多发性骨髓瘤是以单克隆浆细胞及免疫球蛋白异常增生导致相关器官或组织损伤为特征的恶性血液系统肿瘤，伴有M蛋白及轻链的过度生成，并发症主要有多发性溶骨性损害、出血及肾脏损害，出血成为多发性骨髓瘤最常见并发症及死亡原因，引起出血及血栓形成的重要因素为内皮细胞的损伤、纤溶和凝血系统异常。血管性血友病因子(von willebrand factor，VWF)是由血管内皮细胞分泌合成的一种糖基化蛋白，可介导血小板黏附受损部位及作为Ⅷ因子的载体，在内皮细胞受损或应激状态下，VWF水平升高，因此VWF活性增高不仅是凝血异常独立危险因素，也是血管内皮细胞损伤的标志。VWF检测在多发性骨髓瘤治疗、预后、分期中的应用报道较少，为此，我们通过VWF联合凝血指标抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)的检测，初步探讨VWF与凝血、纤溶指标在多发性骨髓瘤中治疗、预后判断及临床分期中的应用价值。

从以上分类可以看出，在宗守云(2011)的文章中，对与语言范畴化路径的描述更加的具体细致，跟宗守云(2007)相比而言分类更加全面，除此之外这种分析得到的规律更加普遍而不只是针对于量词“副”的研究，因此这对于语言的范畴化的基本途径的研究更加具有参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所选病例为阜阳市人民医院2013年1月至2017年12月初诊住院患者，多发性骨髓瘤诊断及疗效标准参照《血液病诊断及疗效标准》[1]，经临床、骨髓、流式细胞学、免疫固定电泳检查确诊为多发性骨髓瘤40例为初诊组，40例初诊患者经临床治疗后达到缓解26例，未缓解14例，其中男性25例，女性15例，年龄45～84岁，平均(66.1±9.7)岁。所有患者采取国际分期系统(international staging system ，ISS) [1]进行临床分期，ISSⅠ期10例，ISSⅡ期13例，ISSⅢ期17例。选取同期阜阳市人民医院健康体检者30例为正常对照组，排除肝肾疾病、心脑血管疾病、糖尿病及血液系统疾病，各项体检指标正常，其中男性18例，女性12例，年龄45～80岁，平均(65.6±9.7)岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器与试剂 德国西门子公司生产的D-二聚体、AT-Ⅲ及VWF试剂盒，上海希森美康生产的FDP试剂盒；Sysmex CA-7000全自动血液凝固分析仪。所有患者及体检者均空腹抽取静脉血1.8 mL，与0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝剂1∶9混合，离心后取血浆，2 h内检测。

1.3 检测方法 采用日本Sysmex CA-7000全自动血液凝固分析仪检测。D-二聚体、FDP及VWF测定采用免疫比浊法，AT-Ⅲ测定采用发色底物法，具体步骤严格按照相关说明书及标准作业指导书操作。

（2）某企业（一般纳税人）从事知识产权代理服务。2018年11月，收取含增值税的代理收入106万元，代委托方支付的行政事业收费 95万元。销项税额抵减额=95÷（1+6%）×6%=5.38 万元。

1.4 统计学方法 数据采用统计学软件SPSS 16.0进行分析处理，经正态性检验，正态性计量资料采用表示，多组间差异比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义时采用Bonferroni检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

可是，没想到，老秦有过一段婚姻，因为感情不合离了。女儿判给了他，还不满一岁。乡下教师的工资很低，老秦把老乡做的扫把买来去桂林卖，搭生活用。这让我想起小时候挑柴火卖。有时候，他还用摩托车搭客人到山里来玩儿，能挣十几块。但这个活儿比较稀有。摩托车是借钱买的，债还没还完。

