上颌窦后鼻孔息肉(antrochoanal polyp，ACP)为起源于上颌窦内，经上颌窦副孔或自然窦口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一种息肉样病变[1]。好发于单侧鼻腔，双侧鼻腔极少见。手术是首选治疗方法。我科于2012年1月至2016年2月使用鼻内镜采用中鼻道上颌窦自然开口路径、下鼻道开窗路径和犬齿窝处开窗路径结合鼻动力系统对51例ACP病人行手术治疗，比较3种手术路径疗效。现作报道。

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图中Rk和Xk分别表示等值内电阻及内电抗；PakQak和Pdk分别表示交流有功、交流无功和直流有功；Vak和θak分别表示交流侧的电压幅值和相位；Vck和θck分别表示等值内电势的幅值和相位；Vdk表示直流侧电压幅值。潮流方程如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年2月我院耳鼻咽喉头颈外科收治的ACP病人51例，其中男27例，女24例；年龄4～78岁；息肉发生于左侧29例，右侧21例，双侧1例；病程1～24个月。出现单侧鼻塞40例、双侧鼻塞11例、头痛8例；面部不适或疼痛3例；分泌性中耳炎3例，鼻腔流黄涕8例，偶涕中带血丝2例，有单侧鼻息肉手术史2例。随机分成3组，A组21例，B组15例，C组15例。术前常规行鼻内镜检查见息肉蒂部来源于上颌窦并拖至后鼻孔(见图1)及CT检查见一侧上颌窦及中鼻道低密度影(见图2)，术后标本见息肉组织与囊肿并存(见图3)，均提示ACP，必要时行增强磁共振检查排除鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等病变。

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B组15例经下鼻道开窗路径(见图5)：常规收敛鼻腔黏膜，先将下鼻甲骨折内移以扩大下鼻道空间，自鼻泪管开口偏后0.5 cm处，切开下鼻道黏膜，切透骨膜，分离暴露骨质。用电钻在裸露的骨壁上开窗，扩大开窗口，切开上颌窦黏膜组织进入上颌窦，形成约1～1.5 cm开窗口。经开窗口寻找并切除息肉根蒂部后，后鼻孔息肉自行从中鼻道脱落，无需再扩大上颌窦自然开口，如无活动性出血可不予鼻腔填塞。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析及q检验。

1.2 方法 所有病人均在全麻下行鼻内镜手术，采用德国Storz鼻内镜及鼻窦手术器械、美国美敦力切割吸引器等设备，在0°、70°镜下分别采用3种路径切除息肉。

2.1 3组手术指标比较 3组病人手术时间、术中出血量差异均有统计学意义(P<0.01)：A、B组手术时间及术中出血量均明显高于C组(P<0.01)(见表1)。

ACP在成人发病率不高，占所有鼻息肉病人4%～6%；然而，儿童的发病率较高，可以增加到35%[4-5]。ACP的发病机制和病因目前仍不明确，普遍认为此病的发生是由上颌窦黏膜病变所致，特别是上颌窦囊肿[6]，我们手术中发现51例病人息肉经过上颌窦自然口或者副口与窦内囊肿相连，息肉表面的黏膜与囊肿囊壁相延续，息肉本身为囊壁增生肥厚的一部分。这个结果证实了ACP起源于同侧上颌窦囊肿，其发病机制可能是上颌窦内囊肿逐渐增大，占满整个上颌窦腔，继续增大的囊肿只能向没有骨质的上颌窦自然开口或者副口生长，逐渐脱入中鼻道，由于受到囊肿内压力，膨出的囊壁逐渐增大，囊壁受到鼻腔气流的刺激导致囊肿增生变厚，逐渐增大拖向后鼻孔及鼻咽部，最终形成ACP。

本文依据稀疏互质阵构造虚拟阵列模型，并对接收信号的协方差矩阵进行列向量化处理，重构出缺失的虚拟阵元响应，同时引入空域平滑技术，增大了阵列自由度，实现了多重信号角度的超分辨估计.通过仿真实验给出了本文算法与连续空域平滑算法和迭代内插检测算法在检测能力，分辨率，RMSE等方面的性能比较，并对三种算法的阵列自由度和复杂度进行了分析，表明了本文算法的优越性.

