上消化道穿孔主要由上消化道溃疡所致，进展较快，若不及时治疗可危及生命[1]。手术是治疗上消化道溃疡穿孔的最佳方法，但老年患者重要脏器储备功能降低，大多又存在多系统慢性疾病，应激能力降低，胃肠道手术中传统理念已经受到加速康复外科理念的挑战。加速康复外科理念是在围手术期应用现有的手段对各种治疗措施予以改良、优化及组合，目的是减轻或减少外科手术刺激，加速患者术后康复[2-3]。本研究观察了腹腔镜联合加速康复外科理念在老年患者上消化道穿孔修补中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宿州市立医院普外二科2013年1月至2017年8月老年上消化道穿孔腹腔镜修补术患者47例。纳入标准：年龄60～85岁，能耐受全身麻醉手术治疗者。排除标准：中转开腹、癌性穿孔、伴有严重心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、肝肾功能不全、糖尿病、感染性休克等。依据随机数字表随机分为两组，加速康复外科组23例，男性15例，女性8例，年龄61～83岁，平均(69.0±5.0)岁；对照组24例，男性18例，女性6例，年龄62～81岁，平均(67.0±6.0)岁。加速康复外科组治疗措施均获得患者本人及其家属同意以及本院伦理委员会许可。两组患者年龄、性别、穿孔大小、穿孔部位等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 围手术期处理 对照组采用传统围手术期处理措施，加速康复外科组采用加速康复外科措施，具体措施见表1。

表1 两组患者围手术期处理措施对比

处理措施加速康复外科组对照组术前健康宣教进行心理安慰,减轻患者恐惧术前谈话术前准备5%葡萄糖200mL+50%葡萄糖100mL快速静脉滴注禁食、水,常规输液导管留置术前留置胃管,术后麻醉清醒后拔除,不留置尿管,尽常规放置尿管,术后第3天拔除,胃管3～5d拔除,腹量不放置腹腔引流管,如放置则1～2d拔除腔引流管引流量<10mL/d拔除麻醉方法使用半衰期较短的麻醉药物,快速通道全身麻醉常规全身麻醉手术方式腹腔镜穿孔修补术腹腔镜穿孔修补术术后镇痛戳孔处注射长效局麻药物,不常规使用镇痛药物术后使用镇痛药物控制输液术中控制补液量及速度,术后控制在2000mL左右,进根据患者病情而定,纠正代谢紊乱食后逐渐减少输液量锻炼方法术后6h进行床上活动,术后24h下床活动根据自身情况自行选择下床活动时间早期营养术后12h少量多次饮用温0.9%氯化钠溶液,术后24h排气后试饮水,排便后流质饮食,逐渐恢复正常饮食后开始流质饮食保暖措施输液加温,术中采取保暖措施常规输液,术中不采取保暖措施

1.3 观察指标 比较两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间和住院时间等。监测其术前、术后第1、3天的C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，同时观察其术后并发症情况。

1.4 出院标准 ①无需静脉补液，完全恢复正常饮食；②无腹痛及伤口疼痛；③腹腔引流管、胃管、尿管全部拔除；④活动自如。

上消化道穿孔是最常见、较严重的急腹症，病情进展迅速，若不及时救治，会危及患者生命。老年患者因身体机能下降，体质较弱，对疾病的反应性较差，上消化道穿孔后病死率较高，可达6%～30%[4-5]。手术是上消化道穿孔患者的最佳选择。腹腔镜在胃肠道手术中已被广泛应用，具有切口小、疼痛轻、术后恢复快、腹腔内干扰小、应激反应轻等优点[6]。腹腔镜仅是在手术环节上减轻手术创伤应激，但老年患者术后快速康复仍是临床治疗中的一个难题。随着对加速康复外科理念研究的不断深入，把制定的个体化加速康复外科方案应用于临床治疗中可促使患者快速康复[7]。

与对照组比较，加速康复外科组患者术后下床活动时间、进食时间、排气排便时间和住院时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后第1天CRP水平均明显升高，第3天明显降低但仍高于术前，手术前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，加速康复外科组术后第1、3天CRP水平低(P<0.05)。两组患者恶心、肺部感染发生率差异均有统计学意义(χ2=11.175、5.122，P=0.001、0.024)，其余并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2～4。

2 结果

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用表示，两组间均数比较使用t检验，重复测量资料用方差分析；计数资料用频数和率表示，率的比较采用χ2检验或矫正的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者术后相关指标比较