表1 多发性骨髓瘤患者与正常对照组VWF、D-二聚体、FDP、AT-Ⅲ结果比较

组别例数 AT-Ⅲ(%)D-D(mg/L)FDP(μg/mL)VWF(%)多发性骨髓瘤组 初诊组4064.65±16.49*6.94±3.84*45.33±27.08*277.84±98.08* 未缓解组1463.69±16.926.83±3.7247.31±27.31284.22±88.79 缓解组26132.15±31.67#0.43±0.25#2.86±1.78#139.07±35.54#正常对照组30137.16±40.200.38±0.252.52±1.54126.07±30.95F值55.98840.37447.11139.479P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：与正常对照组比较，*P<0.05；与初诊组比较，#P<0.05；AT-Ⅲ为抗凝血酶Ⅲ，D-D为D-二聚体，FDP为纤维蛋白降解产物，VWF为血管性血友病因子

AT-Ⅲ是体内主要的生理性抗凝物质，它能灭活70%～80%的凝血酶和有活性的凝血因子，抑制血小板功能，是血浆中抑制凝血的关键物质。本研究中，初诊多发性骨髓瘤患者AT-Ⅲ治疗前与对照组相比明显降低，缓解后恢复正常，并且AT-Ⅲ在多发性骨髓瘤不同疾病分期时也有差异，说明多发性骨髓瘤患者治疗前及未缓解时机体处于高凝状态，患者体内的凝血及抗凝机制已被打破。由此可见，AT-Ⅲ可作为预测多发性骨髓瘤患者机体高凝状态、预后及疾病分期判断的一个辅助诊断指标[3]。

2.1 多发性骨髓瘤患者与正常对照组VWF、D-二聚体、FDP、AT-Ⅲ结果比较 初诊多发性骨髓瘤患者VWF、D-二聚体及FDP高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，AT-Ⅲ水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。多发性骨髓瘤治疗缓解组VWF、D-二聚体、FDP及AT-Ⅲ水平与初诊组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗未缓解组D-二聚体、VWF、FDP及AT-Ⅲ水平与初诊组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表2 多发性骨髓瘤初诊不同分期患者VWF、D-二聚体、FDP、AT-Ⅲ结果比较

分组例数AT-Ⅲ(%)D-D(mg/L)FDP(μg/mL)VWF(%)Ⅰ期1082.55±13.182.90±2.3016.64±11.51192.32±67.10Ⅱ期1366.22±11.54*6.07±2.82*38.09±19.15*251.10±87.50*Ⅲ期1752.92±10.82*#9.98±4.76*#67.73±18.63*#348.61±68.54*#F值20.48212.062 28.9578.015P值<0.001<0.001 <0.0010.002

注：与ISSⅠ期比较，*P<0.05；与ISSⅡ期比较，#P<0.05；AT-Ⅲ为为抗凝血酶Ⅲ，D-D为D-二聚体，FDP为纤维蛋白降解产物，VWF为血管性血友病因子

3 讨论

FDP是机体在原发性或继发性纤溶亢进时产生的纤溶酶作用下，降解纤维蛋白原或纤维蛋白单体产生的分解产物的总称，FDP水平升高提示纤溶活性增强，FDP动态监测可以作为机体从高凝向纤溶亢进转化的可靠指标。D-二聚体是交联的纤维蛋白经纤溶酶降解作用产生的最终产物，是一个血栓形成标志物，对多发性骨髓瘤患者血栓的发生有预测意义[4]。有文献[5]报道，多发性骨髓瘤患者血浆D-二聚体含量的升高是由于患者体内癌细胞释放出大量的促凝物质，导致凝血酶增加从而降解纤维蛋白增多。近年来研究[6]认为，恶性肿瘤凝血功能紊乱与肿瘤转移与发展有关，本研究表明，多发性骨髓瘤患者在初诊时血浆FDP、D-二聚体升高明显，说明多发性骨髓瘤患者发病时即有凝血机制的紊乱，存在高凝状态及纤溶亢进，容易发生弥散性血管内凝血，化疗达到缓解时，血浆FDP、D-二聚体恢复正常，因此，血浆FDP、D-二聚体水平与多发性骨髓瘤患者体内的凝血机能状况相关，也可以反映多发性骨髓瘤患者的病情进展过程，与文献报道[6]一致。