A组21例经中鼻道上颌窦自然开口路径(见图4)：常规0.9%氯化钠注射液20 mL+1‰肾上腺素2 mL棉片收敛鼻腔黏膜，中鼻道宽敞后进行内镜检查，切除钩突，继续扩大上颌窦自然口或副口(多已有病理性扩大)，并采用不同角度内镜观察上颌窦内病变情况，寻找上颌窦内囊肿的起源部位，若囊肿过大影响观察，可以穿刺抽出部分囊肿内液体，待囊肿缩小后观察囊肿的起源部位。在不切断后鼻孔息肉根蒂部情况下，使用不同角度的切割器自上颌窦囊肿起源部位切除，囊肿及后鼻孔息肉则自行脱出，如果后鼻孔息肉过大影响中鼻道操作也可先行在自然开口处离断。如果上颌窦内积脓，则在吸出脓液后观察上颌窦内黏膜的情况并观察后鼻孔息肉的起源部位，自起源处切除息肉，给予中鼻道膨胀海绵填塞。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标(手术时间及术中出血量)；(2)并发症情况；(3)手术疗效及复发情况。参照2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组制定的标准，在综合评估病人症状改善及鼻窦黏膜恢复状态的基础上将治疗效果分为：病情完全控制，视觉模拟评分法(VAS)评分0分，Lund-Kennedy总评分≤1分；病情部分控制，VAS评分较术前减少≥3分，和/或Lund-Kennedy总评分>1分；病情未控制，VAS评分和Lund-Kennedy总评分与术前无明显差异[3]。

2 结果

C组15例经犬齿窝处开窗路径(见图6)：于病变侧上唇及齿龈黏膜交界处上5 mm处，3～4齿之间做横切口，深达骨膜下，暴露上颌窦前壁，前壁略凹陷处为犬齿窝，电钻磨一直径6～8 mm的骨窗，通过开窗口在不同角度鼻内镜直视下，可清楚地见到息肉的根蒂部。在鼻内镜直视下以切割器将上颌窦内病变根蒂部切除，后鼻孔息肉自行脱落，该路径特别适合囊肿起源于上颌窦前壁及内下角的息肉(即所谓的“看到抓不到”的病变)[2] 。

表1 3组手术指标比较

分组n手术时间/min术中出血量/mLA组2154．1±4．937．3±6．4 B组1557．3±8．340．8±6．2 C组1525．0±4．7∗∗##6．9±2．3∗∗## F—135．42181．98P—<0．01<0．01MS组内—36．54029．821

q检验：与A组比较**P<0.01；与B组比较##P<0.01

2.2 3组疗效比较 随访12～48个月，(1)病情控制情况：3组间病情完全控制率和病情部分控制率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组病情未控制率均高于B组和C组(P<0.01和P<0.05)。(2)并发症情况：A组2例术后出现鼻腔粘连，B、C组均无并发症出现，3组间并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。(3)复发情况：A组复发4例，B组复发1例，C组无复发，3组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组疗效比较[n；百分率(%)]

分组n病情完全控制病情部分控制病情未控制并发症复发A组218(38．09)3(14．29)10(47．62)2(9．52)4(19．05) B组159(60．00)4(26．67)2(13．33)∗∗01(6．67) C组1510(66．67)4(26．67)1(6．67)∗00 χ2—3．291．129．382．973．83P—>0．05>0．05<0．01>0．05>0．05

与A组比较*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

术中手术操作要精细，避免不必要的黏膜损伤以免术后鼻腔粘连，在去除病变的基础上尽可能保留正常的鼻腔、鼻窦结构，特别是筛漏斗、筛泡等结构。对于源自上颌窦副口的，将副口与自然开口之间的黏膜切除，以防止术后黏液从副口反流入上颌窦腔。下鼻道开窗要注意保护鼻泪管开口；犬齿窝开窗部位要根据口腔全景片避免损伤尖牙根部，也要注意保护眶下血管及神经。对于较大的从鼻腔取出困难的息肉可以在开口器下从口咽部取出。鼻腔填塞的术后2 d取出填塞物，出院后给予常规鼻窦镜手术换药随访。

研究[7]发现ACP与普通鼻息肉在病理方面存在差异。我们在对51例ACP手术标本病理检查中镜下发现：息肉组织中有大量的炎性细胞浸润，其中主要为中性粒细胞，杯状细胞较多，而嗜酸性粒细胞比较少见，黏膜下腺体较少，间质水肿明显，内有潴留囊肿形成。由此我们认为ACP与感染密切相关，而与变态反应关系不大。

