同侧中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最常见的转移部位，虽然手术清扫同侧中央区淋巴结已形成共识[1]，但临床对cN0PTC患者是否行预防性中央区淋巴结清扫实施仍有分歧[2]。颈部淋巴结转移是甲状腺癌术后复发及二次手术的重要因素[3]。超声在诊断中央区淋巴结时敏感性较低，假阴性较多，纳米碳是一种新型示踪剂，已经广泛应用于乳腺癌、胃癌、结直肠癌手术中，其临床效果及安全性已从大量报道中得到充分肯定[4]。本研究对纳米碳是否可以增加cN0 PTC VI区淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目，是否可以减少甲状旁腺损伤的研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾分析2016年7月至2017年7月江苏省中医院普外科收治的79例cN0 PTC患者临床资料，采用随机数字表法随机分为两组：其中纳米碳组(41例)，对照组(38例)。纳入标准：①病理诊断为PTC;②术前查体、彩超和(或)CT、细针穿刺均提示为cN0;③手术范围为腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫术。排除标准：①术前电解质紊乱、声音嘶哑、甲旁亢;②颈部手术、放疗史;③需要行除VI区以外淋巴结清扫术的;④严重的心肺脑等脏器功能障碍。本研究所有手术均由本科室一位甲状腺外科高年资主任医师完成。

1.2 手术方法:所有入组患者均采用全麻开放手术，选择胸骨切迹上方1～2横指横弧形切口，暴露甲状腺腺叶。纳米碳注射方法：用1mL注射器于甲状腺上下两极分别注射纳米碳0.1mL，入针深度约5mm，注射前回抽以防误入血管，注射完毕拔针时电凝注射针眼以防纳米碳外渗，轻轻按揉甲状腺以促纳米碳弥散，5min可见甲状腺及淋巴结黑染。中央区淋巴结清扫范围：自上而下清扫，上至舌骨水平，下至胸骨切迹，外侧至颈动脉鞘内侧缘，内侧至颈中线，基底至食管和椎前筋膜，注意保护喉返神经、甲状旁腺，整块切除该区域的淋巴脂肪组织。甲状旁腺保护的方法：实验组中依据纳米碳甲状旁腺负显影技术，切除黑染的淋巴结组织，保留(棕)黄色未染色甲状旁腺，避免热能量损伤甲状旁腺血供。对照组依据术者手术经验保留甲状旁腺组织。

1.3 检测指标:比较两组患者一般情况：年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤单灶/多灶及无突出包膜、术前PTH及血Ca；对比分析两组患者术后获取的平均淋巴结个数、直径>1.0cm、0.5～1.0cm及<0.5cm淋巴结个数、转移淋巴结个数、淋巴结转移患者比率、病理甲状旁腺检出率、术后第一日PTH和血Ca、手术时间、术后引流量。

1.4 统计方法:采用SPSS17.0进行统计，计量资料数据结果以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

因此如何提高cN0 PTC VI区淋巴结清扫数目，减少甲状旁腺损伤，在cN0PTC手术中具有重要意义。纳米碳作为一种新型淋巴示踪剂，比亚甲蓝显影时间更久、更准确[9]。有学者通过对大鼠研究发现，纳米碳对动物并无致癌、致畸、致突变副作用，对血管、中枢神经、心肺系统并无明显影响[10]。

[4] Li N，Du XL，Reitzel LR，Xu L，et al. Impact of enhanceddetection on the increase in thyroid cancer incidenceinthe United States：Review of incidence trends by socioeconomicstatus within the surveillance，epidemiology，andend results registry，1980～2008[J]. Thyroid，2013，23(1)：103～110.

[5] Zhang L, Wei WJ, Ji QH, et al. Risk factors for neck nodal metastasisinpapillary thyroid microcarcinoma: a study of 1066 patients[J].Clin Endocrinol Metab，2012，97(4):1250～1257.

