下咽癌为头颈部少见的恶性肿瘤，发病率3%～5%，具有起病隐匿、早期症状不典型等特点，70%～80%的患者确诊时已至进展期。下咽癌5年生存率20%～40%，预后较差[1-3]。近年来，新乡市第二人民医院资料显示，其收治的下咽癌患者有逐年上升趋势。本研究回顾性分析2007年3月至2017年3月新乡市第二人民医院194例下咽癌患者的临床资料，旨在为下咽癌的治疗提供依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年3月至2017年3月新乡市第二人民医院194例下咽癌患者的临床资料。纳入标准：①符合下咽癌诊断和分期标准[4]，术后病理组织检查确诊为下咽癌者；②初次诊治，治疗期间无远处转移者；③有完整临床资料和随访资料者；④无手术禁忌者中。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并心、脑、肝、肾等器质性病变者；③相关资料不全者。194例患者中，男性185例，女性9例；年龄37～80岁，平均年龄(57.85±7.58)岁；<51岁41例(21.13%)，51～60岁78例(40.21%)，61～70岁52例(26.80%)，>70岁23例(11.86%)。其中，有长期吸烟史(吸烟总时长≥10年，吸烟数目>10支/天)者175例(90.21%)，长期酗酒史(饮酒总时长≥10年，饮酒量≥250 mL/d)者120例(61.86%)。194例患者出现首发症状至确诊为下咽癌时间0.6～60个月，中位时间5个月。其中，首发症状以咽痛(45.88%)、吞咽难受(25.26%)、咽异物不适(23.71%)和声音嘶哑(22.68%)为主，部分患者伴有痰血咯血(6.70%)、呼吸不畅(4.12%)、咳嗽(2.06%)和误咽呛咳(1.55%)，41例患者(21.13%)因颈部肿块就诊。其中，有8例患者发生第二原发癌，其中5例为中段食管癌，3例为下段食管癌。

1.2 治疗方法 所有患者均采用根治性手术治疗，包括切除原发癌灶、清扫颈部淋巴结、修复咽喉部缺损。其中，116例患者行下咽部分切除术，44例患者行全喉+部分下咽切除术，31例患者行胃或空肠下咽修补术，144例患者行颈部淋巴结清扫，130例患者术后接受放疗治疗，原发癌灶放疗剂量(63.84±7.68)Gy，颈部放疗剂量(53.54±29.54)Gy。

1.3 观察指标 将所有患者一般资料(如性别、年龄、病程、烟酒史、家庭情况、配偶情况等)、病理资料(如下咽癌临床分析、分化程度、TNM分期、颈部淋巴结转移情况、手术治疗方式、术后放疗治疗与否等)、随访资料[如随访时长、总生存期、无瘤生存期、肿瘤复发转移情况、局部并发症、再次手术与否，患者1、3、5年总生存率(overall survival，OS)、疾病特异生存率(disease specific survival，DSS)、无病生存率(disease free survival，DFS)和中位生存时间等]录入计算机系统，建立下咽癌数据库，分析患者的临床特征、手术疗效和随访情况。

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在我国，下咽癌占全部癌症发病率的0.1%，具有发病隐匿、症状不典型，易发生黏膜下潜行浸润、早期易发生淋巴结转移等特点，患者5年生存率20%～40%[5-6]。Hoffman等[7]分析1997年美国2 939例下咽癌患者的流行病学特点发现，患者多有高龄、男性、长期吸烟和长期酗酒特征，有37.5%的患者早期无明显症状，30.5%的患者早期出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸不畅、颈部肿块等症状。Sewnaik等[8]分析荷兰893例下咽癌患者的临床资料发现，高龄、男性是下咽癌高发人群特点。曹轶倓等[9]分析我国上海地区386例下咽癌患者的临床特征发现，男性、51～60岁、长期烟酒史的患者为下咽癌多发者。本研究中，男女比例20.6∶1，年龄51～60岁，有90.21%的患者有长期吸烟史，61.86%的患者有长期酗酒史，患者早期症状主要表现为咽痛(45.9%)、吞咽困难(25.3%)、咽异物不适(23.7%)和声音嘶哑(22.7%)；其中，21.1%的患者因颈部肿块就诊，与文献[7-9]报道一致。老年男性多有吸烟、饮酒史，而临床报道，长期吸烟和饮酒为喉咽癌独立危险因素，其OR值分别为3.52[10]和8.53[11]，两者协同可增加罹患头颈肿瘤的风险。患者早期症状又多不典型，故临床行咽喉癌筛查时，需加强对有长期烟酒史的老年男性筛查。

2 结果

2.5 影响下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析 Cox多因素分析结果显示，T分期(OR=2.254，P<0.001)、N分期(OR=1.878，P=0.002)和第二原发癌(OR=2.153，P=0.012)是影响下咽癌患者5年生存率的独立危险因素。详见表5。