ACP目前首选治疗手段是手术切除，手术成功及预防复发的关键就是能否将上颌窦内的病变完全切除。ACP以往单纯摘除息肉，复发率非常高；采用传统的柯-陆氏手术，组织损伤大，术后常后遗面部疼痛、麻木等症状，还会导致上颌窦畸形。目前对于ACP病人最常用的就是鼻内镜手术切除，常用的路径是经中鼻道上颌窦自然开口路径，下鼻道开窗路径[8-9]借助角度镜虽然可以暴露大部分上颌窦，但是对于蒂部位于上颌窦前壁，特别是内下角的不容易充分暴露，即使可以暴露但是由于手术器械角度的问题不能保证彻底切除上颌窦内病变，从而导致复发。联合鼻内镜下鼻腔侧壁切开入路及中鼻道开窗路径[9]，虽然可以充分暴露上颌窦，做到完全切除上颌窦内病变，但是由于对鼻泪管、上颌骨发育及牙齿萌出等影响，不适用于儿童及青少年病人。

本研究发现犬齿窝处开窗路径切除ACP较中鼻道自然开口路径和下鼻道开窗路径无论是手术时间还是出血量均明显减少；术后疗效亦提高。鼻内镜下中鼻道自然开口路径病人，术后复发4例(复发率为19.05%)，该术式对上颌窦后壁和外侧壁可以充分暴露，但对于前壁和内侧壁则不能完全暴露，复发4例病人蒂部均位于内侧壁和前壁，分析复发原因可能就是因为对息肉蒂部处理不干净导致。因此对于息肉根蒂部起源于上颌窦后壁的病人，选择该术式可以获得较好的术野，有利于病变的完全切除。下鼻道开窗路径，对于上颌窦底壁和外侧壁有很好的暴露，但对于前壁的囊肿亦不能彻底切除，特别是位于内下角的，本组病人术后复发1例(复发率为6.67%)，该例息肉蒂部就位于内下角。前2种手术路径均不能暴露前壁，特别是内下角是造成术后复发的主要原因。犬齿窝处开窗路径对于上颌窦内的囊肿皆可以完整暴露并切除，降低了术后复发率，本组病人术后无一例复发。

综上，ACP蒂源自上颌窦后壁和外侧壁时可行中鼻道自然口开放切除。源自上颌窦底壁和外侧壁时，需要下鼻道开窗切除。而对于息肉来源于上颌窦前壁，特别是内下角的病人常需犬齿窝处开窗路径，可获得良好的术野，有利于病变的完全切除。

对于“什么是信息？”这一问题，虽然人们常常采用哲学式提问方式，但阿姆斯特丹大学本特姆教授不采用这种提问方式，而是引用了马克思的观点“逻辑是思维的货币”。进而采用了德尔文的(研究乔姆斯基)的俏皮话：信息=通讯的网球。这个隐喻似乎暗示，信息不仅与计算有关，而且与网络有关联，信息极有可能发生于某种动态的系统网络。

[参考文献]

[1] BAKSHI SS,VAITHY KA.Antrochoanal Polyp[J].J Allergy Clin Immunol Pract,2017，5(3)：806.

[2] 王文忠，张明洁，詹晓东，等.鼻内镜下上颌窦良性病变的手术治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22(14)：645.

[3] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组．慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012,昆明)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2)：92．

[4] YAMAN H,YILMAZ S,KARALI E,et al.Evaluation and management of antrochoanal polyps[J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2010,3(2):110.

[5] CHOUDHURY N,HARIRI A,SALEH H.Endoscopic management of antrochoanal polyps:a single UK centre′s experience[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2015,272(9):2305.

[6] 李树华，石洪金，吴大海,等.上颌窦后鼻孔息肉起源临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(9)：764.

[7] 钱进，李厚恩，孙建军，等.上颌窦源性后鼻孔囊性息肉临床与病理学特征[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13(4)：257.

[8] 刘丹，万浪，王桃姣，等.儿童及青少年上颌窦后鼻孔息肉鼻内镜手术的临床分析[J].临床小儿外科杂志，2015,14(2)：152.

[9] 郑文雯，胡国勤，刘斌，等.上颌窦后鼻孔息肉的起源及多种入路处理上颌窦后鼻孔息肉疗效比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016,30(3)：209.