 

表1 两组临床资料比较

  

观察指标纳米碳组对照组P性别(n)1.000男87女3331年龄(岁)46.22±11.8541.34±11.410.677肿瘤长径(cm)1.23±0.761.21±0.710.865单/多灶比(n)14/277/310.133突出包膜比(n)9/323/350.118术前PTH(pg/mL)52.64±20.3248.67±14.520.324术前Ca(mmoL/L)2.32±0.152.33±0.150.652

2.2 两组术后指标比较:与对照组相比，纳米碳组可以获取更多的淋巴结及转移淋巴结，统计显示是因直径0.5～1.0cm及直径<0.5cm的微小淋巴结获取增加，而直径>1.0cm的淋巴结并未增多，纳米碳组淋巴结转移率增加；纳米碳组术中甲状旁腺误损减少，术后PTH及血Ca降低发生率减少，而手术时间及术后引流量并无增加，详见表2。

冷冻系统节能的评价指标一般用“机房能效”来衡量，即在项目中将所有设备的正常运行功率进行统计，并计算整个冷冻站系统的能耗值，最终得出整个系统的COP。最大负荷运行工况下（夏季全负荷运行）的机房能效值计算如下：

在BOTs的发病机理中，有两条途径被提出。 首先是涉及BRAF和KRAS突变的“低级”途径。 根据这一途径，浆液性卵巢囊腺瘤进展为浆液性BOTs，最终通过连续的组织学前驱病变导致低度浆液性上皮性卵巢癌[4]。 所有浆液性BOTs中只有2%通过这种“低级”途径进展至癌症。 其次是涉及p53基因突变的“高级”途径。 大多数浆液性卵巢癌属于这种高级途径，没有已知的前体。 血清BOTs可以抑制SERPINA 5和双特异性磷酸酶4DUSP4两种基因的活化，而它们实质上是由细胞外基质降解的特异性肿瘤抑制基因，这是侵袭性生长发病的关键因素[5]。

 

表2 两组术后指标比较

  

观察指标纳米碳组对照组P平均淋巴结个数9.02±4.486.58±3.780.011转移淋巴结个数5.43±3.552.01±1.670.009直径>1.0cm个数0.76±0.340.87±0.310.876直径0.5～1.0个数4.22±1.202.97±0.850.026直径<0.5cm个数4.04±0.962.74±0.870.023淋巴结转移患者率(%)68.2947.370.035甲状旁腺检出率(%)9.7631.580.024术后PTH(pg/mL)35.18±15.6327.65±15.540.035术后血Ca(mmoL/L)2.44±0.301.99±0.280.000手术时间(min)92.56±40.4288.68±29.560.630术后引流量(mL)103.63±81.1094.58±44.110.544

3 讨 论

[8] Kaptein S，Risselada AJ，Boerma EC，et al. Life- threateningcomplications of vitamin D intoxication due to over-the-countersupplements[J]. ClinToxicol (Phila)，2010，48(5)：460～462.

2.1 两组患者一般资料比较:两组患者性别、年龄、肿瘤长径、单/多灶比、突出包膜比、术前PTH及血Ca水平均无明显差异(P>0.05)，见表1。

本研究显示纳米碳组较对照组能够获得更多的淋巴结及转移淋巴结，尤其能够提高直径<1.0cm微小隐匿性淋巴结清扫率，对于直径>1.0cm明显肿大的淋巴结，纳米碳作用不明显，这与之前研究结果相似[11]。进一步分析了两组淋巴结转移患者比率，纳米碳组患者比率明显升高(68.29%VS47.37%,P<0.05)，从而可以避免隐匿淋巴结转移患者漏诊。据文献报道甲状腺手术中甲状旁腺损伤率为1.2%～40%[12]，陈光裕等[13]研究发现在甲状腺癌手术中使用纳米碳甲状旁腺损伤率为2.86%，未使用纳米碳甲状旁腺损伤率19.44%，本研究显示纳米碳组甲状旁腺损伤率9.76%，对照组损伤率31.58%，两研究中组间甲状旁腺损伤率均有显著差异(P<0.05)。虽然两项研究数据有一定的差异，但均显示使用纳米碳后甲状旁腺损伤率降低，且损伤率均符合文献报道的1.2%～40%。

纳米碳有助于术中清扫微小隐匿性淋巴结，减少淋巴结转移患者漏诊，降低术中甲状旁腺误损。但由于纳米碳费用较贵，限制其广泛使用，笔者认为在经济条件允许下，cN0PTC患者手术中应该推荐使用。

其次，莫扎特创作的作品都是用古钢琴演奏的，这也使得很多钢琴奏鸣曲需要通过弹奏古钢琴来还原当时的演奏效果，由于古钢琴是没有踏板的，所以在钢琴奏鸣曲的乐谱上并没有出现踏板标记，所以我们在用现代钢琴进行乐曲演奏时就需要分析作品来明确踏板的具体使用方式。

[1] 李治,屈新才,程波,等.乳头状甲状腺癌淋巴结转移特点与中央组淋巴结清扫的临床意义[J].中华外科杂志,2008,46(18):1407～1409.