2.3 随访情况 患者随访截止至2017年3月，失访12例，失访率6.2%，失访者作为截尾数据参与生存分析，随访时间6～120个月，中位随访时间22个月，随访期间无瘤生存72例(37.1%)，局部并发症42例(21.7%)；其中，再次手术12例(6.2%)，死亡80例(42.2%)。194例患者生存期2～120个月，预期生存期中位数43.5个月，5年OS为41.8%、DSS为44.9%、DFS为37.1%。详见表3。

表1 不同解剖亚区下咽癌患者临床特点分析[例(%)]

项目例数梨状窝(n=152)咽后壁(n=33)环后区(n=9)χ2值P值性别7.0660.029 男185147(96.7)31(93.9)7(77.8) 女95(3.3)2(6.1)2(22.2)临床分期11.7050.069 Ⅰ53(2.0)2(6.1)0(0.00) Ⅱ159(5.9)5(15.2)1(11.1) Ⅲ5438(25.0)11(33.3)5(55.6) Ⅳ120102(67.1)15(45.5)3(33.3)分化程度2.9430.567 低分化1615(9.9)1(3.0)0(0.0) 中分化6247(30.9)11(33.3)4(44.4) 高分化11690(59.2)21(63.6)5(55.6)T分期8.5980.197 11613(8.6)3(9.1)0(0.0) 24229(19.1)10(30.3)3(33.3) 38866(43.4)17(51.5)5(55.6) 44844(29.0)3(9.1)1(11.1)N分期12.6320.049 05031(20.4)14(42.4)5(55.6) 13729(19.1)6(18.2)2(22.2) 29077(50.7)11(33.3)2(22.2) 31715(9.9)2(6.1)0(0.0)颈部淋巴结转移4.4960.106 有144118(77.6)21(63.6)5(55.6) 无5034(22.4)12(36.4)4(44.4)

2.2 194例下咽癌患者手术方式及疗效分析 行全喉+部分下咽切除44例(22.7%)，下咽部分切除116例(59.8%)，胃或空肠下咽修补术34例(17.5%)，术后发生颈部淋巴结转移61例(31.4%)，术后局部复发42例(21.7%)，不同解剖亚区下咽癌患者手术方式差异有统计学意义(χ2=113.736，P<0.001)。其中，后颈部淋巴结转移，环后区患者与梨状窝区患者(χ2=5.393，P=0.020)、咽后壁区患者(χ2=3.965，P=0.046)差异有统计学意义。其中，术后局部复发不同下咽癌解剖亚区(χ2=3.023，P=0.221)、不同手术方式(χ2=1.361，P=0.506)差异均无统计学意义。详见表2。

表2 194例下咽癌患者手术方式及疗效分析[例(%)]

解剖亚区手术方式例数术后颈部淋巴结转移有无术后局部复发有无梨状窝区全喉+部分下咽切除377(18.9)30(81.1)4(10.8)33(89.2)下咽部分切除10831(28.7)77(71.3)22(20.4)86(79.6)胃或空肠下咽修补77(100.0)0(0.0)6(85.7)1(14.3)咽后壁区下咽部分切除85(62.5)3(37.5)4(50.0)4(50.0)胃或空肠下咽修补255(20.0)20(80.0)2(8.0)23(92.0)环后区全喉+部分下咽切除75(71.4)2(28.6)3(42.9)4(57.1)胃或空肠下咽修补21(50.0)1(50.0)1(50.0)1(50.0)

从建筑、工业、旅行、时尚，到汽车、摩托车、食物、杯具，和我认识的许多设计师不同，吴滨的喜好目录真的可以说上三天三夜。而在众多喜好之中，吴滨和我一样都对英国车有着强烈的好感。

表3 194例下咽癌患者OS、DSS和DFS情况

类型1年[例(%)]3年[例(%)]5年[例(%)]生存中位时间(月)OS145(74.7)100(51.6)81(41.8)43.5(17.5,71.5)DSS147(75.8)102(52.6)87(44.9)46.8(21.4,88.4)DFS129(66.5)95(49.0)72(37.1)32.5(11.5,62.7)

注：OS为总生存率，DSS为疾病特异生存率，DFS为无病生存率

2.4 影响下咽癌患者5年生存率的单因素分析 解剖亚区、肿瘤临床分期、T分期、N分期、肿瘤大小、术后放疗、淋巴结转移和第二原发癌是影响下咽癌患者5年生存率。详见表4。

表4 影响下咽癌患者5年生存率的单因素分析(例)

因素5年死亡者(n=107)5年生存者(n=87)χ2值P值性别0.5060.477 男10184 女63年龄3.5610.059 ≤60岁7247 >60岁3540病程1.0510.305 ≤3个月6244 >3个月4543长期吸烟史0.5160.472 有9877 无910长期酗酒史0.7000.403 有6951 无3836解剖亚区13.5380.001 梨状窝区9458 咽后壁区924 环后区45分化程度2.8600.239 低分化124 中分化3428 高分化6155临床分期8.1980.004 Ⅰ～Ⅱ期515 Ⅲ～Ⅳ期10272T分期14.294<0.001 T1～2期2038 T3～4期8749N分期12.188<0.001 N0期1733 N1-3期9054