组别例数下床活动时间进食时间排气时间排便时间住院时间加速康复外科组231.3±0.51.2±0.41.1±0.32.6±0.24.6±0.7对照组243.4±0.62.8±0.62.6±0.94.9±0.59.4±0.9t值7.06110.3129.7458.2317.541P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 两组患者术前术后C-反应蛋白水平比较

组别例数术前术后第1天术后第3天加速康复外科组2338.8±8.692.3±5.8#47.7±3.6#对照组2440.2±5.8132.6±9.7#61.8±7.6#t值1.3084.2163.932P值0.203<0.001<0.001

注：与术前比较，#P<0.05

表4 两组患者术后并发症情况的比较(例)

组别例数恶心呕吐腹胀切口感染腹腔感染肺部感染泌尿系感染再穿孔深静脉血栓加速康复外科组23214211100对照组241336327200

3 讨论

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课程改革的重要内容之一，就是积极探寻适合课程自身特点的考核方式。适合课程特点的考核方式通常具有如下特点：能多层面、多角度、全面客观地考查学生；能客观实际地体现学生间的差异；能充分发挥学生自主学习的主动性和积极性等。

术后各种管道的留置也是影响患者快速康复的主要因素之一，尤其是较长时间留置胃管，恶心、呕吐等刺激症状增加，同时持续的胃肠减压消化液大量丢失，导致患者术后水电解质酸碱平衡失调，影响术后康复。本研究结果显示，加速康复外科组患者术后不留置胃管或尽可能减少留置时间，可明显降低恶心的发生率。老年患者术后并发严重的肺部感染，也是预后不良的主要因素。留置胃管咽喉部黏液分泌增多，吞咽反射受到影响，加之恶心呕吐发生率增多，增加了气管误吸诱发肺部感染的风险[10]。本研究显示，肺部感染发生率加速康复外科组明显低于对照组。术后不留置胃管同时采用加速康复外科措施对患者进行健康宣教，加强呼吸功能锻炼，可减少肺部感染的发生，促进患者快速康复[11]。有文献[12]报道，采用加速康复外科理念后，术后应激反应指标降低是反映患者快速康复的指标之一。本研究结果显示，加速康复外科组术后第1、3天CRP水平均低于对照组(P<0.05)，说明采取加速康复相关措施，可明显降低术后炎性反应和应激反应。

加速康复外科是根据循证医学相关的一系列围手术期优化措施，减少或降低患者的生理和心理创伤，促进术后快速康复[8]。对于Ⅱ类和Ⅲ类手术创伤应激患者实施加速康复外科措施后，可明显缩短住院时间、减少并发症；但对更大的手术创伤应激实施加速康复外科措施时，作用有限。微创技术的精准手术操作，可以减轻手术创伤应激，加速康复外科技术主要是通过一系列的优化措施尽可能降低患者对手术的应激反应[9]。作为外科医生不应过分偏重微创技术，而忽视加速康复外科理念。加速康复外科技术在围手术期降低术后并发症方面有明显优势，因为加速康复外科中的限制液体量、镇痛、术前摄取碳水化合物、早期进食、早期下床活动等一系列措施是微创技术不具备的。本研究提示，加速康复外科组患者术后住院时间、术后下床活动时间、进食时间、排气和排便时间明显缩短，说明腹腔镜技术与加速康复外科结合，最大限度的降低手术应激，促使患者快速康复。

中国糯稻属于亚洲栽培稻(Oryzasativa L.)，是一种黏性强、延展性良好的特种稻类，栽培范围较广且种质资源丰富。糯稻不仅作为部分地区人们的主食，还可以制作糕点，酿制酒类，特别在部分少数民族地区具有悠久的种植历史文化。随着我国人民生活水平的提高，消费结构与市场的变化，对优质糯稻的需求迅速增加。我国自20世纪80年代开展糯稻品种选育，形成了大量的地方糯稻品种[1]，其中精米率、糊化温度、胶稠度、直链淀粉含量等米质性状优质达标率为81.9%，说明籼糯稻品种的品质需要进一步提高[2]。开展糯稻品质遗传改良，不断选育新品种实现新旧品种的更替是水稻生产可持续发展的重要保证。

综上所述，加速康复外科理念联合腹腔镜技术在老年患者上消化道穿孔修补术上的应用，可促进肠功能恢复，减少术后并发症，是安全有效的。

（94）卷叶羽苔 Plagiochila gregaria（Tayl.）Hook.刘胜祥等（1999）

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