近年来，远端胃癌的发病率逐渐下降，胃食管结合部癌(adenocarcinomas of the esophagogastric junction,AEG)的发病率则逐年上升[1-3]。据安徽省肿瘤年报[4]显示，2011年和2012年，安徽省50%以上的胃癌患者病变发生在胃食管结合部。因此，早期发现并诊断AEG尤为重要。同时，随着内镜治疗技术的发展，对没有淋巴结转移、浸润较浅的早期AEG，可在内镜下切除，术前对病变浸润深度的准确评估，对选择合理的治疗方法极为关键。为进一步了解早期AEG的内镜特点及其与病变浸润深度的相关性，本研究回顾性分析安徽医科大学第一附属医院诊治的早期AEG患者的临床资料，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年8月至2016年12月安徽医科大学第一附属医院所有经胃镜检查考虑为早期胃食管结合部癌的患者临床资料，所有患者均经内镜黏膜下剥离术(endoscopic submueosaI dissection,ESD)或外科手术治疗，术后病理证实为早期胃食管结合部癌，共计101例。

1.2 病变位置 采用Siewert分型[5-6]：AEGⅠ型，肿瘤中心位置在食管胃连接部上1～5 cm 范围内；AEGⅡ型，肿瘤中心位置在食管胃连接部上 1 cm 和下 2 cm 之间；AEG Ⅲ型，肿瘤中心位置在食管胃连接部下2～5 cm 范围内。同时，根据内镜下病变的位置，进一步分为前壁、后壁、大弯及小弯侧。

“两高”《关于涉以压缩气体为动力的枪支、气枪铅弹刑事案件定罪量刑问题的批复》，要求需要结合枪支的致伤力大小、行为人的主观认知、动机等主客观因素，确保罪责刑相适应。可以说，这种规定既是回应、回归一般公众认知，也是对法益认识的转向。

1.3 内镜肉眼分型 肉眼分型[7]：Type0-I浅表隆起型，Type0-II 浅表平坦型[进一步分为0-IIa(平坦隆起型)，0-IIb(平坦型)，0-IIc(平坦凹陷型)]，Type0-III 浅表凹陷型。本研究将I和IIa型统称为隆起型，将IIc和III型统称为凹陷型。

所谓行政化内卷，主要是指基层行政机关以行政目的和行政手段主导人民调解工作，使得人民调解从此前的基层矛盾纠纷“自解决”机制演变为一种具有非常行政色彩的“准行政”调解机制。具体体现在以下三个方面：

2.4 DPS评分对浸润深度判断的准确性 101例病例中，共判断错误13例，DPS判断的准确率为87.13%。其中，分化型AEG共94例，判断错误9例，诊断过度4例，诊断不足5例，DPS准确率达90.43%；未分化型AEG共7例，判断错误4例，系诊断不足，DPS准确率为42.86%。

2.1 一般资料 共纳入AEG患者101例，其中,男性80例，平均年龄(65.14±7.17)岁,女性21例，平均年龄(63.90±7.29)岁。病变位置以AEG Ⅱ型居多，共75例(74.3%)，AEG Ⅲ型26例(25.7%)，无AEG I型患者。病变好发部位以后壁最常见，共69例(68.3%)，其次为小弯侧、大弯、前壁。详见表1。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，应用logistic回归进行多因素分析筛选出早期胃食管结合部癌浸润深度的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 AEG浸润深度预测评分 采用早期胃癌浸润深度预测评分系统(depth-predicting score,DPS)[9]评价，并根据病变部位的内镜表现进行评分，最终与病理结果进行比较。DPS评分标准：①表面显著发红为1分；②表面不整为1分；③病变长径≥30 mm为2分；④边缘隆起为2分。相加后最终评分≥3分，提示病变累及黏膜下层。

1.5 组织学分型 根据患者术后病理分为：高级别上皮内瘤变，分化型癌(包括高-中分化管状腺癌、乳头状腺癌)，未分化型癌(包括低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液癌)。