2.2 多发性骨髓瘤初诊不同临床分期患者VWF、D-二聚体、FDP及AT-Ⅲ结果比较 ISSⅡ、Ⅲ期患者VWF、D-二聚体、FDP均高于ISSⅠ期，差异有统计学意义(P<0.05)，ISSⅡ、Ⅲ期患者AT-Ⅲ低于ISSⅠ期，差异有统计学意义(P<0.05)，ISSⅡ、Ⅲ期患者VWF、D-二聚体、FDP及AT-Ⅲ差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

多发性骨髓瘤是造血系统恶性肿瘤，出血及血栓是多发性骨髓瘤患者最常见并发症及致死因素。多发性骨髓瘤引起出血及血栓有以下机制：①单克隆M蛋白选择性抑制多种凝血因子活性，引起凝血障碍；②血管壁受损，释放促凝物质，机体处于高凝状态或出血；③瘤细胞浸润肝脾等脏器，引起凝血因子合成减少，瘤细胞转移并浸润组织器官，引起组织破坏及内皮细胞损伤，当内皮细胞受损后其表面的组织因子可大量释放入血，激活体内凝血系统从而引起凝血机制紊乱；④多发性骨髓瘤产生的单克隆免疫球蛋白与血液中的红细胞黏附，增加血液黏度，易引发血栓[2]。

VWF是一种存在于血浆、内皮细胞表面和血小板α颗粒的糖蛋白，由血管内皮细胞及巨核细胞合成和分泌，VWF作为特异性血管内皮功能的一项指标，血浆中的VWF水平可反应高凝状态和血管内皮细胞受损程度并作为治疗及判断预后的评价指标之一[7-8]。本研究显示，多发性骨髓瘤患者治疗前血浆中VWF明显升高，缓解后降低，可能是瘤细胞侵犯血管壁，造成血管内皮细胞受损，释放大量的VWF因子，同时网状内皮细胞系统清除VWF的能力降低。随着多发性骨髓瘤患者治疗后完全缓解，VWF恢复正常，说明VWF与疾病的预后明显相关，与文献[9-10]资料相符。有研究[11]认为，VWF介导的血小板-瘤细胞间的黏附是引起肿瘤血栓形成并增加肿瘤细胞黏附和浸润至内皮下的关键因素;英国学者[12]提出了血栓与肿瘤转移间相互关联的观点，并在肿瘤患者的血栓中发现了肿瘤细胞，证实肿瘤细胞可以通过血栓完成转移;并且有研究[13]发现D-二聚体、FDP也与肿瘤分期与转移有一定关系。本研究显示，随着临床分期的增加，VWF、D-二聚体、FDP水平明显增高，而AT-Ⅲ明显降低，提示VWF、D-二聚体、FDP、AT-Ⅲ水平的变化，可以预测多发性骨髓瘤的浸润、转移和肿瘤负荷。

对于占全国学钢琴人数99.9%的人来说，都是属于非专业钢琴学习，那么，非专业钢琴学习应该用什么标准来学习？是否“业余”就代表可以随便放任呢？我认为，“好”的标准是统一的。如果用学习英语来比喻，可能更容易明白。许多学生准备出国，会被要求考托福、雅思……这些考核不是代表英语专业，但是这些非专业性质的考核都有非常规范和严格的系统与标准。钢琴也是一样，钢琴学习应该是很规范而且系统的，应该是循序渐进，踏踏实实，一步一个脚印的。那么钢琴课应该怎么上，怎样才是更负责的，更有效果的呢？

综上所述，FDP、D-二聚体、VWF在多发性骨髓瘤治疗前明显升高，而AT-Ⅲ治疗前明显降低，随着疾病的缓解，又都恢复正常，并且这些指标与多发性骨髓瘤的分期有关，因此通过检测这些凝血及纤溶指标的变化，对疾病的血栓形成、严重程度及疾病的转归有重要价值。可通过及时纠正凝血功能的异常，有效减少临床出血症状的发生，动态观察以上指标的变化为病情观察及疗效评估提供重要依据。

参考文献

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