地缩短了施工工期。与依次施工和平行施工的组织方式相比，流水施工几乎没有时间间隔，使得机械、人工和材料的组织紧凑、有序，缩短了施工时间。