【参考文献】

[2] 高庆军,王南鹏,赵代伟.cN0期甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结隐性转移危险因素[J].中国普通外科杂志,2015,24(11):1504～1510.

[3] 黄国平,蔡铭智,蔡丽生.颈内静脉旁淋巴结活检在甲状腺癌手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2013,22(5):593～596.

“以前是患者自己挂到哪个科室哪位医生的号，就是谁看，比如我是介入科医生，看到患者病情，我的方法是做介入治疗，有可能就是姑息治疗。其实可以通过放疗等方法进行减瘤治疗，肿瘤缩小就能手术切除了。但对介入科医生来说，减瘤治疗我做不来，甚至有的时候有私心，不想把撞到我手上的患者放掉，但这时仅仅做介入治疗的话患者获益并不是最大的。对患者来说，更合理的应该是先做减瘤治疗，再对肿瘤进行根治，再做后续序贯的化疗，甚至还加一点放疗，或者生物治疗，也包括介入治疗，长期控制肿瘤的生长，带瘤生存。这对患者来说是一种更好的方式，他的生活质量也会更好。”孙湛举了个例子来说明。

MFAC的理论基础是利用一个新引入的伪偏导数[6]PPD(pseudo partial derivative)，在受控系统轨线附近用紧格式、偏格式、全格式一系列的动态线性时变模型来替代一般非线性系统，然后基于该等价虚拟模型再利用受控系统的I/O数据在线估计系统的伪偏导数，从而实现非线性系统的MFAC。本文对非线性系统采用紧格式线性化方法[7]。

1.3 监理单位没有严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，认真履行安全监理职责。还停留在过去“三控二管一协调”的老的工作内容和要求上，只重视质量，不重视安全，对有关安全生产的法律法规、技术规范和标准还不清楚、不熟悉、不掌握，不能有效地开展安全监理工作，法律法规规定的监理职责和安全监管作用得不到发挥，形同虚设。

[6] Moo TA, McGill J, Allendorf J, et al. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroidcarcinoma[J]. World Surg, 2010, 34(6):1187～1191.

[7] Bolland MJ，Avenell A，Baron JA，et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascularevents: meta-analysis[J]. BMJ，2010，341：c3691.

术前彩超对中央区淋巴结检查敏感度仅为23.0%～38.0%[5]，术前cN0假阴性较多，有文献报道近28%～33%颈部淋巴结转移术前影像学无法检查[6]。甲状旁腺损伤引起的低钙血症是甲状腺术后重要的并发症，术后出现手足麻木抽搐降低患者术后生活质量，长期服用钙剂，增加心肌梗死、癫痫及结石等相关疾病风险[7,8]。

[9] Hao RT, Chen J, Zhao LH, et al. Sentinel lymph node biopsy usingcarbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroidmicrocarcinoma[J]. Eur SurgOncol, 2012, 38(8):718～724.

[10] Magrez A, Kasas S, Salicio V, et al. Cellular toxicity of carbonbasednanomaterials[J]. Nano Lett,2006, 6(6):1121～1125.

[11] 陈万志,吕云霞,谢嵘纳,等.纳米碳在甲状腺癌手术中甲状旁腺保护的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(24):1918～1924.

[12] 黄国平,蔡铭智,陈培臻.甲状腺癌术后低钙血症探讨[J].实用医学杂志,2009,25(15):2501～2502.

[13] 陈光裕，陈治龙，田永波.纳米碳在甲状腺癌手术中的应用研究[J].中国地方病防治杂志,2017,2(32):177～178.

补充型分类是对除前两种主流分类方式之外的，从其他视角进行分类的方式的总称。如Lyons发现销售员的工作重塑策略包括发展个人能力、明确任务功能、增进关系、维持关系和战术选择五种⑬;Grant等发现服务业从业人员会使用扩展工作角色、修正服务内容以适应客户需要、避开令人不快的顾客、选择意义较强的工作内容四种技术来重塑他们与客户的关系⑭;Leana认为除了个体工作重塑外，还有合作工作重塑⑮;Berg等指出在工作重塑之外还有闲暇重塑⑯;还有学者提出扩充型工作重塑和收缩型工作重塑、基于特长的工作重塑和基于兴趣的工作重塑等分类方式。其中，个体与合作重塑、工作与闲暇重塑是补充型分类中受到关注较多的分类方式。