2 结果

本文所采用的数据来源于CGSS2015年的家户问卷结果。CGSS全称为中国综合社会调查，是一项全国性、综合且连续的大型社会调查项目，调查的地域范围覆盖全国125个县。该项目通过定期地收集中国公民与社会各个方面的系统数据，总结社会变迁的长期趋势，探讨具有重大理论和现实意义的社会议题，推动国内社会科学研究开放性与共享性的发展，为国际比较研究提供数据资料，该数据具有权威性、广泛性等优点，是研究国内问题最重要的数据来源之一。

表1 患者一般资料比较[例(%)]

指标数值性别 男80(79.2) 女21(20.8)年龄 <60岁17(16.8) ≥60岁84(83.2)发病部位 前壁1(1.0) 后壁69(68.3) 大弯7(6.9) 小弯24(23.8)Siewert分型 II型75(74.3) III型26(25.7)内镜下分型 隆起型35(34.7) 凹陷型66(65.3)黏膜发红 无35(34.7) 有66(65.3)表面粗糙 无49(48.5) 有52(51.5)边缘隆起 无81(80.2) 有20(19.8)肿瘤大小 <3cm88(87.1) ≥3cm13(12.9)

近年来，在美国、日本及我国部分地区，AEG的发生呈上升趋势[1，6]。在我国陕西、甘肃、青海和新疆等胃癌高发区，尤其是农村地区，AEG发病率占胃癌发病比例的 30%～47%，且有持续上升趋势。此外，2006～2008 年河北磁县、涉县，河南林州和山东肥城等AEG发病数占胃癌发病数的53.6%[10-12]。而根据安徽医科大学第一附属医院2013～2016年统计的接受ESD治疗的早期胃癌患者中，58%为AEG。

图1 早期胃食管结合部癌的典型图片

注：A为白光内镜图片，胃食管结合部胃侧可见0-IIc型病变，病变边界清楚，发红凹陷；B为窄带成像技术放大内镜图片，病变区域边界清楚，呈棕褐色改变，病变处腺管结构不规则，有网格状血管

本研究中，单因素结果分析发现，患者高龄、病变黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起，分化程度低对肿瘤的浸润深度有影响。对这些影响因素行多因素分析后发现，病灶边缘隆起、分化程度低是影响浸润深度的独立危险因素。即当病变周围有隆起或病理提示分化程度低时，常提示肿瘤浸润已较深，其原因目前尚不明确，有待进一步研究。而性别、病灶位置及内镜下分型无对肿瘤浸润深度无明显影响，但有研究[15]发现浸润深度与内镜下分型相关，且凹陷型病灶更易浸及黏膜下层。对于这种差别，考虑可能与本研究样本量较小有关。

表2 影响肿瘤浸润的单因素分析结果[例(%)]

因素例数浸润深度黏膜层黏膜下层χ2值P值性别2.3380.105 男8060(59.41)20(19.80) 女2119(18.81)2(1.98)年龄0.010* <60岁1717(15.84)0(0.00) ≥60岁8462(61.38)22(21.78)Siewert分型0.5430.315 II型7560(59.41)15(14.85) III型2619(18.81)7(6.93)0.751*发病部位 前壁11(0.99)0(0.00) 后壁6952(51.49)17(16.83) 大弯76(5.94)1(0.99) 小弯2420(19.80)4(3.96)内镜下分型1.4490.171 隆起型3525(24.75)10(9.90) 凹陷型6654(53.47)12(11.88)黏膜发红5.4860.015 无3532(31.68)3(2.97) 有6647(46.54)19(18.81)表面粗糙5.0810.021 无4943(42.57)6(5.94) 有5236(35.65)16(15.84)

表2续

因素例数浸润深度黏膜层黏膜下层χ2值P值边缘隆起7.8900.008 无8168(67.33)13(12.87) 有2011(10.89)9(8.91)肿瘤大小5.2020.033 <3cm8872(71.29)16(15.84) ≥3cm137(6.93)6(5.94)组织学分型<0.001* 高级别上皮 瘤变6464(63.37)0(0.00) 分化型3013(12.87)17(16.83) 未分化型72(1.98)5(4.95)

注：*采用Fisher确切概率法

表3 影响浸润深度的logistic回归分析

影响因素回归系数95%CIOR值P值年龄(≥60岁)19.0740.000～0.0000.0000.998肿瘤大小(≥3cm)1.2110.402～28.0583.3570.264黏膜发红0.8990.267～22.5931.6860.427表面粗糙1.2840.630～20.6783.6110.149边缘隆起2.7552.033～121.54015.7190.008分化程度低3.7606.395～288.44242.9500.000