表4续

因素5年死亡者(n=107)5年生存者(n=87)χ2值P值肿瘤大小6.0380.014 ≤4cm918 >4cm9869手术方式2.9540.228 全喉+部分下咽切除2816 下咽部分切除6452 胃或空肠下咽修补1519术后放疗12.907<0.001 是6070 否4717颈部淋巴结转移12.188<0.001 是9054 否1733第二原发癌6.7840.009 有80 无9987

2.1 194例下咽癌患者临床特点分析 不同解剖亚区下咽癌患者男女比例、N分期差异有统计学意义(P<0.05)，而临床分期、分化程度、TNM分期、颈部淋巴结转移差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表5 影响下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析

影响因素OR值P值95%CI解剖亚型1.2530.4240.754～2.157临床分期0.8790.1520.325～1.354T分期2.254<0.0011.357～3.571N分期1.8780.0021.243～2.942肿瘤大小1.0250.2570.845～1.354术后放疗0.8420.0580.453～1.155淋巴结转移1.6840.0751.245～3.257第二原发癌2.1530.0121.357～3.258

3 讨论

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料用频数和率表示，率的比较采用χ2检验或校正的χ2检验；计量资料用或M(P25,P75)表示，组间比较采用t检验，采用Cox回归分析模型分析影响患者预后的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

肿瘤特征学方面，本研究78.4%的患者为梨庄窝型下咽癌，咽后壁和环后区型比例相对较少(17.0%和4.6%)，临床分期多为Ⅲ、Ⅳ期(27.8%、61.9%)，分化程度多为高分化(59.8%)，T分期多为T2～4期(分别为21.7%、45.4%、24.7%)，N分期多为N1～3期(74.2%)，颈部淋巴结转移率74.2%，提示下咽癌具有黏膜下浸润程度深、肿瘤累积范围广、分化程度高、存在区域淋巴结转移等特点，与文献[12]报道一致。本研究中，不同解剖亚区患者经手术治疗后，环后区型患者术后颈部淋巴结转移率明显高于梨状窝型和咽后壁型，可能与环状软骨后区下咽癌肿瘤起源与其他两种不同，肿瘤迁延范围广，病灶清除不彻底有关。本研究环后区型下咽癌患者仅9例，发病率较低，相关临床报道较为少见，有关其肿瘤学特征，还需扩大样本量验证。下咽癌患者需根据其肿瘤学特征，慎重选择原发癌灶切除和颈部淋巴结清扫方式，术后放疗对预防癌灶转移、复发，具有重要意义。本研究130例患者术后接受放疗治疗，5年总生存率41.8%，略高于临床报道[13]的20%～40%，说明术后放疗可降低下咽癌癌灶转移、复发风险。

治山治水治穷 建设生态家园——四川省坡耕地水土流失综合治理试点工程建设纪实…………………………………………………………………… （20）

本研究还发现，T分期、N分期和第二原发癌是影响下咽癌患者5年生存率的独立危险因素。T分期是评估原发肿瘤大小和浸润范围的指标，T分期越高，癌灶直径越大，浸润范围越高，到T4期时，癌灶已浸润到邻近器官[14]，故T分期越高，手术切除范围越广，创伤越大，术后转移风险越高。而临床针对T1～2期下咽癌患者，临床多采取保留喉功能的根治术，部分T3患者经严格评估后也可行此术式，但针对T4患者，因浸润范围广，则需接受全喉切除术治疗，故T3～4分期是影响下咽癌手术患者5年生存率的独立危险因素。Lee等[15]报道，颈部淋巴结转移的N分级，是决定下咽癌患者预后的独立危险因素，N分级越高，淋巴结转移范围越广，手术彻底清扫癌灶难度越大，术后越容易发生癌细胞转移，影响预后。徐伟等[16]报道，下咽癌患者5年生存率，与N分期的增加成反比，其中，淋巴结直径≥6 cm的患者，术后2～48个月内死亡。故咽喉淋巴结转移患者，需行颈部淋巴结清扫术治疗。下咽癌术后第二原发癌也是影响患者预后的独立危险因素。本研究中，有8例患者发生第二原发癌，其中5例为中段食管癌，3例为下段食管癌，主要与下咽癌远处转移有关，而第二原发癌的发生，可直接影响预后，增加患者死亡风险[17]，故针对下咽癌患者术后随访时，需注重对食管的早期诊断和治疗，以利于患者预后。

由表2的数据可知，“对他人进行言语辱骂、当面或背地里说坏话”的行为平均数最高，其次为“嘲笑他人、取绰号、恶意评论他人身体特征等”，“对他人进行殴打、推搡”和“故意孤立、排挤他人”的平均数相等，而“胁迫或勒索过他人财物”及“在网络平台恶意中伤他人、散播他人隐私、谣言等”的平均值则较低。对欺凌行为的平均值分类加总可知，初中生对他人实施“冷暴力”行为的频次远高于暴力行为。

综上所述，下咽癌多发于中老年男性，肿瘤浸润性增殖，恶性程度高，术后易复发和转移，预后较差，T分期、N分期和第二原发癌是影响患者预后的危险因素，临床需依据肿瘤分期选择治疗方案，术后辅助放疗可降低患者复发风险。

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