1.4 浸润深度 根据术后病理结果，并依据日本早期胃癌浸润深度分期[8]，分为黏膜层(mucosa，M)及黏膜下层(submucosa,SM)。SM可进一步分为SM1(病灶侵犯至黏膜下，距黏膜层﹤500 μm)和SM2(病灶至黏膜层距离≥500 μm)。

3 讨论

2.2 内镜表现 病变形态以凹陷型居多，共66例(65.3%)，常表现为黏膜发红、充血水肿，伴或不伴有表面糜烂、黏膜粗糙、颗粒感、结节样等改变，触之易出血。窄带成像技术(narrow-band imaging,NBI)放大见病变局部腺管不规则或缺失，有扭曲、扩张的新生肿瘤血管。病灶边缘多不规整、有隆起，与正常组织边界分界清晰。典型病例见图1。

本研究发现，早期AEG多见于高龄男性患者，病灶多位于食管胃连接部上 1 cm 和下 2 cm 之间的后壁，其次为食管胃连接部下2 cm的小弯、前壁、大弯处，与有关文献[13-14]报道一致。AEG镜下表现与早期胃癌相似，以凹陷型最常见，常表现为黏膜发红、充血水肿，伴或不伴有表面糜烂、黏膜粗糙、颗粒感、结节样等改变，触之易出血。NBI放大可见病变局部腺管不规则或缺失，有扭曲、扩张的新生肿瘤血管生成。病灶边缘多不规整、有隆起，与正常组织分界清晰。因此，临床工作者要提高警惕，对早期AEG高发部位进行全面排查；对内镜下发红、凹陷等部位进行活检，避免漏诊、误诊。

2.3 浸润深度与临床病理特征的单因素和多因素分析 不同年龄和分化程度及是否黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起间浸润深度差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。通过logistic回归分析，纳入单因素分析中有统计学意义的指标，发现边缘隆起、分化程度低是影响肿瘤浸润深度的独立危险因素。详见表3。

对病变浸润深度进行评估是内镜治疗极为重要的一步，但目前，对浸润深度的判断尚无金标准，更多的是依赖医生的经验，有较大的主观性。Abe等[9]根据病变不同浸润深度的内镜特点提出了判断早期胃癌浸润深度的评分标准，即DPS评分标准，准确率达82.5%～84.8%。本研究结果显示，DPS评分对分化型AEG浸润深度判断的准确率高达90.43%(85/94)，对未分化型AEG的判断准确率只有42.86%(3/7)，提示DPS评分对分化型早期AEG浸润深度的判断准确性高，且减少了主观性。但因未分化型癌早期呈浸润性、破坏性增生，病变表面的黏膜上皮尚未受到影响，形态改变并不明显；DPS评分系统更强调病变表面的形态改变，故应用于未分化型AEG时，其总体评分较低，故DPS评分不适用于未分化型胃食管结合部癌的浸润深度评估。因此,DPS评分对于早期分化型AEG的浸润深度判断有重要价值，值得进一步研究。本研究尚有不足之处，一是样本量较少，二是参与研究的医师仅通过内镜图片及描述来判断浸润深度，非亲自操作内镜并动态观察，可能对结果有一定影响。

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综上所述，对早期AEG的高发位置应特别注意观察，对于病变部位有易出血、表面发红、粗糙、边缘隆起等表现时，要提高警惕，仔细观察，尽早活检。同时，也要综合患者的年龄、病变的形态、病理类型等辅助使用DPS评分系统以提高早期AEG判断的准确率。

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经检验、护理，对患者不良反应、依从及满意率进行分析，其中不良反应包括：恶心呕吐、发烧、心悸，依从及满意率应用本院自制评定表评估。从患者完全依从、基本依从及不依从三方面评估依从率，分值0～100分，分值高依从性高；从护理态度、质量、及时性及人员素质评估满意率，分值100分，分值越高，满意度高。同时观察图像检查质量，图像质量Ⅰ级图像清晰，分辨率高；图像质量Ⅱ级：图像模糊，分辨率低[4]。